肩胛骨骨折诊断、分型和治疗的研究进展.docx

肩胛骨骨折诊断、分型和治疗的研究进展 【关键词】肩胛骨骨折；诊断；分型；治疗 中图分类号：R683.41文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1013-1383.2022.06.026 随着国民经济的飞速发展，交通事故、建筑意外等高能量创伤所致的肩胛骨骨折呈增加趨势，这些骨折常是多个部位的联合骨折，尤其是与肩关节活动相关的重要关节部位，骨折断端会有明显的分别、错位、成角等1。随着诊断技术的发展、手术技术的成熟、内固定材料的革新、患者对外观及功能复原等要求的提高，使得更多SF应用手术治疗，以便取得良好的复位和坚毅的固定，加速愈合，利于早期行康复训练，提高患者肩关节功能的复原程度，削减非手术治疗带来的功能差、严峻影响患者生活质量等不良后果2。笔者就近年来SF诊断、分型和治疗的探讨进展作一简要综述。 1SF的诊断 临床上，影像学检查在SF的诊断、分型和治疗中都具有重要的指导意义。常用于诊断SF的影像学检查主要有X线和CT，而X线检查是基本的检查方法3。当X线和CT检查都为阴性，而又怀疑有骨折的时候，MRI可以检查出一些隐匿性骨折，也可以用于鉴别陈旧性骨折和簇新骨折4。但受制于较高的费用及对阅片医师的高要求，加上目前没有探讨证明在SF的诊断中MRI优于X线和CT，因此MRI没有作为临床上常用的诊断SF的影像学检查。下面我们只介绍两种常用的检查。 1.1X线检查前后位像：射线与矢状面呈30°角向外、垂直肩胛骨面、由前向后摄片，能便利视察到肩胛骨的大体轮廓和相关结构关系5。AP在临床上是SF的常规检查，因为摄片时不须要活动肩关节而引起难受，所以每个考虑有SF的患者均应行此项检查。侧位像：X线与冠状面呈30°角向后、平行肩胛骨面、由后向前外摄片，即与AP呈 90°摄片，此位像肩胛骨呈“Y”形，喙突前部和肩峰后部组成了“Y”的两个上臂，内外侧缘组成了下臂，三臂交界为关节盂，便利视察肱盂关节是否是正常对应关系5。与AP类似，不须要活动肩关节引起难受，是每个考虑有SF患者均应做的常规检查。腋窝位像：上肢伸直、外展，X线由下射向腋窝顶部摄片，这一位像主要用于视察有无肩峰、关节盂边缘、喙突基底、锁骨远端骨折6。AL须要患者肩关节外展，初诊时往往因难受使得检查无法很好地进行，也简单在活动时使骨折移位加重，多被CT所取代。但因X线的经济性，AL常用于康复后的复查。Stryker切迹位像：患者手抱头，使肩关节前屈90°中立位，X线头侧倾斜30°，向腋窝方向摄片，可较清晰地视察有无喙突骨折7。与AL类似，初诊多被CT取代，主要用于康复后的复查。 1.2CT检查由于X线检查自身投照的局限性，常无法清晰显示骨折块的大小、位移及关节部位骨折的状况，也经常因为影像的重叠，致使骨折漏诊、误诊8。而CT扫描则能避开这些不利因素，相比于常规X线检查，CT扫描能得到清楚的骨折影像图，用于了解骨折分型及关节部位骨折的移位状况等9。有探讨表明10，在了解SF移位状况时，相较于常规X线，CT扫描的可信程度更高，能对位移的相关数据进行精确测量，另外，对于那些困难的和累及关节面的SF，CT扫描能很好地了解骨折块大小、数目和关节面的移位、重叠状况。近年来，基于对图像强大的后处理技术的飞跃，CT三维重建不仅能全方位展示SF状况，而且还能用来指导临床治疗，比如是否手术、手术入路、内固定物的选择等，因而，在临床上对于确诊的SF，行此项检查是明确手术指征和制定手术方案的重要手段11。 2SF的分型 从最早由DeCloux等在1956年提出SF分类至今，已经发展出了十余种分型方法，但没有一种是在临床上被认为是金标准。在实际临床工作中，运用较多的是Miller分型、 Hardegger分型和AO/OTA分型12。 2.1Miller分型13型，其亚型有A型：肩峰骨折；B型：肩峰基底或肩胛冈骨折；C型：喙突骨折。型，其亚型有A型：骨折线位于肩峰-肩胛冈基底外侧缘，且垂直局限于颈内；B型：骨折线斜行穿过肩峰基底或肩胛冈；C型：骨折线水平的横断骨折。型。型。 