带状疱疹病历模板(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上姓 名：·* 性 别：女年 龄：70岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1947.04证件号码： *工作单位：暂无职 业：务农详细地址：*联系电话：-联 系 人：·*关 系：本人入院日期：2017.4.6病历完成日期：2017.4.6病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。体 格 检 查 T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况右侧腰部至季肋区皮肤、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。 辅 助 检 查血常规：RBC:4.41×1012/L, WBC:7.3×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：带状疱疹 医师：2017-4-6 09：20 首次病程记录 患者·*，女，70岁。以“右肋部起水疱伴疼痛三天。”为主诉入院。 患者于两天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。入院查：T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检 查：血常规：RBC:4.41×1012/L, WBC:7.3×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：1.肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：带状疱疹。诊断依据 1. 右肋部起水疱伴疼痛三天。2.疱成簇而不融合，疱液澄清，疱壁，皮损沿外周神经分布，排列成带状；鉴别诊断：肋间神经痛、水痘。治疗计划：1、完善相关检查；2、抗病毒治疗；3、活血药物运用，改善患处血循环；4、微波治疗；5、对症治疗。 医师：2017-04-7 8:23今日查房，患者诉,患处皮肤、刺痛、灼热感，全身不适，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，疱液清亮透明，疱疹周围皮肤发红，疱间不相融合，水疱部分糜烂，溃疡可见脓液，群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布，各群相邻近融合成大。皮疹未超过正中线，腋下淋巴结稍有肿大。考虑患者皮肤存在感染现象.局部给予封闭药物解除末梢神经痛。观察病情发展，继续按原方案治疗。 医师：2017-04-9 8:30 今日查房，患者诉：局部皮肤、刺痛、灼热感，皮肤感觉闪电样神经痛有明显减轻，前胸自觉闷胀不舒。查体：神清精神欠佳，T 36.5，BP 120/65mmHg患区皮肤没有新生的疱疹出现，原疱疹可见疱壁紧张，内容清亮透明，疱周红晕，疱间不相融合，个别水疱破溃结痂，眠差，饮食及二便正常，吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓，溃破疱疹用碘伏溶液消毒清洗，余不变按原方案继续观察治疗。 医师：2017-04-11 08:40今日查房,患者诉：皮损处疼痛明显减轻，、刺痛、灼热均有好转，查体：神清，精神佳，疱疹面积未再增生，部分包浆溃破，脓液已经吸收，无感染坏死现象，心肺听诊正常，肝脾肋下未触及，饮食、睡眠及二便正常。患者病情得到控制，继续按原方案治疗。 医师：2017-04-12 8:25今日查房，患者神清精神佳，诉,未再发现新生疱疹出现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，皮损颜色变淡 ，疱疹干瘪结痂，部分结痂脱了，遗留末梢神经疼尚有，继续治疗。 医师：2017-04-13 08:40 今日查房，患者神清精神佳，诉,未再发现新生疱疹出现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，皮损颜色变淡 ，疱疹干瘪结痂，部分结痂脱了。临床症状明显好转，疱疹基本消失，患者今日出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予办理。 医师：出院小结姓名:·* 入院日期：2017-04-06性别：女 出院日期：2017-04-13年龄：70岁 住院天数： 7天入院时情况：患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天。”为主诉入院查体：神志清，精神差，生命体征平稳，心肺功能无异常。右侧腰部至季肋区皮肤、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。辅 助 检 查：血常规：RBC:4.41×1012/L, WBC:7.3×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：1.肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 入院诊断：带状疱疹治疗经过：患者入院后完善相关检查，给予抗病毒治疗；活血药物运用，改善患处血循环；配合物理疗法，以及对症支持治疗，现临床症状明显好转，疱疹消失，皮肤无感染坏死现象，患者要求带药出院，于今日出院。出院诊断:带状疱疹。出院医嘱：1.院外.继续巩固治疗 2.清淡饮食 3.预防感冒 4.不适随诊。 医师：专心-专注-专业