丙型肝炎处理的临床指导原则.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流丙型肝炎处理的临床指导原则.精品文档.丙型肝炎处理的临床指导原则 1 背景1.1流行病学1.1.1流行率据世界卫生组织(WHO)估计,全世界有1亿7千百万人感染丙型肝炎病毒(HCV),其中90%将发展为慢性肝病。英国和北欧健康献血者的HCV感染率为0.01%-0.02%,南欧为1%-1.5%,部分赤道附近的非洲国家为6.5%。1.1.2胃肠外传播HCV的主要传播途径是胃肠外传播,多数患者抗HCV检测前有静脉内滥用药物或输血、血制品史。1989年Zuckerman报道85%输血后肝炎(PTH)患者、60%-80%输血制品的血友病患者、60%-70%有输血史的慢性肝病患者和50%-70%静脉内滥用药物的患者有抗HCV抗体。应用第二代诊断性试验和多聚酶链反应(PCR)表明这些值有些被低估。长期随访显示大部分通过输血或血制品而感染HCV的患者将发展为慢性病毒携带者。1.1.3非胃肠外传播1.1.3.1性传播流行病学研究显示性混乱人群(如卖淫、同性恋)和有性传播疾病的患者的HCV感染率不高,提示性传播的作用有限。一研究通过E1基因的序列分析证实存在配偶内感染,虽然长期单配关系者中的传播危险性<5%。然而,多个性伙伴、有性传播疾病和卖淫者伴有HCV感染的危险性增加。1.1.3.2垂直传播垂直传播的危险性较低(<6%的儿童成为HCV阳性),除非母亲HCV阳性或有特别高水平的病毒血症。1.1.3.3其他传播途径家庭中可能存在不显著的胃肠外暴露,可能通过共用剃须刀和牙刷引起。已发现HCV存在于唾液中。关于家庭非性接触血清HCV阳性患者的研究报道,HCV血清流行率为0.5%-13%。1.2 HCV感染的自然病史亚临床HCV感染患者只有10%报告有伴发黄疸的急性疾病。HCV罕引起暴发性肝炎。虽然急性疾病常为轻度,相当多的一部分患者将发展为慢性肝病。一项关于135例PTH患者的研究指出,77%患者发生慢性肝病,65例进行序列肝活检的患者中,32%于平均随访7.5年后发生肝硬化。1995年Tong 等发表131例PTH患者的研究,共101例患者于输血后平均22年进行肝活检,输血后平均14、18、20和28年分别有27例(20.6%)慢性肝炎,30例(22.9%)慢性活动性肝炎(CAH),67例(51.1%)肝硬化,7例(5.3%)肝细胞癌(HCC)。与疾病进展较快相关的病毒因素包括高水平病毒血症、基因型1(尤其是1b)和病毒遗传多态性的程度。传播途径可能很重要,因为经输血而感染HCV的患者常有较高组织学活动性的肝病。其他宿主因素(如免疫缺陷、酗酒和同时感染HBV、HCV)可能也影响疾病的进展速度。肝纤维化进展速率变化不一,从感染到发生肝硬化的中位时间约为30年(范围13-42年)。伴有肝纤维化发展速率增加的独立因素包括感染时年龄>40岁,每天饮酒50g和男性。肝纤维化进展和基因型之间无相关性。HCV伴有的代偿期肝硬化,5年生存率>90%,10年生存率为80%。5年随访显示发生HCC的危险性为7%(每年1.4%),18%失代偿。失代偿性患者的预后较差,5年生存率为50%。1.3疾病临床谱HCV感染可导致许多肝脏和肝外疾病,在少数患者,感染可导致症状与其他肝炎相似的急性肝炎。HCV感染的中位潜伏期为7周,如有症状则持续2-12周。慢性HCV感染患者常无症状,但可有非特异症状(如疲乏、肌痛、厌食、右上腹痛和恶心)。慢性肝病的症状和体征出现于疾病晚期。然而,一些有HCV慢性感染的肝硬化患者保持无症状。因此,存在症状不是肝病严重程度的良好标志。