2.2Hardegger分型14型：体部骨折；型：盂边缘部骨折；型：盂窝部骨折；型：解剖颈部骨折；型：外科颈部骨折；型：肩峰部骨折；型：肩胛冈部骨折；型：喙突部骨折。 2.3AO/OTA分型2022年最新修订的AO/OTA分型将SF分成：A型关节盂骨折、B型突起部骨折、C型体部骨折3大类。其中A型可进一步分为：A1单纯盂缘骨折，A2劈裂骨折，A3涉及关节的困难骨折。但是在临床上，肩胛骨的关节盂骨折常用 Goss-Ideberg分型15，Ideberg等16将关节盂骨折分成型：边缘骨折，简单移位的小的撕脱骨折不算作此型；型：骨折线穿过盂窝、累及盂颈并伴有下方骨折块移位的横行或斜行骨折；型：骨折线穿过盂窝和盂颈、肩胛骨上缘受累并伴有上骨折块移位的斜行骨折，常伴有肩关节上方悬吊复合体受损；型：骨折线穿过盂窝、盂颈及体部的横行骨折，将肩胛骨分成上、下两个部分；型：型和/或型+型；加上Goss17之前增补的型：严峻的盂窝粉碎性骨折。B型可进一步分为：B1喙突骨折，B2肩峰骨折，B3喙突和肩峰联合骨折。C型可进一步分为：C1型，即仅有一条骨折线，在体部内，或者与边缘只一个交点；C2型，仍仅有一条骨折线，但与肩胛骨边缘有两个交点，使肩胛骨被分成两部分；C3型，两条或两条以上骨折线。 虽然近些年来Audige等18、Neuha等19、ter Meulen DP等20先后报道对SF不同亚型的探讨，证明白AO/OTA分型在临床上应用的统一性和牢靠性，但是都指出这些探讨须要临床阅历相当丰富的医生参加才能获得满足的效果，所以，AO/OTA分型在明确手术指征、选择手术入路等方面的价值仍需进一步证明。 3SF的治疗 近年来，SF的治疗越来越趋于个体化，包括非手术治疗和手术治疗，虽然目前仍缺乏手术的肯定指征，但是许多探讨都指出：手术治疗是获得良好功能复原的重要方法。目前临床上尚没有特地为肩胛骨设计的解剖钢板等内固定器，可供选择的内固定器有可汲取螺钉、拉力螺钉、重建钢板、微型钢板、张力带钢丝等等，应依据不同骨折敏捷选用手术入路和内固定器21。因此，在SF的治疗中，何种骨折须要手术治疗、选择何种手术入路就成了重点。 3.1非手术治疗非手术治疗的内容包括制动、悬吊或牵引、心理劝慰、理疗等。对于那些位移不是很大、愈合后对关节活动影响较小的骨折，尤其是肩胛骨体部的骨折，多采纳非手术治疗，早期制动、三角巾悬吊，46周X线见骨痂形成后，可去除三角巾行肩关节功能熬炼，直至完全康复，一般能获得良好的功能复原。 3.2手术治疗 3.2.1累及关节面的单一骨折即单纯的关节盂骨折，由于涉及关节稳定性，只要使得关节稳定性受到破坏都应当主动手术治疗，以获得良好的功能复原。参照Goss-Ideberg分型，一般认为，骨折位移大于4 mm；前缘骨折块面积大于关节面的25%；后缘骨折块面积大于关节面的33%；塌陷面积大于关节面总面积的20%；关节半脱位和/或盂肱关节不稳定；多关节受累的骨折；均应手术治疗来获得良好的疗效22。 3.2.2不累及关节面的单一骨折单纯肩峰骨折：在临床上不多见，对于那些无移位或移位小于5 mm、估计保守复原好的可保守治疗，当骨折移位大于 5 mm，常需切开复位固定23。单纯喙突骨折：临床上罕见，常认为骨折位移大于10 mm是手术指征，但因其上有韧带及肌腱附着，特殊是肱三头肌短头，即使摄片时骨折位移没有达到手术指征，复原中上肢的活动、体位的变更也常使位移超过10 mm，所以临床上多主见手术治疗24。单纯盂颈骨折：常运用的盂颈角角度作為治疗的依据，这个角度的大小等于关节盂上、下极连线与通过体部外侧缘直线所交锐角大小，当 GPA小于22°时，须要手术治疗25。单纯体部骨折：由于体部被肌肉包绕，骨折后移位常不严峻，且参加关节运动功能较少，多保守治疗即可，移位明显时，为了能尽早行功能熬炼，可手术固定。 3.2.3多部位联合骨折这一类骨折往往提示致伤力为暴力，多合并其他诸如胸部、颈部、上肢、头颅等严峻损伤，建议其他合并损伤稳定后或同时行手术治疗，以尽可能复原功能。 3.2.4SSSC与FS损伤Goss于11013年提出SSSC的概念，它是由关节盂、喙突、肩峰、锁骨远端、肩锁关节和喙锁韧带组成的骨-韧带环；FS被广泛接受的最新定义为同侧锁骨干和肩胛颈同时骨折而造成SSSC双重破坏25。