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急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒2019-01-22教育查房教育查房 急诊科急诊科患者基本特征患者2小时前被家人发现倒在密闭室内，室内有木碳炉，呼之不应，小便失禁，身周无酒瓶，药瓶，无呕吐物，无肢体抽搐，急送我院，无既往史，药物过敏史 可能的疾病？是什么症状？可能的疾病？是什么症状？ 低血糖低血糖 DKADKA 脑血管脑血管 意外意外 COCO中毒中毒出冷汗，流涎，面色苍白，心率加快，四肢冰冷，一般血糖2.8mmoL/L,有糖尿病史患者血糖3.9mmoL/L严重时可有大小便失禁，发生抽搐或昏迷。尿量减少，严重失水，皮肤弹性差，眼球下陷脉细速，血压下降，四肢厥冷，呼吸深快有烂苹果味有糖尿病史血糖多为16.733.3mmoL/L，有时可高达55.5mmoL/L。可用肢体瘫痪，剧烈头痛喷射性呕吐，意识障碍，大小便失禁，血压上升，体温上升，脉搏呼吸减慢，瞳孔可呈大小不一或针尖样，光反应迟钝或消失。早期可有头痛眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力甚至出现短暂的昏厥；严重时病人呈现昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血压下降，呼吸急促。患者有一氧化碳接触史，同时又在密闭不通风的环境中。 什么是什么是一氧化碳一氧化碳 何为何为一氧化碳中毒一氧化碳中毒？ 一氧化碳（一氧化碳（COCO）是无色、无味、无臭、无刺激性，）是无色、无味、无臭、无刺激性，比重比重0.9670.967。从感观上难以鉴别的气体。一氧化碳。从感观上难以鉴别的气体。一氧化碳主要由含碳化合物燃烧不完全所产生。主要由含碳化合物燃烧不完全所产生。 一氧化碳中毒是指含碳物质燃烧不完全时的产物一氧化碳中毒是指含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起的中毒，一氧化碳与人体血红经呼吸道吸入引起的中毒，一氧化碳与人体血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，致使机体各组织尤蛋白结合形成碳氧血红蛋白，致使机体各组织尤其其脑组织脑组织缺氧，而产生一系列症状和体征缺氧，而产生一系列症状和体征。 是不是一氧化碳中毒？是不是一氧化碳中毒？诊断依据：诊断依据： 1.1.有有一氧化碳吸入史一氧化碳吸入史，冬季关闭门木炭炉生火取，冬季关闭门木炭炉生火取暖，有暖，有同室人一同发病同室人一同发病。 2.2.临床表现：患者临床表现：患者呼之不应，小便失呼之不应，小便失禁禁，无肢体抽搐，无肢体抽搐, , 3.3.测定测定SPOSPO2 275 75 是什么性质和类型？是什么性质和类型？ 中毒症状的轻重与吸入中毒症状的轻重与吸入COCO的的浓度浓度和和吸入时间的长吸入时间的长短短成正比，也与成正比，也与个体的健康状况个体的健康状况及及人体对人体对COCO的敏的敏感性感性有关，如妊娠、嗜酒、贫血、营养不良、慢有关，如妊娠、嗜酒、贫血、营养不良、慢性的血管疾病和呼吸道疾病等均可加重中毒的程性的血管疾病和呼吸道疾病等均可加重中毒的程度。度。是什么性质和类型？是什么性质和类型？ 可出现搏动性剧烈头痛，头晕，恶心，呕吐，无可出现搏动性剧烈头痛，头晕，恶心，呕吐，无力力, ,嗜睡，心悸，意识模糊等。此时若及时脱离中嗜睡，心悸，意识模糊等。此时若及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气，毒环境，吸入新鲜空气，症壮可较快消失症壮可较快消失，血液，血液COHbCOHb浓度可在浓度可在10%-20%10%-20%。 除上述症状加重外，常出现神志不清，多为浅昏除上述症状加重外，常出现神志不清，多为浅昏迷，面色潮红，口唇呈桃红色，脉快，多汗。