1.4 肝外表现HCV感染伴有许多免疫性疾病,包括自身免疫性肝炎、Sjogren综合征、扁平苔藓、甲状腺炎、膜性肾小球肾炎和结节性多动脉炎,亦可伴有混合性冷球蛋白血症。1.5 丙型肝炎和肝细胞癌(HCC)HCV感染伴有较高的HCC发生率。在南欧和日本,HCC 中50%-75%与HCV感染有关。HCV引起HCC可能是肝硬化或慢性坏死炎症的结果,而不是其直接致癌作用。与乙型肝炎病毒(HBV)不同,HCV不整合入宿主DNA。已证实伴有HCV感染的HCC患者若非全部,则多数有肝硬化。HBV和HCV共同感染、过量饮酒对HCC的发生似乎起有外加的作用。HCV相关肝病的自然病史进展较慢,据估计HCV感染发展至HCC需20-30年。肝硬化患者的HCC年发生率为1%-7%。抗病毒治疗在伴有HCV感染的肝硬化患者中预防HCC发生的作用仍有争议。2诊断2.1诊断性血清学试验第一代试验为酶联免疫吸附试验(ELASA),检测人超氧化物歧化酶(SOD)和HCV多肽(C100-3)的融合抗原。因这一试验缺乏敏感性和特异性,促使第二代试验的发展。第二代试验检测核衣壳(C22)和NS3(C33)基因组区域的抗原。第三代试验(ELASA-3)检测来于推定的核衣壳、NS3、NS4和 NS5区的抗原,敏感性为97%,将平均血清转换时间缩短了2-3周,是目前使用最广泛的HCV筛查试验。但其阳性结果需进一步证实,因为有显著一部分阳性试验为假阳性。假阳性率在假阳性数可能大于真阳性数的低流行率情况下尤其显著。慢性肝病患者的阳性ELASA试验可能足以诊断HCV感染,不需要进行确证性抗体试验。2.2确证性试验通过将HCV抗原固定于硝酸纤维素条,构成重组免疫印迹试验(如Chiron RIBA,Chiron Diagnostics ,Emeryville ,California ,USA),用于确证阳性ELASA试验。第二代RIBA试验(RIBA-2)除C10-3、5-1-1外,还包括C22和NS3(C33)抗原,阳性试验结果在88%-98%病例伴有PCR为阳性的HCV病毒血症。第三代RIBA试验(RIBA-3)包括合成C22和C100-3、重组C33和表达于酵母并替代5-1-1的重组NS5。多数RIBA-2未确定的病例RIBA-3为阳性,RIBA-3与HCV病毒血症的相关性较好。虽然RIBA-3的敏感性提高,但其仍不能确定一部分病例,这部分病例的HCV-RNA阳性率为58%。2.3多聚酶链反应(PCR)针对高度保守5'非编码区的引物大大提高了HCV-RNA的PCR探测率。产生较短PCR产物的引物能进一步提高其敏感性。多数PCR的敏感性为500-1000E/ml。近期感染病毒和抗HCV抗体可能阴性的免疫抑制患者需要进行PCR直接检测病毒。另外,PCR能有效确定抗体情况未定患者的状态,并监测抗病毒治疗。商品化PCR的敏感性和特异性均很高。2.4肝脏试验常规肝脏试验筛查慢性HCV感染的价值有限,因为约50%有HCV感染(抗HCV和PCR阳性)的患者转氨酶正常。肝脏试验正常的病毒血症患者不应认为是健康携带者,因为多数患者存在有或无肝硬化的坏死炎症性肝病的组织学表现。另外,转氨酶监测的价值亦有限,因其随时间变化而波动于正常和异常之间。2.5肝脏组织学检查肝活检仍是最准确的检测肝脏疾病范围的方法,常用于转氨酶异常、有慢性HCV感染而考虑进行抗病毒治疗的患者。肝活检在转氨酶正常患者中的作用不清楚。几项研究显示转氨酶正常患者在肝活检时常有显著的肝脏疾病。肝功能试验正常的HCV阳性、HCV RNA阳性而考虑进行治疗的患者应进行肝活检。如果纤维组织进行性积聚,则每2-3年进行一次肝活检能有效预测结果。