此类损伤同样是高能损伤，且保守治疗效果很差，应主动手术治疗。 3.3手术入路查阅文献会发觉，随着解剖探讨的丰富、新技术的飞跃，依据SF的不同，为了更好地促进术后复原，SF手术入路也起先不再拘泥一些标准术式，创新、改革越来越多，但都是在临床常规手术入路基础上的改进，所以，常规入路仍旧是治疗SF的重要入路。下面就临床上几种常规手术入路术式和优势作简洁介绍。 3.3.1传统Judet入路为肩峰后缘-肩胛骨内上角-肩胛下角的类似倒“L”弧形皮肤切口，沿肩胛冈下缘-内侧缘走行，按走行切开冈上的筋膜和骨膜直达肩胛冈，切断附于冈上的一部分三角肌，向外拉开，从菱形肌与冈下肌间隙进入，切开肩胛骨内侧缘骨膜，向外侧剥离冈下肌，即可露体部、盂颈部及外缘26。CJA可以显露肩胛骨后方的大部分结构，是治疗SF的标准手术入路，适用于关节盂、颈、肩胛冈、上缘、外缘的骨折及一些肩峰骨折，更适用于合并困难肩盂骨折的骨折27。 3.3.2改良的Judet入路皮肤切口走行同CJA，依据骨折类型的不同，选择将三角肌向外上牵拉，或者切断一部分三角肌，从冈下肌和小圆肌间隙进入，切开间隙筋膜，将冈下肌、小圆肌分别向上、向下拉开，即可显露关节盂、颈和大部分体部26。此法的改良主要在于不须要将肩胛下肌从下窝剥离，拥有CJA法的全部优点，且不需广泛剥离肌肉就可以处理关节内和盂的骨折，肩胛上神经和腋神经受损风险小，比CJA更平安28。 3.3.3外侧缘入路为肩峰后缘-肩胛下角的纵向切口，沿肩胛外侧缘走行。切开一部分三角肌，向外拉开，从冈下肌与小圆肌间隙进入，钝性分别肌间筋膜至外缘，分别向上、向下拉开冈下肌、小圆肌，即可显露体部、颈的外部、内外缘和下角，还可进一步纵行切开关节囊以显露颈部和盂部29。LMA从神经界面进入，对冈下肌血运影响小，基本保持肩袖的完整性，能缩小对SF部位四周组织的损伤程度，且术口小，损伤相对小，利于术后复原30。 3.3.4前方入路为起自喙突上方沿三角肌和胸大肌肌间沟走行的纵向切口。切开后，分别向外、向内牵开三角肌、胸大肌，显露出联合腱，切开喙肱肌的外侧筋膜，向内拉开联合腱，即可见肩关节前方。该入路是从神经界面进入，腋神经支配三角肌，胸内、外侧神经支配胸大肌，肌皮神经从喙肱肌内侧进入，这使得喙肱肌的外侧是平安的，一般用于喙突和盂前缘骨折，特殊是盂内偏前的骨折31。 3.3.5前后联合入路前面即用AA，后面可依据骨折的不同选择不同入路，多运用MJA。此入路常用于浮肩损伤或同时伴有SSSC损伤的治疗32。 3.4SF术后康复复原功能是治疗的最终目的，手术有了坚毅的固定，在医护人员的指导下，术后10天内进行手臂及手指关节活动，术后1014天进行肩关节前伸、后伸熬炼，术后5周进行抱颈、爬墙熬炼，术后12周复原正常活动33。在特地的康复医师指导下和器械帮助下，能获得更好的术后疗效。 4展望 综上所述，现代社会SF多为高能损伤，呈增加的趋势，骨折类型越来越困难，对治疗和功能复原提出了更严格的要求，CT+三维为诊断供应了更好的方法，同时也能指导手术方式，应很好地驾驭手术适应证，主动手术治疗，依据骨折不同类型敏捷选择适合的手术入路，运用坚毅的内固定器；术后康复也是特别重要的，良好的功能复原才是医生和患者的共同追求。今后，肩胛骨解剖学数据库的完善、3D打印技术在SF治疗中的应用探讨、特地用于SF的解剖钢板等内固定器的独创和应用都将是SF治疗的热门探讨方向。 参考文献 1 Farooque K，Khatri K，Dev C，et al.Mechanism of injury and management in traumatic anterior shoulder dislocation with concomitant humeral shaft and ipsilateral scapula fracture：a case report and review of the literatureJ. 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