缺血性中风(脑梗塞)临床路径及优势病种诊疗方案.docx

缺血性中风(脑梗塞)临床路径及优势病种诊疗方案 缺血性中风（脑梗塞）临床路径及优势病种诊疗方案一、诊断： （一）疾病诊断： 1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准，中国中医药管理局印发。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2、西医诊断标准：参照人民卫生出版社第五版神经病学关于脑梗死的诊断标准。 （二）疾病分期： 1、急性期：发病2周以内。 2、恢复期：发病2周至6个月。 3、后遗症期：发病6个月以后。 （三）病类诊断： 1、中经络：缺血中风无意识障碍者。 2、中脏腑：缺血中风有意识障碍者。 （四）证候诊断： 1、中脏腑： （1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 （2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。 (3) 元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。 2、中经络： （1）风火上扰（风阳上扰）证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 （2）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 （3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 （4）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络）证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质暗红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 （5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。 二、治疗方案： （一）针灸基本治疗：参照中国中医药出版社新世纪第二版针灸治疗学中经络 治则：调神通络、行气活血，以针刺为主，平补平泻 处方：水沟或百会内关极泉尺泽委中三阴交足三里 肝阳暴亢：太冲、太溪；风痰阻络：丰隆、合谷 痰热腑实：曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀：气海、血海；阴虚风动：太溪、风池。口角歪斜：颊车、地仓；上肢不遂：肩髃、曲池、手三里、合谷；头晕：风池、完骨、天柱；足内翻：绝骨、纠内翻、丘墟透照海；足外翻：中封、太溪、纠外翻；足下垂：解溪、胫上（解溪上三寸）；便秘：丰隆、支沟；尿失禁、尿潴留：中级、曲骨、关元。 操作：水沟用雀啄术，百会、内关用捻转泻法，持续运针1-3分钟，三阴交、足三里用提插补法；刺极泉时，在原穴位下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀感为度；尺泽、委中直刺，提插泻法，使肢体有抽动感。 中脏腑 治则：醒脑开窍，闭证兼开窍启闭，只针不灸，泻法；脱证兼回阳固脱，重用灸法，补法。 处方：以督脉腧穴为主水沟、素髎、百会、内关 辨证加减：闭证加十宣、合谷、太冲开窍启闭；脱证加关元、气海、神阙回阳固脱。 操作：内关用捻转泻法，持续运针1-3分钟；素髎、水沟采用雀啄法，以患者面部表情出现反应为度；十宣采用三棱针点刺出血；太冲、合谷用泻法，强刺激；关元、气海用大艾柱灸法，神阙用隔盐灸法，至四肢转温为止。 为加强疗效，结合患者的证候特点，可选用相适应的其他针灸疗法配合治疗。 1.电针：中风患者急性期多表现肢体弛缓不用，可采用断续波或疏波，以肌肉颤动为度；恢复期或后遗症期患者可出现肢体强痉，则不予电针治疗，或于非挛急侧的腧穴上予电针治疗。 2.头针：可选用顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，毫针平刺如头皮下，动留针30分钟，行针期间可鼓励患者配合肢体活动。 3.穴位注射：脱证患者，选用黄芪注射液、参附注射液，于足三里、肾俞、关元、气海等穴，选取2穴，每穴注入12ml。 (二)推拿治疗 推拿治疗原则：平肝熄风，行气活血，疏经通络，滑利关节。治疗宜早期治疗为主，可于软瘫期开始治疗。 手法：滚法、一指禅、按法、拿法、摇法，配合患肢关节运动。 总体步骤：仰卧位：滚法于肩关节，上臂，前臂，腕部，揉法于肩关节，摇法于掌指关节，柔指关节，搓肩部，滚法于大腿前侧，小腿前外侧至足背，揉腿内侧，配合：肩，肘，腕，髋，膝，踝及各小关节的被动运动。 注意事项：注意中风三期的治疗要因人因时制宜。 （三）康复训练 康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练、肢体等速肌力功能训练等多项内容。 （四）科室特色治疗 1中药敷贴：中风病(脑梗死)常见瘫侧手足部肿胀、疼痛，可以辨证论治为原则，予院内中药制剂调敷局部为主，每日一或两次。 2中药熏洗：中风病(脑梗死)常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手足部肿胀，可以辨证论治为原则，予活血通络中药为主，加减熏洗患肢，每日一或两次。 3物理因子治疗 (1)中频电脉冲治疗：有消炎止痛、促进局部血液循环、调节自主神经等作用。 (2)低频电脉冲治疗：能兴奋神经和肌肉，对废用的性肌萎缩能引起节律性、强直性收缩，从而有效的防治肌肉萎缩，恢复肌肉的生理功能。另外还能产生镇痛作用。 (3)电子生物反馈治疗：促进神经反射弧建立，促进神经功能恢复。 (4)微博治疗：对炎症组织有消炎、止痛作用，作用部位较深。 (5)经颅磁刺激治疗：脉冲电磁能直接穿透颅骨及血脑屏障，能在脑内形成立体感应电场，通过感应电场与脑细胞电位差现象，能对脑细胞产生协振效应，能给大脑补充能量，达到改善脑内血液循环加快细胞新陈代谢，改变大脑异常功能。（五）辨证选择口服中药汤剂、中成药： 缺血中风急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。 