单侧肾输尿管结石伴或不位肾积水经输尿管镜碎石临床路径(共6页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上单侧肾盂输尿管结石伴或不伴肾积水临床路径一、适用对象。第一诊断为单侧肾盂输尿管结石（ICD-10：N13.2 or N20.100）经尿道输尿管镜激光碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0 004 or 56.0 009）二、诊断依据根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年）三、治疗方案选择 根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 1.适合行经输尿管镜碎石取石术。2.能够耐受手术。四、标准住院天数5天。五、进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：N13.2 or N20.100输尿管结石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前检查（一）必须检查的项目：1.血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 2.超声心动图、心电图检查； 3.影像学检查：胸部正侧位平片、肾脏B超、腹部平片（KUB）; （二）根据患者病情可选择检查项目：1.全腹部CT/MRI、尿培养+药敏；2.肺功能，血气分析；3.放射性核素肾功能检查。七、预防性抗菌药物选择按照抗菌药物临床应用指导原则执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。预防性应用抗菌药物：术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。八、手术1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：经输尿管镜碎石取石术。3.术中用药：麻醉用药，抗菌药物。4.输血：必要时。九、术后治疗（一）必须复查的检查项目：血常规、尿常规、KUB、腹部B超；（二）根据患者病情变化可选择的项目：腹部CT/MRI、尿培养+药敏；（三）术后抗菌药物应用：按照抗菌药物临床应用指导原则执行。十、出院标准1.一般情况良好。 2.D-J管位置正常。十一、变异及原因分析1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长。2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长。3.术后原伴随疾病病情变化需进一步住院诊治。4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。单侧肾盂输尿管结石伴或不伴肾积水临床路径表单适用对象：第一诊断为输尿管结石伴或不伴肾积水（ICD-10：N13.2 or N20.2）经尿道输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0 004 or 56.0 009）姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 伴发（并发）症主要诊断：时间住院第1-2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成入院医嘱与检查检验申请 向患者及家属交代病情，说明手术方案及围手术期注意事项 签署手术知情同意书 麻醉医师看病人，签署麻醉同意书 术前KUB结石定位片 手术 术后标本标记保存 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录重点医嘱长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食普食糖尿病饮食其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血型、血糖 感染性疾病筛查、凝血功能 胸片，心电图、腹部平片、肾脏b超 手术医嘱 备术中使用尿管及D-J管长期医嘱： 经输尿管镜碎石取石术后护理常规 一级护理 6小时后恢复术前饮食 6小时后恢复基础用药 尿管接无菌袋临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 必要时使用抑酸剂主要护理工作 入院介绍 健康宣教 相关检查指导 术前常规准备及注意实现 麻醉后注意事项及病情观察 术后引流管护理方法 术后饮食饮水指导 术后生活指导病情变异记录 无 有，原因：12 无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（出院日）主要诊疗工作 观察病情 观察排尿情况，注意小便颜色 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者下地活动， KUB观察D-J管位置 上级医师查房 安排出院 完成出院病程记录 向患者及家属交代出院后注意事项 嘱患者一月左右拔D-J管（如果留置） 待结石分析结果告知患者，并饮食指导 口服抗菌药物重点医嘱长期医嘱： 二级级护理 根据患者排尿情况拔尿管临时医嘱 输液 静脉使用抗菌药物 拔尿管出院医嘱： 今日出院 出院带药：抗菌药物、基础药、酌情应用预防结石及排石药物主要护理工作 术后饮食饮水指导 术后生活指导 指导介绍出院手续 出院用药指导 医嘱定期复查病情变异记录 无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名专心-专注-专业