一些抗HCV抗体阳性、肝功能试验异常和PCR阴性的患者应筛查其他肝脏疾病的存在,包括自身免疫性肝炎和血色病。抗HCV阳性、PCR阴性和ALT水平正常的患者应每年随访,直到更好了解自然病史(病毒学和生化复发率)。如果病毒血症复发或肝酶复升,则建议进行肝活检。2.6病毒血症评估病毒血症水平在调整干扰素(IFN)/利巴韦林联合治疗中起有十重要的作用。定量PCR或信号放大技术(如分支DNA检测)可以检测HCV病毒血症的水平。2.7基因分型通过分析保守5'非编码区,分出HCV的三个主要类型,1、2、3三型。分析世界各地的样本可发现其他基因型。4型HCV主要见于中东和埃及,5型仅见于南非。晚近,香港报道发现6型HCV。通过NS5区的种系发生分析,可将HCV分成6个主要的基因型和许多亚型。分型方法有几种,可以通过ELISA检测特异性肽(血清学分型)或分析PCR产物。PCR产物可以通过类型特异引物,根据限制性片段长度多态性分析或序列特异性DNA探针进行直接测序(基因分型)。基因分型有助于预测疾病进展速率和抗病毒治疗的效应。3治疗3.1建议HCV感染的诊断能引起患者的焦虑,所以对患者进行建议是很重要的。应和患者讨论自然病史、治疗选择和成功的可能性。虽然仍未确证性传播的作用,因为HCV感染者的配偶仅5%感染HCV,但应建议新的性伙伴使用屏障避孕器。对确定性关系者应解释性传播的危险性较小,让他们自己决定是否要改变其性活动方式。垂直传播的危险性较低(<6%儿童成为HCV阳性),除非母亲为HIV阳性或有特别高水平的病毒血症。哺乳可能是安全的,至今未证实乳汁中有HCV RNA。应筛选适于IFN和利巴韦林治疗的患者。治疗决定应由内科医师和患者考虑许多不同因素后共同作出。如果患者有抑郁病史、精神病史、未治疗的自身免疫性甲状腺病史、中性粒细胞减少或血小板减少史、非肝脏器官移植史、有症状的心脏疾病史、失代偿期肝硬化史、未控制的癫痫发作或酗酒史、静脉内滥用药物史的患者不应服用IFN。应告知患者IFN最初治疗常有发烧和不适等副作用,治疗早期可能需要停止工作。治疗最初几周睡前服用0.5g-1g 醋氨酚paracetamol可能减少IFN初次治疗伴有的流感样症状的发生。IFN或利巴韦林治疗少有严重副作用的发生,可能逆转,调整剂量在维持治疗的同时也可能有效减少副作用的发生。应建议女性患者于IFN服药期间不要怀孕。肾功能衰竭晚期、贫血、血红蛋白病、严重心脏疾病、失控性高血压、怀孕妇女(建议治疗前进行妊娠试验)或无可靠避孕措施的患者应禁服病毒唑。在IFN和病毒唑联合治疗期间,应建议男性或女性避孕。3.2 IFN单一治疗治疗目的是达到伴有组织学改善的持久(治疗后24-48周)转氨酶和病毒血症效应(PCR阴性)。多数治疗性研究使用相似剂量(IFN 1-3MU,每周3次,达3-6个月)。3 MU的效果优于1MU。另外,只有接受3MU的患者的肝组织学有显著改善。Alberti等证实6MU、每周3次在治疗结束时达到ALT正常化的患者多于3MU、每周3次。经12-18个月的长期治疗方案达到持久效应者更多。一项治疗48周、随访3年的研究显示持久生化效应率为57.1% ,而以相同剂量治疗24周的患者为15.4%。达到持久效应的多数患者(>90%)长期随访期间(6年)能维持正常的ALT水平和HCV RNA阴性,组织学亦改善,一些患者肝脏转为正常。3.2.1 IFN对安慰剂使用标准的治疗方案,3MU 每周3次,达6个月的持久效应率为22%,而安慰剂组为1%。治疗持续12个月能改善效应率,持久效应率为38%,对照组为2%。使用6个月治疗方案的小样本研究显示组织学改善率为67%,而对照组为14%(P<0.001)。