5.11神经阻滞治疗课件.ppt

神经阻滞治疗神经阻滞治疗NoImageNoImage一、概念：一、概念： 在神经干、丛、节的周围注射局麻药而阻断神经传导功能，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域。但有引起严重并发症的可能，故操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。常用神经阻滞有助间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。NoImageNoImage二、神经阻滞的目的：二、神经阻滞的目的：阻滞交感神经 使血管扩张、水肿减轻，缓解内脏和血管性疼痛阻滞感觉神经 阻断疼痛的传导，治疗疼痛阻断运动神经 使肌肉弛缓，或运动麻痹NoImageNoImage三、神经阻滞的分类：三、神经阻滞的分类：治疗性神经阻滞 破坏性神经阻滞（如乙醇、酚甘油、射频等）：使高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，可长时间甚至永久性地（不可逆性的）阻断神经传导功能，被称为神经破换性阻滞 局麻药神经阻滞：主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗诊断性神经阻滞 阻滞固有神经，或节段性神经节后，根据疼痛消失情况进行诊断，称为诊断性神经阻滞 NoImageNoImage四、适应症四、适应症（一） 治疗性神经阻滞（1）对自限性疾病提供最佳的止痛效果，包括手术后疼痛、外伤后疼痛、急性内脏性疾病等（2）对于因恶性循环或中枢神经系统异常反射所致的慢性疼痛提供特殊治疗（3）缓解疼痛以利于其他治疗的实施，如牵引、推拿等（4）解除疼痛以改善癌症患者术前的不良状态NoImageNoImage四、适应症四、适应症（5）改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的治疗（6）赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，促成整个康复计划的实施NoImageNoImage四、适应症四、适应症（二）诊断性神经阻滞 （1）确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传导通路 （2）区分局部病变与所牵涉的体表疼痛 （3）鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛 （4）确定与疼痛相关的交感神经系统的作用 （5）区别局部病变与发射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变如斜颈、梨状肌综合征 NoImageNoImage四、适应症四、适应症 （6）鉴别末梢性与中枢性疼痛 （7）确认患者对消除疼痛的反应以及有心理因素的慢性疼痛综合征的患者伤害性感受方面的作用NoImageNoImage五、作用机制五、作用机制1.阻断疼痛的传导通路：通过阻断感觉神经的交感神经，可以阻断躯体痛和内脏血管性疼痛的神经传导通路，达到直接缓解疼痛的目的。2.阻断疼痛的恶性循环：当躯体某一部位出现引起疼痛的原因时，此神经通过末梢感觉神经、后根、脊髓后角、脊髓丘脑路、丘脑、向中央回传递刺激感到疼痛。另一方面产生的局部疼痛通过脊髓反射路径，引起支配障碍部的传出神经（运动神经及交感神经）的兴奋，因此引起肌肉反射性痉挛和血管收缩、导致局部缺血缺氧、代谢异常、即NoImageNoImage五、作用机制五、作用机制 引起疼痛的恶性循环。因而有效的神经阻滞可以阻挡恶 性循环，改善疼痛症状。3.改善血液循环：通过阻断交感神经，可以使支配区的血管扩张，血流增加，水肿减轻，缓解内脏和血管疼痛，同时还可以缓解交感紧张状态。4.营养神经：通过局部注射一些营养神经的药物，可以减轻神经水肿，使神经血供丰富，营养神经，恢复神经正常功能。NoImageNoImage五、作用机制五、作用机制5.