腹腔镜胆囊切除术(临床路径标准住院表单).doc

精选优质文档-倾情为你奉上腹腔镜胆囊切除术（临床路径标准住院表单）适用对象：第一诊断为急性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.001/K81.001） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6天日期住院第1-2天（24小时内急诊手术）住院第2-3天（术后第1天）术前及术中术后主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 向患者及家属说明手术情况 完成手术记录 完成术后首次病程记录 上级医师查房 术后第1日病程记录 再次向病人及其家属交代手术后注意事项 观察各引流管的量与性状 观察症状、体征及有无手术并发症 观察有无黄疸症状 拔除尿管、胃肠减压管重点医嘱长期医嘱： 级护理 禁食水临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能、血电解质、肝肾功能、血糖 HIV,RPR、TPHA,肝炎八项 心电图 肝胆脾彩超 上腹部CT（必要时） 血气分析、胸部X线平片、肺功能、超声心动图（必要时） 术前禁食水、胃肠减压 青霉素皮试 术前30分钟头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 静点，奥硝唑0.25 静点 术中留置导尿术后长期医嘱： I级护理 禁食水 心电、血氧、血压监测 胃肠减压（视情况计量） 留置导尿（视情况计量） 肝下引流计量（如有引流管） 头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点，奥硝唑 0.25 q12 静点 溴己新注射液4mg q12 静点、氨溴索注射液 30mg q8 雾化吸入 泮托拉唑注射液42.3mg q12 静点 钠钾镁钙注射液1000ml+0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液40ml 立即静点长期医嘱： I级护理 饮食：根据患者情况而定 禁食水 心电监护 血氧 血压监护 肝下引流计量（如有引流管） 头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点，奥硝唑 0.25 q12 静点 氨溴索注射液4mg q12 静点、溴己新注射液 30mg q8 雾化吸入 泮托拉唑注射液42.3mg q12 静点 钠钾镁钙注射液1000ml+0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液40ml 立即静点临时医嘱： 拔除尿管 硫酸镁40mg胃管注入后拔除胃管（促进肠道功能恢复） 复查血常规及肝、肾功能主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估，健康教育 患者活动：卧床 饮食：禁食水 执行入院后医嘱 术前准备，指导进行相关检查等 心理支持（患者及家属） 静脉采血 术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动 禁食水 疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 心理支持（患者及家属） 静脉采血 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：根据患者情况而定 疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理 肝下引流管护理 观察患者生命体征、腹部体征、肝下引流液的量与性状及有无黄疸 心理支持（患者及家属）病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班医师签名日期住院第3-4天（术后第2日）住院第4-5天（术后第3天）主要诊疗工作 观察病情变化，术后第2日病程记录 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 完成术后第3日病程记录 确定有无手术并发症重点医嘱长期医嘱： 级护理 全流食 肝下引流计量（如有引流管） 头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点，奥硝唑 0.25 q12 静点 氨溴索注射液4mg q12 静点、溴己新注射液 30mg q8 雾化吸入 泮托拉唑注射液42.3mg q12 静点 钠钾镁钙注射液1000ml+0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液40ml 立即静点临时医嘱： 彩超腹水探查 伤口换药，退引流管长期医嘱： 级护理 半流食 头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点 奥硝唑 0.25 q12 静点 钠钾镁钙注射液500ml+0.9%氯化钠注射液250ml+10%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液30ml 立即静点临时医嘱： 肝下引流拔出主要护理工作 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：根据患者情况而定 疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理 肝下引流管护理 观察患者生命体征、腹部体征、肝下引流液的量与性状及有无黄疸 心理支持（患者及家属） 康复指导 饮食指导观察患者进食半流 食后有无不适 拔除引流管后观察引流口有无血液渗出 按时巡视病房、责任制护理 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班医师签名日期住院第5-6天（术后第4日）住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作 出院前上级医生查房记录 收集回归的理化检查单 伤口换药 上级医师查房 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 级护理 半流食 头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点 奥硝唑 0.25 q12 静点临时医嘱： 伤口换药 预约明日出院长期医嘱： 护理级别 级 饮食：普食临时医嘱： 今日出院主要护理工作 按时巡视病房、责任制护理。 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 出院指导：告知患者出院的注意事项饮食、休息、病情变化随诊。告知患者科室联系电话 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班医师签名专心-专注-专业