3.2.2 剂量效应关于不同剂量IFN的研究证实3 MU与6 MU 达6个月的治疗效果无显著差异,虽然存在剂量越高效应率越大的趋势。然而,根据完全效应(P=0.005)和持久效应(P<0.001),12个月大剂量治疗的效应率较高。6 MU组的平均效应率为46%,3 MU组为28%。但与3MU组(9%)相比,因副作而减量的现象较多见于剂量5MU的患者(22%)(P=0.01)。3.2.3持久效应荟萃分析揭示长期治疗能改变持久效应率。标准剂量3 MU治疗12-18个月组的平均持久效应率为35%,6个月组为14%(P<0.001)。12-18个月大剂量组(6MU)的持久效应率为49%,6个月组为29%(P<0.001)。3.2.4 IFN类型在足够数量HCV感染患者中,评估了4种类型-IFN,包括-2b、-2a、-n1和共有序列IFN(CIFN)。迄今,仅有少数研究直接比较不同类型-IFN的作用。3.3 IFN/利巴韦林联合治疗利巴韦林是核苷类似物,口服吸收良好,对多种DNA、RNA病毒均有抗病毒作用。其剂量为1000-1200mg/d,取决于患者体重)(大于或低于75kg)。3.3.1利巴韦林单一治疗利巴韦林的前驱性研究显示在治疗期间能达到显著生化效应,但治疗停止后总会复发。对病毒血症无作用。3.3.2联合治疗近来发表关于IFN-2b伴同/不伴同利巴韦林治疗慢性丙型肝炎的随机、双盲、安慰剂对照研究显示,经联合治疗的50例患者(36%)中18例有持久病毒学效应,IFN单一治疗组为9例(18% ,9/50)(P=0.047)。在1年随访中,联合治疗组达到持久病毒学效应的患者数较多(42%对20%,P=0.03),在有高水平病毒血症的患者中,这一有益作用尤其明显。1998年晚期发表两个关于在IFN初次治疗的HCV感染患者中,IFN/利巴韦林联合治疗的随机研究。其中,法国研究显示48周联合治疗的持久病毒清除率为43% ,24周联合治疗组为35%,48周IFN单一治疗组为19%,联合治疗和单一治疗组有显著差异(P<0.001)。美国国际肝炎治疗研究组证实24周和48周联合治疗组的病毒学效应率分别为31%和38%,IFN单一治疗组分别为6%和13%(P<0.001)。联合治疗组的组织学改善率为57%和61%,单一治疗组为44%和41%。3个随机研究表明IFN初次治疗患者的联合治疗持久病毒学效应率约30%-40%,比IFN单一治疗组高2-3倍。3.4 治疗对象的选择:根据活检决定是否治疗的因素复杂。由于治疗相对昂贵,且可能不会治愈多数患者,故应选择最可能有治疗效应以及治疗对延缓疾病发展、预防并发症发生影响大的患者。决定应于肝活检后作出。根据组织学表现将疾病分为轻度、中度和重度。若纤维化评分(分期)2/6和坏死炎症评分3/18则为轻度;纤维化评分为3-5/6和或坏死炎症评分>3/18则为中度;纤维化评分为6/6,则不论有无坏死炎症,活检结果为肝硬化。3.4.1轻度疾病许多轻度疾病患者虽然肝活检检查显示有一定程度的组织学异常,但血清转氨酶正常。这些患者的病变将可能进行性发展,但较缓慢,所以HCV感染可能不会影响患者的预期寿命。目前,活检显示为轻度疾病的患者不接受治疗可能是合适的,但这些患者应每6个月检查1次,每2-3年或肝功能试验有显著改变,即达到正常水平的2-3倍时重复活检。如果活检显示炎症坏死疾病恶化或纤维化,应考虑进行治疗。3.4.2中度疾病中度疾病患者是最重要的一组,因为成功的治疗有可能预防肝硬化和并发症的发生而有最大的效果。所以,所有有或无纤维化的中或重度活动性炎症患者肝活检显示有肝纤维化而未发展至肝硬化的患者应进行治疗。