抗炎作用：近年来发现内因性抗生素是白细胞的微小蛋白，此物质不佳时不能发挥作用，交感神经节阻滞后区域血流量增加，因而使内因性抗生素增加，而发挥抗炎作用NoImageNoImage六、神经阻滞的特点六、神经阻滞的特点止痛效果明显可靠对诊断疾病非常有用治疗范围及时效可选择性强较少需要特殊的器材和装置不良反应小操作技巧和疗效密切相关NoImageNoImage七、常用药七、常用药局麻药 利多卡因：35分钟起效，持续4560分钟，用于神经阻滞疗法，可治疗各种急慢性疼痛 布比卡因：510分钟起效，作用时间可达56小时，常用于慢性疼痛的治疗，常用浓度为 0.125%0.15%，一般不超过0.25% 罗哌卡因：起效时间约为10分钟，作用维持时间为45小时。感觉神经纤维的阻滞优于运动神经纤维，常用浓度为0.2%糖皮质激素：主要是消炎、消肿、松驰组织粘连，从而起到镇痛作用。 NoImageNoImage糖皮质激素特点泼尼松龙（强的松龙）： 吸收代谢均减慢，作用时间延长，局部应用副作用少，局部刺激作用较强甲泼尼龙（甲强龙）： 作用较强而持久。注射剂配制后应避光保存，其遇紫外线及荧光可分解NoImageNoImage糖皮质激素特点曲安奈德： 作用强而持久，适于关节腔注射，长期应用可能引起关节损害。局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛地塞米松： 作用强，几乎没有盐皮质激素样作用。其棕榈酸酯几乎无组织刺激性，可应用于各种途径，缺点是局部作用时间短NoImageNoImage糖皮质激素特点 复方倍他米松 得宝松：倍他米松磷酸钠2mg与氯倍他米松二丙酸酯5mg组成的复方制剂。具有以下优点：临床效果好：抗炎作用强、起效迅速、疗效持久病人依从性高：每3-4周只需使用1次1.副作用小：每日药量小、水盐代谢影响小、对HPA轴影响小NoImageNoImage常用皮质激素对比（图）糖皮质激素糖皮质激素抗炎特性抗炎特性盐皮质激素特性盐皮质激素特性短效氢化可的松11可的松0.80.8中效强的松40.25强的松龙40.25甲基强的松龙5+/-曲安西龙5+/-长效对氟米松10+/-地塞米松30+/-倍他米松35+/-NoImageNoImage神经破坏药 毁损神经结构，使神经细胞脱水、变性、坏死，导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间的感觉和运动功能丧失的一类化学性药物。临床常用的神经破坏药主要有两种，即乙醇和苯酚。 510酚甘油：7酚甘油比重为125，比脑脊液比重(1006)重，常用于蛛网膜下腔阻滞、椎旁体神经阻滞、交感神经阻滞、末梢神经阻滞、脑下垂体阻滞，偶尔用于硬膜外阻滞 NoImageNoImage 9599乙醇。9599乙醇在38时的比重为078079，比脑脊液比重轻，常用于腹腔神经丛阻滞，脑下垂体阻滞、肋间神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞。 其他：美兰、石炭酸、阿霉素等营养神经的药物：VB12： 促进核酸合成和糖代谢，是有效的神经营养药甲钴胺： 促进培养大鼠组织中卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成，适用于周围神经病变。NoImageNoImage八、并发症八、并发症毒性反应全脊髓麻醉气胸或血气胸神经损伤局部及全身感染出血或血肿NoImageNoImage九、禁忌证九、禁忌证全身感染性疾病局部皮肤感染、畸形局麻药过敏糖尿病、严重高血压、心脏病等有出血倾向者低血容量者NoImageNoImage十、神经阻滞与传统封闭的区别十、神经阻滞与传统封闭的区别传统意义上的封闭不注意对肌腱部位的保护，加之大量应用激素，在医生与患者的心中留下了很坏的名声。而神经阻滞是医生根据科学的解剖定位、经过严格培训才可以开展的一项新技术，而且临床效果好，副作用小，特别是B超引导下神经阻滞的开展，使这项技术越来越受到重视。因此神经阻滞和传统意义上的封闭存在本质的区别。NoImageNoImage十一、局部阻滞疗法的局限性十一、局部阻滞疗法的局限性1.医生、患者或其他人员应首先了解局部阻滞疗法并不是万能的，不一定适用于所有疼痛性疾病。2.应用诊断和预后性阻滞时需结合所获得的所有临床资料，仅根据1次或2次阻滞就做出最后的结论会助长错误，并且造成无意义的破坏性过程。3.对患有急性疼痛的患者采用治疗性阻滞疗法虽极为有效，但不可作为唯一的治疗方法，而需通过其他治疗（如镇静、抗焦虑、其他麻醉性药物等）得以完善。