病例分析练习(共10页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上病例分析练习 制作：魏红 1. 徐××,女,39岁。 两天前因气候突变,患者出现恶风寒,发热,无汗身痛,咳痰清稀等症。昨日起体温升至39.5,咳嗽加重而来诊。现症见高热,咳喘,胸闷,痰多色黄而粘,口渴思饮,烦躁不安,小便短黄,大便干燥,舌红苔黄腻,脉滑数。 要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析2. 赵××,女,35岁。 患两个月前与邻居口角后,胸闷胁胀,善太息,未经治疗,病情逐渐加重。来诊时症见胸胁、乳房、少腹胀闷窜痛,情志抑郁,咽部有异物感,吐之不出,咽之不下,经行腹痛,苔薄白,脉弦。要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析 3. 刘×,女,60岁。 近十年来常有心悸、胸闷气短、畏寒肢冷等感觉,未经系统治疗。半小时前因劳累过度突然心痛剧烈，持续不解,冷汗淋漓,进而神志昏迷,呼吸微弱,面色苍白,四肢厥冷,唇色青紫,脉微欲绝。 要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析 4. 某男, 36岁。 患者半年来多次发生右上腹绞痛,伴恶心呕吐。 曾在某医院超声检查,诊断为胆结石，经常自服用 利胆排石药治疗。前天参加婚宴,次日突发右上腹 剧痛,恶心,呕吐黄绿色苦水,腹胀，自服止痛药对 症治疗无效而来医院就诊。查体：白睛黄染,舌红 苔黄腻,脉弦数，右上腹明显压痛而拒按。 要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析 5. 王×,男,47岁,农民。 患者自述五年前因过食生冷而腹痛,温熨热敷可自行缓解,病情时重时轻,未系统治疗。一周前不慎着凉,腹痛加重而来诊。现腹痛喜按,纳少,腹胀,食后尤甚,四肢不温,肢体困重,大便溏薄,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析 6. 赵×,女,57岁。 患者素体肥胖,一年来常感左胸部憋闷疼痛，未系统检查与治疗。一周前症状加重，今日来我院就诊。现症见左胸部憋闷疼痛,时有针刺感,痛时引及左肩背内臂,胸闷心悸,咯痰较多,气短自汗,动则尤甚,面色恍白,形寒肢冷,舌淡紫,苔白腻,脉沉滑。要求写出： 主诉; 证名诊断; 辨证分析。7刘×,男,55岁。 患者头痛、眩晕五年余,曾服中西药治疗,但无显效。近月来症状加重而来就诊,现症见眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,急躁易怒,腰膝痠软,头重脚轻,步履不稳,失眠多梦,舌质红,脉弦细数。要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析 8. 赵×,男,63岁。 头晕目眩已十年,曾在医大确诊为高血压病,服降压药对症治疗。近半个月来,间有手指发麻,眩晕益甚。今日上午因情绪激动,突然跌仆倒地,不省人事,口噤不开，喉中痰鸣,左侧半身不遂，口眼歪斜,呼吸气粗,舌红苔黄腻,脉弦滑而数。要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析 9. 刘×,男,57岁。 高血压病史十年,患者经常眩晕,头痛。