如迷，面色潮红，口唇呈桃红色，脉快，多汗。如及时脱离中毒环境及时脱离中毒环境, ,积极抢救积极抢救, ,多在数小时后清醒多在数小时后清醒. .一般无明显并发症，一般无明显并发症， 血液中血液中COHbCOHb浓度浓度30%40%30%40%。是什么性质和类型？是什么性质和类型？ 病人出现深昏迷，抽搐，呼吸困难，面色苍白、病人出现深昏迷，抽搐，呼吸困难，面色苍白、四肢湿冷、全身大汗、血压下降。最后因脑水肿，四肢湿冷、全身大汗、血压下降。最后因脑水肿，呼吸、循环衰竭而死亡呼吸、循环衰竭而死亡。 血液血液COHbCOHb浓度可高于浓度可高于50%50%。是什么性质和类型？是什么性质和类型？ 迟发性脑病（神经精神后发症）迟发性脑病（神经精神后发症） 急性急性COCO中毒病人在清醒后，经过中毒病人在清醒后，经过2 2- -6060天的天的“假愈假愈期期”，可出现下列临床表现：，可出现下列临床表现： 1. 1.精神意识障碍精神意识障碍 出现幻视、幻听、忧郁、烦躁等精神异常，出现幻视、幻听、忧郁、烦躁等精神异常，少数可发展少数可发展 为痴呆。为痴呆。 2. 2.锥体外系神经障碍锥体外系神经障碍 出现震颤麻痹征，部分病人逐渐发生表情出现震颤麻痹征，部分病人逐渐发生表情缺乏，肌张力缺乏，肌张力 增加，肢体震颤及运动迟缓。增加，肢体震颤及运动迟缓。 3. 3.锥体系神经损害及大脑局灶性功能障碍锥体系神经损害及大脑局灶性功能障碍 可发生肢体瘫痪、大小便失禁、失语、失可发生肢体瘫痪、大小便失禁、失语、失明等明等是什么性质和类型？是什么性质和类型？如何测定碳氧血红蛋白？如何测定碳氧血红蛋白？ 取患者血液取患者血液1-21-2滴，用蒸馏水滴，用蒸馏水3-43-4毫升稀释，摇匀毫升稀释，摇匀后再加后再加10%10%氢氧化钠溶液氢氧化钠溶液1-21-2滴后摇匀。若溶液为滴后摇匀。若溶液为淡红色，则为阳性。正常血液呈绿色，分光镜检淡红色，则为阳性。正常血液呈绿色，分光镜检查可见查可见COCO特殊吸收带。轻度中毒时血液特殊吸收带。轻度中毒时血液COHBCOHB浓度浓度为为10%-20%10%-20%。中度中毒时。中度中毒时COHBCOHB浓度为浓度为30%-40%,30%-40%,重重度中毒为度中毒为50%50%以上。以上。造成中毒的原因造成中毒的原因 1 1. .工业上炼钢、炼焦、烧窑等在生产过程中炉门工业上炼钢、炼焦、烧窑等在生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道漏气，汽车排出尾气，或窑门关闭不严，煤气管道漏气，汽车排出尾气，都可逸出大量的一氧化碳都可逸出大量的一氧化碳 2.2.矿井打眼放炮产生的炮烟及煤矿瓦斯爆炸时均有矿井打眼放炮产生的炮烟及煤矿瓦斯爆炸时均有大量一氧化碳产生。大量一氧化碳产生。 3.3.化学工业合成氨、甲醇、丙酮等都要接触一氧化化学工业合成氨、甲醇、丙酮等都要接触一氧化碳碳 。 4.4.冬季用煤炉、火炕取暖室内门窗紧闭，火炉无烟冬季用煤炉、火炕取暖室内门窗紧闭，火炉无烟囱，或烟囱堵塞、漏气、倒风以及在通风不良的浴囱，或烟囱堵塞、漏气、倒风以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生室内使用燃气加热器淋浴都可发生COCO中毒。中毒。 5.5.失火现场空气中失火现场空气中COCO浓度可高达浓度可高达10%10%、也可发生中、也可发生中毒。毒。造成中毒的机理造成中毒的机理 COCO中毒主要引起全身组织缺氧。中毒主要引起全身组织缺氧。COCO吸入体内后，吸入体内后，85%85%与血液中红细胞的血红蛋白与血液中红细胞的血红蛋白(Hb)(Hb)结合，形成稳结合，形成稳定的定的COHbCOHb。COCO与与HbHb的亲和力比氧与的亲和力比氧与HbHb的亲和力大的亲和力大240240倍。倍。吸入较低浓度吸入较低浓度COCO即可产生大量即可产生大量COHbCOHb。