NoImageNoImage十一、局部阻滞疗法的局限性十一、局部阻滞疗法的局限性4.对于复杂的慢性疼痛患者局部阻滞疗法作用有限，仅作为综合性康复治疗计划中的一部分。此类患者常合并有焦虑、沮丧等心理障碍，以及肌肉萎缩等，往往需配合心理治疗及功能锻炼。NoImageNoImage十二、各阻滞治疗后的症状及注意事项：十二、各阻滞治疗后的症状及注意事项：星状神经节阻滞： 阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷， 鼻塞，眼结膜充血，面微红、声音嘶哑等。应观察1015分钟，首次观察30分钟，无不良反应者方可离院。注意不要同时阻滞双侧星状神经节，以防发生心肺意外。腰交感神经阻滞： 治疗后如患肢发热、皮肤潮红、自感温度升高、足背动脉搏动增强属正常现象。应平卧位观察1h后看患者症状，注意观察患者下肢活动度及感觉。NoImageNoImage十二、各阻滞治疗后的症状及注意事项：十二、各阻滞治疗后的症状及注意事项：腰部连续硬膜外阻滞LEB：观察时间1h后看病员病情症状。注意观察患者下肢活动度及感觉。椎旁： 注射药液后侧卧观察40min后方可平卧观察，尽量将注射的药液沿脊神经根途径向椎间孔内扩散。硬膜外穿刺:注意事项： 1.穿破硬脊膜 意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。NoImageNoImage十二、各阻滞治疗后的症状及注意事项：十二、各阻滞治疗后的症状及注意事项：2.全脊髓麻痹 将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心跳停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。3.药物误入血管 局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。4.脊髓直接损伤 在腰2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。5.颈部硬膜外穿刺时的危险性大于胸部和腰段。NoImageNoImage十二、各阻滞治疗后的症状及注意事项：十二、各阻滞治疗后的症状及注意事项：6.如欲进行神经破坏性阻滞，应在X线透视或CT引导下穿刺，使得神经破坏性阻滞的安全性进一步提高。治疗之前，应充分向患者或家属说明诊断、预期疗效、原有其他器质性疾病在治疗期间可能加重、可能发生的不良反应及并发症等，并解答患者或家属提出的问题。应备有相关的知情同意书，列明上述事项，在患者或家属充分理解的基础上，履行签字手续确认后方可治疗。未经患者或家属书面同意，不应进行神经破坏性阻滞。7.其他 用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75%。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。 治疗后观察严格平卧位观察1小时。主要观察病员双上肢活动度、呼吸情况以及有无药物后反应等。NoImageNoImage常见阻滞治疗并发症常见阻滞治疗并发症星状神经节阻滞： 并发症及防治：向下穿刺过深误将局麻药注入椎动脉引起患者意识丧失；局麻药误入蛛网膜下腔，引起呼吸心跳停止；进针浅切局麻药量大，阻断喉返神经引起声音嘶哑；穿刺部位过高或药量过大，阻断膈神经出现腹式呼吸减弱；针尖过于向尾侧，可能穿刺胸膜顶或肺尖，引起气胸。严禁同时行双侧星状神经节阻滞。 匡上神经阻滞： 避免消毒液造成结膜或者角膜损伤；穿刺时术者左手食指始终保护患者眼球；匡内神经阻滞不可注射神经损毁药物，如出现局部肿胀可用冰袋冷敷。NoImageNoImage常见阻滞治疗并发症常见阻滞治疗并发症上颌神经阻滞：不建议反复注射神经损毁药，避免局部阻滞萎缩；下颌神经阻滞：穿刺出血；多见于经卵圆孔出炉后外侧出棘孔的脑膜中动脉损伤。舌咽神经阻滞：注射药物可能阻滞福迷走神经或迷走神经，偶有患者出现心动过速，注射局麻药剂量不宜过多；穿刺过深可能误伤颈内静脉。NoImageNoImage常见阻滞治疗并发症常见阻滞治疗并发症腰交感神经阻滞：穿刺过深可能误伤腹腔脏器或者大血管，穿刺前以及穿刺过程中应在CT引导下进行，尽量避免穿刺损伤。肩胛上神经阻滞：进针不能过深，以免将针刺入胸膜。使用B超引导可以减少此并发症。