爱眼调查问卷(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上爱眼知识调查问卷1. 儿童的年龄：2. 儿童的性别：A 男 B女3.出生时体重：A 低于1500克 B 1500-2500克 C 2500-4000克 D 大于4000克4.出生时胎龄：A 小于24周 B 24-28周 C 28-37周 D 37-42周 E 大于42周5.家族中有否近视、远视、散光、斜视、弱视等病史（至少一种）：A 有 B 无6. 请问怀孕期间吃什么食物帮助胎儿的眼睛发育？（多选）A 糖果 B 猪肉 C 动物肝脏 D 蔬菜水果 E鱼类 F豆制品 G.牛奶7.儿童在学校每天学习几个小时：A 4小时以下 B 4-6小时 C 6-8小时 D 8小时以上8.儿童在家每天学习几个小时：A.1小时以下 B 1-2小时 C 3-4小手 D 4小时以上9.每天看电视看电脑几个小时：A 半个小时 B 1个小时 C 2个小时 D 3个小时 D 4小时以上10.您的孩子经常喜欢哪种姿势看书：A 躺在床上 B 趴在桌上 C 走路时、公交车上 D端坐三尺一拳11儿童现在是否有一下情况：A近视 B远视 C散光 D斜视 E弱视 F不清楚12.儿童每天体育锻炼时间：A小于半个小时 B一个小时 C两个小时 D三个小时13.儿童偏爱什么食物？A 甜食 B肯德基 C 水果蔬菜 D 豆制品 E肝脏 14.您怎样帮孩子保护眼睛（多选）：A点眼药 B 经常洗手 C做眼保健操 D佩戴眼镜 E合理膳食F用治疗仪治疗15.儿童经常迷起眼睛看东西吗？A 没发现 B有时候 C经常16.儿童经常弯着脑袋看东西吗？A 没发现 B有时候 C经常17.儿童经常叙述眼干、眼涩、眼疲劳吗？A 没发现 B有时候 C经常 D年龄小不会表达但会表现出来18您认为戴眼镜会越戴越深吗？A会 B不会 C不知道19.高度近视有遗传性吗？A有 B没有 C不知道20. 全国爱眼日是那一天：A3月6日 B6月6日 C8月6日 D9月6日专心-专注-专业