3.4.3肝硬化晚近,一项包括26个区分肝硬化和非肝硬化患者的研究的综述,显示肝硬化患者治疗期间ALT正常化率较低(27%对53%)。小样本组患者的病毒清除率亦较低(5%-10%对20%-35%)。IFN和利巴韦林联合治疗的持久效应率达29%(24周)和36%(48周),表明IFN单一治疗效应不佳的患者应进联合治疗。关于抗病毒治疗在失代偿期肝硬化中作用的研究罕有报道。3.5效应预测因素3.5.1治疗前因素荟萃分析显示,低HCV RNA水平对持久效应率的预测值为51%,准确率为68%。因此,病毒血症水平可能是一重要的治疗前预测变量,但在其用于作决定前,需进一步的研究和更好、更可靠的方法。Poynard等进行的关于IFN/利巴韦林联合治疗的研究中,logistic回归分析显示伴有有利效应相关的5个因素是基因型2或3、病毒负荷<2×106拷贝/ml,年龄<40岁、活检显示轻微纤维化和女性。伴有不良治疗效应的因素(如基因型1、高水平病毒血症)的患者将从48周治疗中受益。基因型1的感染者的持久治疗效应率从24周治疗的16%增至48周治疗的28%。高水平病毒血症(>2×106拷贝/ml)患者48周治疗的持久效应率(36%)较24周治疗(27%)提高。3.5.2 治疗期间效应的预测因素与以上研究的预测因素相比,早期ALT正常化是IFN单一治疗效应的较准确预测因素。Lindsay等证实3 MU治疗12周无生化效应的患者中,无1例随后经进一步IFN治疗而产生效应。在治疗最初数周期内HCV RNA阴性亦有助于预测效应。晚近,一项研究表明HCV RNA阴性和ALT正常化有着相似的效应预测能力。一些临床医师对于在治疗的某一确定期间内(如治疗3个月)ALT未正常化或PCR仍阳性的患者,考虑停止治疗或进行其他治疗是合理的,可避免在不能达到生化或病毒学效应的患者中继续9个月IFN治疗的过度花费。3.6治疗副作用3.6.1轻度副作用最常见的是流感样症状,包括疲乏、头痛、肌痛、发烧、寒战和关节痛,出现于初次注射后6-8小时,可通过服用醋氨酚和于睡前注射而改善。这些症状常于治疗后2-4周改善。利巴韦林可能引起非特异性症状,如疲乏、抑郁、失眠和恶心。接受IFN的患者约50%报告有中枢神经系统症状,如易激惹、抑郁、注意力集中障碍和失眠。其他症状有胃肠不适、脱发和鼻漏。IFN有骨髓抑制作用,可导致粒细胞、血小板和红细胞减少。减少常为轻度,且患者能耐受,除非存在血液系统问题或脾功能亢进。治疗后血细胞计数将恢复正常。常见甘油三酯升高和轻度蛋白尿,两者均可于治疗后恢复正常。3.6.2严重副作用IFN治疗能发生严重神经精神副作用,包括抑郁、偏执狂、严重焦虑和精神病。一些患者肝功能恶化,有时是严重的。发生自身免疫性肝炎的患者应停用IFN。IFN治疗能导致几种类型的自身抗体产生,包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。常无显著性,但临床自身免疫性疾病(如甲状腺疾病)的发生将导致停用IFN。IFN导致的其他疾病包括糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、牛皮癣、白斑和类风湿关节炎、SLE样综合征、原发性胆汁性肝硬化和结节病。引起的肾脏病变有间质性肾炎、肾病综合征、急性肾衰竭。心血管并发症有心律失常、缺血性心脏病、心肌病。视网膜病、听力损失和严重肺炎亦有报道。总而言之,IFN治疗的严重副作用的流行率相当低,似乎呈剂量依赖性增加。1%-2%患者可发生严重或威胁生命的副作用。利巴韦林的主要副作用是溶血。Reichard等的研究显示,联合治疗组中副作用常见。