昨天晚饭后，自觉眩晕头痛加重,左手麻木,左侧肢体活动不利,舌体运动不灵，语言謇涩不清,但神志清醒。今日上午去医院就诊。查舌质红,苔白腻,脉弦细。 要求写出： 主诉；证名诊断；辨证分析。 10. 韩××,男,42岁。 一年来经常咳嗽,痰少而粘,偶尔痰中带血, 曾诊断为“肺结核”，对症治疗。半个月前因过 度劳累症状加重,今日来诊。现症见形体消瘦, 颧红,潮热盗汗,咳嗽少痰,痰中带血,口燥咽干, 舌红少苔,脉细数。 要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析 11. 李某,女,25岁, 04年8月18日初诊 三天前患者在路边大量进食烧烤,三小时后 自觉腹痛欲泻,大便清稀,约4、5次,未经过治疗, 次日腹泻加重,伴里急后重感,大便中有粘液脓血, 遂就诊于某市医院。现症见腹痛,里急后重,下利 粘液脓血,大便日10余次,伴发热,食欲减退,口干 微渴,小便短黄。舌质红, 苔黄腻, 脉滑数。 要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析 12. 刘×,男,51岁。 咳喘反复发作已十年余,经治未见明显好转。近月来自觉心中动悸不安,来诊时面色淡白,咳喘气短,动则尤甚,咳痰清稀,心悸胸闷,神疲乏力,自汗,舌质淡紫,脉沉弱。要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析13. 王×,女,37岁。 三年来经常月经量多,每至十余日方止,伴有疲乏无力,纳少,腹胀便溏。近半年来,自觉心悸失眠,眩晕健忘,形体消瘦,今日来诊。查体：面色萎黄,舌淡苔白,脉细弱。要求写出： 主诉 八纲结论 证名诊断 辨证分析14. 孙某，女，39岁。 小便频数二日，一昼夜达10余次，排尿时涩痛不爽，尿道灼热，小便黄赤短少，小腹胀闷，口干，舌红，苔根部黄腻，脉滑数。 要求写出： 证名诊断 辨证分析 15. 韩×,男,28岁。 腹痛泄泻反复发作已两年余,常因情志不遂或精神紧张而发,曾在某西医院诊断为“肠易激综合征”,因服西药无显效而求治中医。现腹痛即泻,泻后痛减, 每日45次, 伴胸胁胀闷,情志抑郁,善太息,腹胀纳呆,肠鸣矢气,舌苔白,脉弦。要求写出： 证名诊断 辨证分析病例分析练习 答 案主诉：发热、咳嗽三日,加重一日。八纲结论：里证,实证,热证,阳证。证名诊断：痰热壅肺证。辨证分析： 本证为风寒之邪化热入里而成里实热证。 热邪炼液为痰,痰热壅阻于肺,肺失清肃,肺气上逆,故咳喘胸闷,痰多黄稠;里热炽盛,蒸达于外,故壮热;热扰心神则烦躁不安，热盛伤津则口渴，肠道失润则便秘，化源不足则小便短黄。舌红苔黄腻,脉滑数,为痰热内盛之征。证名诊断：肝郁气滞证（肝气郁结证）。八纲结论：里证、实证。辨证分析： 本证因情志不遂,导致肝郁气滞所致。肝失疏泄,气机郁滞不畅,故胸胁乳房少腹胀闷窜痛;肝失疏泄条达,则情志抑郁;气郁生痰,痰随气逆,搏结于咽喉,故咽部有异物感;气滞日久,血行不畅,冲任不调,故经行腹痛。苔薄白,脉弦为肝郁之征。病名诊断：真心痛。 证名诊断：心阳虚脱证。辨证分析：病初(十年前)的临床表现为心阳虚证。 心阳虚衰,鼓动无力,心动失常,温煦失职，故心悸, 胸闷气短,畏寒肢冷； 阳气不宣,血行不畅,瘀阻心脉，故心痛剧作,憋闷 不止,唇色青紫； 阳衰心失温养,神散不收,致神志昏迷,心阳衰； 宗气泄,不能助肺以行呼吸，故呼吸微弱; 阳气衰亡,不能温固肌表，故四肢厥冷,冷汗淋漓, 血行无力,脉道失充,故面色苍白,脉微欲绝。