中脏腑： 痰热内闭证 治法：清热化痰，醒神开窍。 推荐方药：羚羊角汤、羚角钩藤汤、温胆汤加减。 中成药：灌服或鼻饲安富牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸等。 痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 推荐方药：涤痰汤加减。 中成药：灌服或鼻饲苏合香丸等。 元气败脱证 治法：益气回阳固脱。 推荐方药：急予参附汤加减频频服用。 中经络 风火上扰（风阳上扰）证 治法：清热平肝，潜阳熄风。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。 中成药：天麻钩藤颗粒等。 风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证 治法：熄风化痰，化瘀通络。 推荐方药：化痰通络方、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。 中成药：中风回春丸、华佗再造丸等. 痰热腑实证 治法：化痰通腑。 推荐方药：星蒌承气汤、大承气汤加减。 中成药：安脑丸、牛黄清心丸等 阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络证）证 治法：滋阴熄风，化瘀通络。 推荐方药：、育阴通络汤、镇肝熄风汤合桃红四物汤加减。 中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。 气虚血瘀证 治法：益气活血化瘀。 推荐方药：补阳还五汤加减。 中成药：脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等等。 常见变证的治疗：中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。 呃逆 如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤（西洋参、粳米）以益气养阴，和胃降逆。 如呃声短促不连续，舌质红，苔白腻，脉细数者，用丁香柿蒂汤和胃降逆； 如呃声洪亮有力，口臭烦燥，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红，苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大，用大承气汤加减以通腑泄热，和胃降逆； 如烦热症状减轻，但仍有呃声频频，可予平逆止呃汤治疗。兼有气虚者，可加生晒参。 呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红，苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，用犀角地黄汤或大黄黄连泻心汤加减。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。 （六）静脉滴注中药或中成药注射液： 中脏腑 痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注； 痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注； 元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。 中经络 可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：灯盏花素注射液、银杏达莫注射液、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液、丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用； 辩证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。 （七）内科基础治疗： 缺血中风中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2022年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗，血压血糖的调整，颅内高压和脑水肿，合并感染及发热的处理原则与方法等。 （八）护理的内容：包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。 三、疗效评价： 评价标准： 1.中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。 2.疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分量表评价神经功能缺损程度，如意识、运动障碍等情况；通过Barthel评价日常生活能力等。通过改良Rankin量表评价病残程度。 3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和 并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。评价方法： 1.入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。 2.入院第15至20天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。 对脑梗死患者的临床疗效评价主要表现在以下几个方面： （1）临床症状的改善 包括：半身不遂、偏身麻木、言语不利、神志不清、头晕头痛等得到改善或消失。 （2）临床体征的改善 包括：神志由昏迷逐渐转至清醒；患侧肌力改善1-2级，甚至完全恢复至正常；偏身针刺觉由消失或减退逐渐恢复至，直至正常；失语改善；舌苔脉象改善等。 （3）理化指标的改善 包括：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血常规、血流变、心电图、胸片、颅脑CT/MR、颈动脉超声等改善或恢复正常。