一项法国研究显示与24周联合治疗(8%)相比,48周联合治疗(19%)和单一治疗(13%)常因副作用事件而停止治疗。较多出现副作用是联合治疗的可能限制因素。3.7建议的治疗方案和监测治疗期间监测患者十分重要,需要定期临床检查、精神病学评估、尿液分析、血清化学分析、血细胞计数和甲状腺功能试验。建议的单一治疗为-IFN 3 MU ,每周3次,达12周。患者应于3个月时进行试验,无生化或病毒学效应的患者应停止治疗,并考虑进一步联合治疗。在IFN/利巴韦林联合治疗的前4周中,患者应每周进行检查,进行血细胞计数以探测是否有溶血。之后,应每月进行检查,共6个月。然后每3 个月进行检查,直到治疗结束(如果共治疗1年)。每次检查应包括全血计数及肾脏、甲状腺和肝功能试验。治疗3个月时应进行血清PCR检测,如果可能应每3个月进行一次。IFN单一治疗3个月时血清PCR阳性的患者应停止治疗。基因型1的患者应于6个月时以PCR评估联合治疗效应,若PCR持续阳性应停止治疗。发生副作用的患者应减量,若可能则应完成IFN单一治疗或IFN/联合治疗疗程。治疗后6、12个月应随访检测血清ALT和HCV RNA。治疗停止后24周PCR阴性则表明为持久效应。多数患者将长期保持阴性。我们不建议常规进行肝活检随访。3.8 无效应者和IFN单一治疗复发者的治疗初次IFN治疗无效应(治疗结束时ALT仍异常)的患者再次治疗的效应极差。据报道,再次治疗的持久效应率为1%-3%。但治疗后复发患者的再次治疗结果较好。3MU再次治疗6个月的患者的持久效应率为5%,>3MU治疗6个月者为29%,治疗12个月的患者为43%。分析病毒学效应的研究显示初次治疗结束时PCR阴性能高度预示再次治疗后的持久效应。初次大剂量治疗复发患者进行再次治疗是无意义的,因为持久效应率低(<5%)。晚近,IFN/利巴韦林联合治疗的研究显示,IFN单一治疗失败或治疗后复发患者经进一步联合治疗能提高效应率。国际肝炎治疗研究组发表了345例复发患者进一步IFN/利巴韦林联合治疗或IFN单一治疗6个月的研究,显示治疗结束时联合治疗和单一治疗组的PCR阴性率分别为82%(141/173)和47%(80/172)(P<0.001),治疗停止后6个月的PCR阴性率为49%对5%(P<0.001)。4 指导建议4.1诊断(1)可疑HCV感染者应通过新型ELISA法检测抗HCV抗体。(2)所有抗体试验阳性或血清学试验阴性或不明确而有较高发生HCV感染危险性的患者,应进行血清PCR检测。结果阳性则证实目前有病毒血症,阴性表明非病毒血症性感染、暂时无病毒血症或感染恢复期、病毒血症水平低于可探测水平,或可能反映非特异性ELISA结果。(3)ELISA阳性、PCR阴性的患者应进行重组免疫印迹试验以证实抗体存在与否。(4)疑有HCV感染的免疫缺陷患者应进行定性PCR。(5)常规肝功能试验与肝活检发现的坏死炎症和纤维化评分的相关性差。(6)肝活检在评估肝脏炎症、纤维化进展和肝硬化存在与否等方面有应用价值。为说明这些情况和评估治疗的合适性,建议有病毒血症的患者不论肝功能试验是否异常均进行肝活检。并由有经验的病理学家采用标准的组织学评分系统进行评估,以保证病理报告的一致性。应充分和患者讨论肝活检的利弊。(7)建议测定血清HCV RNA浓度和HCV基因型,并用于确定治疗持续时间。4.2 关于传播的建议(1)应向患者解释HCV阳性的含义和感染的危险性。自然病程进展缓慢(发展至肝硬化的中位时间为28-32年)。HCV阳性患者不应该献血和捐献器官、组织或精子。性传播的危险性小(最大5%,但可能更小)。无充分的证据建议性关系稳定的患者进行屏障避孕,但对于有多个性伙伴的HCV感染者建议进行屏障避孕。