八纲结论：里证,实证,热证,阳证。证名诊断：肝胆湿热证。辨证分析：湿热蕴结肝胆,疏泄失职,气机阻滞,故右胁下绞痛；胆汁不循常道而外溢,故白睛黄染；湿热郁阻,脾胃升降、纳运失司,故恶心呕吐,腹胀。 舌红苔黄腻,脉滑数,为湿热内蕴之征。主诉：腹痛五年,加重一周。八纲结论：里证,虚证,寒证，阴证。证名诊断：脾阳虚证（脾虚寒证）。辨证分析： 本证因过食生冷伤脾而致脾阳虚所致。 脾阳虚衰,运化失健,故纳少腹胀；食后脾气益困,故食入尤甚；阳虚阴盛,寒凝气滞,故腹痛喜按；脾失健运,湿渗大肠则便溏；湿溢肌肤则肢体困重；阳虚温煦失职,故四肢不温；舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力,为阳虚、水寒内盛之征主诉：左胸部阵发性闷痛一年余，加重一周。证名诊断：心脉痹阻证。辨证分析：患者形盛气虚、痰浊偏盛(气短,自汗,体胖,痰多)。胸阳不振,痰浊凝聚,血瘀滞,痰浊、阴寒、瘀血阻痹心脉，故见心胸闷痛，时有针刺感,痛引肩背内臂；心阳不振，失于温养，心动失常，故心悸；阳虚温煦失职,气血不能上荣,故见形寒肢冷,面白，阳气虚卫外不固则自汗，动则耗气，故动则益甚。舌淡紫，苔白腻，脉沉弱时见结脉，是阳气不足，血行不畅，痰浊内盛，脉气不相接续之征。主诉：头痛、眩晕五年,加重一个月。八纲结论：里证,虚实错杂证,热证,阳证。证名诊断：肝阳上亢证。辨证分析：肝肾阴虚,阴不制阳,肝阳偏亢,血随气逆,亢扰于上, 故眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤;肝性失柔,急躁易怒；阴亏阳亢,心神被扰,失眠多梦肝肾阴亏,筋骨失养,故腰膝痠软;阴亏于下,阳亢于上, 故头重脚轻,步履不稳。舌质红,脉弦细数,为肝肾阴亏,肝阳亢盛之征。主诉：神昏伴口眼喎斜半日。八纲结论：里证，虚实错杂证，热证。证名诊断：肝阳化风证。辨证分析：本患素体肝阳偏亢，因情绪激动引发肝风而致病。肝阳亢逆化风，风阳上犹，故头目眩晕；肝肾阴虚，筋脉失养，故手指发麻；情绪激动使风阳暴升,气血逆乱,肝风挟痰蒙蔽清窍,则突然昏倒,不省人事,口噤不开,喉中痰鸣；风痰窜扰经络,经气不利,则半身不遂，口眼歪斜；痰热内扰，则见息粗，舌红苔黄腻，脉弦滑数。主诉：反复咳嗽，痰少而粘一年，加重两周。八纲结论：里证,虚证,热证。证名诊断：肺阴虚证。辨证分析：本证因痨虫蚀肺,耗伤肺阴所致。 肺阴不足,虚热内生,肺失清肃,肺气上逆,故咳嗽少痰;虚火灼伤肺络,络伤血溢,则痰中带血；阴虚内热,虚火上炎,则颧红；热扰营阴,则盗汗；阴液不足,失于滋养,则口燥咽干,形体消瘦。舌红少苔,脉细数,为阴虚内热之征。主诉：咳喘反复发作十年余,加重伴心悸一个月。八纲结论：里证,虚证,阴证。证名诊断：心肺气虚证。辨证分析：因久病咳喘,耗伤肺气,累及于心所致。 肺气虚弱,肃降无权,肺气上逆,故咳喘; 津失输布,聚而为痰,故痰清稀; 心气虚,鼓动无力则心悸;心肺气虚,气机不畅则胸闷; 气虚全身机能活动减弱,则神疲,气短乏力; 动则耗气,故动则尤甚;固摄无权则自汗。 舌淡紫,脉沉弱,为心肺气虚,血行不畅之征。 八纲结论：里证、虚证、阴证。 证名诊断：心脾两虚证。 辨证分析： 三年来的临床表现是脾气虚,不能统摄血液所致。 