COHbCOHb不能携带氧，且不易解离，是氧合血红蛋白不能携带氧，且不易解离，是氧合血红蛋白(02Hb)(02Hb)解离速度的解离速度的l/3600l/3600。COHbCOHb的存在还能使血红蛋白的存在还能使血红蛋白氧解离曲线左移。血氧不易释放给组织而造成细氧解离曲线左移。血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。此外，胞缺氧。此外，COCO还可与肌球蛋白结合，抑制细还可与肌球蛋白结合，抑制细胞色素氧化酶，但氧与细胞色素氧化酶的亲和力胞色素氧化酶，但氧与细胞色素氧化酶的亲和力大于大于COCO。组织缺氧程度与血液中。组织缺氧程度与血液中COHbCOHb占占HbHb的百分的百分比呈比例关系。比呈比例关系。造成中毒的机理造成中毒的机理造成中毒的机理造成中毒的机理 一氧化碳中毒对机体造成三方面的影响：一氧化碳中毒对机体造成三方面的影响： 1 1）抑制氧的运输；）抑制氧的运输； 2 2）降低氧在组织中的释放；）降低氧在组织中的释放； 3 3）妨碍组织对氧的利用。）妨碍组织对氧的利用。如何治疗和护理？如何治疗和护理？治疗原则治疗原则：1 1、立即迁移中毒者于新鲜空气处；、立即迁移中毒者于新鲜空气处；2 2、保持呼吸道通畅；、保持呼吸道通畅；3 3、供氧、纠正缺氧：吸氧、高压氧、使用呼、供氧、纠正缺氧：吸氧、高压氧、使用呼 吸兴奋剂或机械通气；吸兴奋剂或机械通气；4 4、改善脑组织代谢，防治脑水肿；、改善脑组织代谢，防治脑水肿；5 5、防治并发症和后发症尤其是预防迟发性脑、防治并发症和后发症尤其是预防迟发性脑 病病。如何治疗和护理？如何治疗和护理？ 现场急救：现场急救： 应尽快让患者应尽快让患者离开中毒环境离开中毒环境，并立即打开门窗，并立即打开门窗，流通空气，给患者流通空气，给患者呼吸新鲜空气，松解衣扣、裤带，呼吸新鲜空气，松解衣扣、裤带，注意保暖，将患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道注意保暖，将患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。通畅。 患者应患者应安静休息安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量。加氧的消耗量。如何治疗和护理？如何治疗和护理？有自主呼吸，充分给以有自主呼吸，充分给以氧气吸入氧气吸入。轻度中毒者给鼻导管或面罩低流量吸氧轻度中毒者给鼻导管或面罩低流量吸氧中重度中毒者给予高流量吸氧，氧流量为中重度中毒者给予高流量吸氧，氧流量为8-8-10L/min10L/min（时间不超过（时间不超过24h24h，以免发生氧中毒）。，以免发生氧中毒）。迅速给氧是迅速给氧是改善症状最改善症状最有效的方法有效的方法如何治疗和护理？如何治疗和护理？ 神志不清的中毒患者神志不清的中毒患者必须尽快抬出中毒环境必须尽快抬出中毒环境, ,在在 最短的时间内最短的时间内，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，根据这些情况根据这些情况进行紧急处理进行紧急处理。 呼吸心跳停止者，应立即给予呼吸心跳停止者，应立即给予现场心肺复苏，转现场心肺复苏，转运途中坚持胸外心脏按压和人工呼吸运途中坚持胸外心脏按压和人工呼吸。如何治疗和护理？如何治疗和护理？急救护理：急救护理： 1 1、病人入院后应处于、病人入院后应处于通风的环境通风的环境，注意保持呼，注意保持呼吸道通畅，吸道通畅，高浓度給氧（高浓度給氧（8L/8L/分）分）或面罩給氧（浓或面罩給氧（浓度为度为50%50%），抢救苏醒后应卧床休息，同时符合条），抢救苏醒后应卧床休息，同时符合条件者应件者应立即进行高压氧治疗立即进行高压氧治疗。 2 2、呼吸抑制者给予、呼吸抑制者给予气管插管或切开气管插管或切开、人工机械通、人工机械通气，心跳呼吸骤停者立即实施气，心跳呼吸骤停者立即实施心肺复苏心肺复苏。如何治疗和护理？如何治疗和护理？