由母亲传给孩子罕见(最大为6%),但HCV阳性母亲的传染率较高。哺乳无禁忌症。应通过不共用牙刷、剃须刀和包扎伤口而避免家庭血液接触传播。应告诫医务工作者和患者预防HCV感染的传播。静脉药物成瘾者(IVDU)更换针头可能有助于减少胃肠外感染传播。(2)目前,IVDU者不应接受治疗,虽然定期口服美沙酮有IVDU史的选择性患者可能被考虑进行治疗。4.3 治疗:一般措施(1)应告知患者过度饮酒(>50g/d)能加速疾病发展,(2)应考虑对已证实有肝硬化的患者监视HCC的发生。若患者一般状态良好,发现癌症后应进行合适治疗。(3)应筛选适于进行IFN和利巴韦林治疗的患者,采用的标准包括证实存在病毒血症和有异常肝组织学表现。(4)IFN和利巴韦林是目前英国唯一批准使用的治疗药物。(5)IFN和利巴韦林是IFN初次治疗患者的选择。(6)也建议IFN和利巴韦林用于IFN单一治疗复发的患者。(7)对利巴韦林的患者应考虑IFN治疗。(8)Pegylate化IFN的作用仍不清楚。4.4治疗:IFN单一治疗(1)建议IFN单一治疗的起始剂量为3 MU,每周3次注射。(2)IFN单一治疗应持续12个月,除非有治疗失败的表现。(3)无证据表明某一类型IFN优于其他类型(-2b、-2a、-n1和共有序列IFN(CIFN)。4.5 治疗:IFN和病毒唑联合治疗(1)晚近,大规模随机对照研究表明在IFN初次治疗和复发者中,与IFN单一治疗相比,IFN/利巴韦林联合治疗的效应率增高。(2)联合治疗方案为IFN标准剂量(3MU ,每周3次)和利巴韦林1000mg/d(体重75kg)或1200mg/d(体重>75kg)。(3)病毒血症患者的治疗决定受组织学表现的影响。 病变轻微患者不进行治疗是合理的,但应进行随访,间隔一定时间重复活检以发现病变是否进展。中度病变患者应进行治疗。肝硬化患者对IFN单一治疗反应较差,但IFN/利巴韦林联合治疗能提高持久效应率。无结论性证据表明治疗能延缓肝硬化患者肝脏疾病的进展和HCC的发生。(4)不应根据基因型分析和HCV RNA检测水平而阻止治疗。(5)联合治疗的持续时间取决于基因型和病毒血症。(6)非HCV 1型患者(多为2、3型)不论有无病毒血症应治疗6个月。(7)感染HCV 1型而有低水平病毒血症(<2×106拷贝/ml)的患者应治疗6个月,感染HCV 1型而有高水平病毒血症(>2×106拷贝/ml)的患者应治疗12个月。若不能进行HCV定量检测,则建议HCV 1型感染患者治疗12个月。(8)可通过3个月时血清转氨酶水平仍持续升高和PCR检测发现血清中持续存在HCV RNA 而识别IFN单一治疗无效的患者。若3个月时ALT正常和/或HCV RNA 阴性,应继续治疗12个月。最初ALT正常,3个月时HCV RNA未转阴,表明长期治疗无效。(9)早期治疗效应能用于预测持久效应的建议不能用于联合治疗患者。在IFN和利巴韦林联合治疗12个月的患者,6个月时PCR阳性是停止治疗的指证。(10)虽然IFN单一治疗期间常见短暂或轻度副作用,治疗中5%-10%患者可发生需要减量或停药的严重毒副作用。(11)需要停止IFN/利巴韦林联合治疗较为常见,10%-20%患者需要减量或停止联合治疗。(12)IFN单一治疗结束时有生化和病毒学效应、次年随访发现复发的患者进一步用IFN/利巴韦林联合治疗有显著机会能达到持久效应。(13)IFN初次治疗达到生化效应但未达到病毒学效应的患者进一步IFN/利巴韦林联合治疗不像会获得持久效应。(14)HCV感染患者的治疗仍在发展。尤其是不久将确立pegylate化IFN和体重校正IFN剂量的作用。