脾气亏虚,运化失健,故纳食不香,腹胀便溏; 脾虚统血无权,冲任不固,则月经提前量多; 中气不足,则疲乏无力; 反复出血,生化乏源 血虚,心神失养,则心悸,失眠； 头目失养,则眩晕健忘,面色萎黄； 形体经络失养则消瘦,肢体麻木。 舌淡苔白,脉细弱为气血亏虚之征。王×,男,40岁。三年来胁痛反复发作,前晚过量饮酒之后即感胁痛难忍,自服“藿香正气水”未效。来诊时胁肋剧痛,持续不解,厌食腹胀,口苦,泛呕,便溏不爽,小便短黄,舌红苔黄腻,脉滑数。要求写出：主诉，八纲结论，证名诊断，辨证分析。主诉：胁痛反复发作三年,加重二天。八纲结论：里证,热证,实证,阳证。证名诊断：肝胆湿热证。辨证分析：胁肋乃肝胆所居,因肝胆疏泄失常,气机不利,故胁痛反复发作。又因饮酒伤肝,湿热内生,湿热蕴阻肝胆,疏泄失职,气机不畅,故胁肋灼痛不解;湿热郁阻,脾胃升降、纳运功能失司,故厌食腹胀;湿热循经下注,则小便短黄。舌红苔黄腻,脉滑数,均为湿热内蕴之征。主诉：左侧肢体活动不利，语言謇涩一天。证名诊断：肝阳化风证。辨证分析：因肝阳化风挟痰阻滞经气运行所致。 肝阳亢逆,风阳上扰,气血壅滞络脉,则眩晕,头痛； 肝肾阴亏,筋脉失养,故肢体麻木、无力； 风痰窜扰络脉,气血运行不利,脉络弛缓不用,故见 半身不遂,语言謇涩； 舌红苔白腻,脉弦细有力,肝肾阴亏,阳亢挟痰之征证名诊断：肝郁脾虚证（肝脾不调证）。辨证分析： 本证因情志不遂,肝失疏泄,横乘脾土所致。 肝气横逆犯脾,脾失健运,则腹胀纳呆; 气滞湿阻,则便溏,腹痛,肠鸣矢气; 便后气机得畅,故泻后痛减。 肝失疏泄,经气郁滞,故胸胁胀闷; 太息则气郁得达,胀闷得舒,故善太息; 肝失疏泄条达,则情志抑郁。苔白、脉弦为肝郁之征。 袁某某，女性，23岁。 1973年8月20日就诊,发现并确诊“血小板减少性紫癜，”一年余。患者一年前首先发现鼻、牙龈每天多次出血，继之下肢出现小紫点，月经量多，每次7天，经常头晕，心跳气短，善太息，经用激素及中药治疗一年，因无效而停止。查患者面色虚白，舌苔薄白，脉虚弱无力。血小板(6070)*109L，证属心脾气虚，治以健脾益气为主。 李某某，女，35岁，干部。1979年6月26日初诊。 患者自述食欲不振，大便秘结干燥已9年，6至7日大便一次，每次大便呈羊粪样，有时腹痛，腹胀，自觉手足心热，小便微黄，曾用“大黄、芒硝、番泻叶”等攻下药物及西药“果导”等泻下药物均无效，故求余诊治。 检查：面色萎黄，消瘦，舌质淡苔微黄，脉象虚数。 蒋某某，女，38岁。胃脘反复疼痛十二年。上腹部疼痛，每因饮食不节，情志不遂加剧，呕吐酸水，胃中灼热，痛如刀割， 曾两次呕血， 自觉口苦口酸，口干口臭，溲赤便秘。经钡餐造影，确诊为胃小弯溃疡。检查：面色苍黄，呕吐食物残渣夹血。舌质红，苔黄腻，脉象滑数而虚。辨证：肝气郁结，胃失和降，日久化火，湿热挟痰交阻，损及脉络。治则：舒肝和胃，泄热化湿，活血化瘀。自拟香连茵陈汤。 上方略事加减，服五剂，胃痛已好八成，不泛酸。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。方以香砂六君子汤加味以健脾养胃。做成丸药坚持服药二月，复查痊愈。 (节自南郑医案?李光发医案)   常某，男，74岁。1992年10月20日初诊。 患者久患消渴、冠心病,自1986年以来,出现劳累后心悸、胸闷,双下肢浮肿,曾5次住院,长期服降糖药及扩冠药,间断服利尿药,病情尚平稳。近1个月来,双下肢浮肿进行性加重,且逐渐延伸,心悸不宁,喘促气短,小便短少,持续胸闷,服上药无效，请高老诊治。患者面白虚浮,舌质暗淡,脉沉细而迟（脉率53次/分）。 