3 3、对躁动、抽搐者，应、对躁动、抽搐者，应做好防护做好防护，加用床档，加用床档防止坠防止坠伤伤，定时翻身叩背，预防褥疮形成，定时翻身叩背，预防褥疮形成，保持管道通保持管道通畅畅。4 4、病情观察：、病情观察： 定时测量生命体征，定时测量生命体征，SPO2SPO2，观察，观察神志变化神志变化，有无，有无头痛头痛、喷射性呕吐等喷射性呕吐等脑水肿表现脑水肿表现及时做好护理记及时做好护理记录。录。如何治疗和护理？如何治疗和护理？5 5、对症治疗、对症治疗： （1 1）防治脑水肿：）防治脑水肿：最常用最常用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速滴快速滴入，入，3030分钟内滴完，每日分钟内滴完，每日2 2次，也可用呋塞米。次，也可用呋塞米。（2 2）控制高热：采取物理降温，体表用冰袋、头部）控制高热：采取物理降温，体表用冰袋、头部用冰帽。必要时可用人工冬眠。用冰帽。必要时可用人工冬眠。有频繁抽搐者首有频繁抽搐者首选药物为地西泮。选药物为地西泮。（3 3）促进脑细胞功能恢复如大量应用）促进脑细胞功能恢复如大量应用VCVC、三磷酸腺、三磷酸腺苷、辅酶苷、辅酶A A、醒脑静、纳洛酮等。、醒脑静、纳洛酮等。（4 4）急性急性CoCo中毒病人苏醒后，应该观察中毒病人苏醒后，应该观察2 2周，以防周，以防止止迟发型脑病和心脏后遗症的发生。迟发型脑病和心脏后遗症的发生。如何治疗和护理？如何治疗和护理？ 一氧化碳中毒患者昏迷期间，身体不能活动，肢一氧化碳中毒患者昏迷期间，身体不能活动，肢体受自身压迫时间过长，造成受压肢体组织缺氧、体受自身压迫时间过长，造成受压肢体组织缺氧、水肿、坏死，护士应水肿、坏死，护士应定时协助患者翻身定时协助患者翻身，按摩受，按摩受压部位，应用气垫床。患者因意识障碍出现尿失压部位，应用气垫床。患者因意识障碍出现尿失禁或不能自行排尿，需行禁或不能自行排尿，需行留置导尿留置导尿。对留置尿管。对留置尿管的患者每天冲洗膀胱的患者每天冲洗膀胱1 12 2次，每周更换尿管次，每周更换尿管1 1次，次，同时同时注意会阴部清洁注意会阴部清洁，导尿及冲洗膀胱应，导尿及冲洗膀胱应严格无严格无菌操作菌操作，防止泌尿系感染，并注意尿量观察。，防止泌尿系感染，并注意尿量观察。如何治疗和护理？如何治疗和护理？7 7、心理支持、心理支持 病人常因急性发病而焦虑不安，重度中毒者清醒病人常因急性发病而焦虑不安，重度中毒者清醒后可因并发症、后遗症而产生焦虑、悲观失望等后可因并发症、后遗症而产生焦虑、悲观失望等心理反应，所以作为我们护理人员，应用我们的心理反应，所以作为我们护理人员，应用我们的爱心、耐心和同情心鼓励患者爱心、耐心和同情心鼓励患者树立战胜疾病的信树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，心，积极配合治疗，争取早日回归家庭和社会。争取早日回归家庭和社会。预后怎样？预后怎样？轻度中毒：神志尚清醒者，吸入新鲜空气，脱离中轻度中毒：神志尚清醒者，吸入新鲜空气，脱离中毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。中度中毒：抢救及时，吸入氧气或给予高压氧及药中度中毒：抢救及时，吸入氧气或给予高压氧及药物治疗可迅速清醒，数天内完全恢复，一般无后物治疗可迅速清醒，数天内完全恢复，一般无后遗症状。遗症状。重度中毒：昏迷时间越长，预后越严重，即使吸入重度中毒：昏迷时间越长，预后越严重，即使吸入氧气或给予高压氧及药物的积极治疗常留有痴呆、氧气或给予高压氧及药物的积极治疗常留有痴呆、记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症，最严记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症，最严重的可能患者昏迷不醒成为植物人甚至死亡重的可能患者昏迷不醒成为植物人甚至死亡。