辨证论治： 证属阳虚水泛，拟温阳益气行水法，予“强心汤”加味治疗。 方药：红参9克，黄芪30克，山萸肉15克，葶苈子9克 丹参30克，肉桂9克，制附子6克，泽兰30克， 茯苓15克，泽泻30克 7剂药后,浮肿全消,尿量增多,心悸胸闷明显减轻,呼吸平稳,心衰控制。予“强心汤”继服,两周后复诊,心衰无再发,脉率6274次/分，病情稳定。 陶某，男，73岁。1994年12月27日初诊。 8年前患脑溢血，经抢救治疗，后遗右侧手足不遂。近3年来记忆明显下降，时间、人物、地点定向错误,脑CT扫描多发性脑梗塞,脑萎缩。患者表情痴呆,思维迟钝,语言不清,对答杂乱,性情急躁,甚至恶言骂人，舌紫苔薄黄，脉弦数。 证属血瘀阻络,气血不养脑府,治当活血化瘀,通窍醒脑。用活血通窍汤加减治疗半年。(生地15克，赤芍15克，川芎9克，红花9克，水蛭粉(吞)3克，石菖蒲5克,远志9克，茯苓9克，黄连3克，通天草9克)。患者心情逐渐开朗，情绪安定，发音清晰，能认识熟人，正确回答提问，记忆力也有所恢复。周某某，女，24岁。 11岁时患病毒性心肌炎，经治疗缓解后，遗有心悸、胸闷，动则更甚，频发室性早搏。服用慢心率、心律平等药，早搏明显减少，但停药后复发。就诊时已患病10余年，平时易感冒，心悸气短，胸闷喜叹息，神疲乏力，面色少华，舌红苔薄，脉结而无力。Holter检查：发作时室性早搏811次/分钟，24小时共4385次。用振心复脉汤加味治疗。桂枝10克，炙甘草30克，红参10克，大枣5枚，茯苓10克，茯神10克，远志6克，生龙骨30克，生牡蛎30克（先煎），珍珠母30克（先煎），旋覆花10克（布包），广郁金10克，知母10克。服药15剂后，心悸、胸闷明显好转，精神转佳，早搏发作次数减少，发作时仅23次/分钟。上方炙甘草减为15克，红参改为太子参15克，继服30剂，早搏消失，精神佳，无特殊不适。随访五年未复发，且极少感冒。薛xx，女，75岁，心绞痛突然发作1小时，头晕，随即昏倒，面色苍白，冷汗湿衣，四肢厥冷，神志不清，小便自遗。血压70/60mmHg，心电图示：急性下壁心肌梗塞。脉微欲绝，舌淡苔薄白。乃心阳不振，厥脱重证。 1. 高某，男，15岁，学生，2004年12月6日初诊。 患者一周前因感受风寒,出现恶寒发热,鼻流清涕,轻微咳嗽等症,曾自服感冒药治疗,但无明显好转。昨日因咳嗽加重伴高热而就诊于某院。症见咳嗽气喘,痰黄稠量多,胸痛,壮热汗出,口渴喜饮,小便短黄,大便干结,食欲欠佳。 体格检查：神清,面赤,咽红,双侧喉核肿大,可闻及重浊咳声；体温39oC,心率98次/分,律齐；腹平软,无压痛,未及包块。舌质红,苔黄腻,脉滑数。 要求写出： 主诉; 八纲结论; 证名诊断; 辨证分析。 2011、4、33、医疗质量管理小组活动 主持人：霍博雅参加人：马壮、郭汉卿、崔鸿峥、霍博雅、寇伟莉内容：通报本月患者复诊率发言记录： 霍博雅：本月患者复诊率比较高，原因可以归纳以下几点： 1、复诊率高反映了我们医护人员医疗技术水平和服务 水平受到患者认可。 2、用我们良好的服务会把他吸引回来。说明靠的是我们的良好信誉。 3、靠我们的高技术、高水平的服务、良好的医德吸引了患者。 4、作为医生，要抓住患者的心理，针对不同病人，采取灵活机动的服务理念。比如：神经不好的病人，我们要通过语言沟通、交流，博得患者的信赖，看来我们做到了。 5、中医科慢性病人多，我们要有一个良好的就医环境安静、整洁、舒适。 6、人人做到了文明着装、举止。专心-专注-专业