特种设备作业人员考核取证申请表.pdf

特种设备作业人员考核申请表姓名性别照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目（代号）组织机构代码电子邮箱是否委托考试机构办理取证手续：是否工作简历 _年在此单位工作至今安全教育培训和实习情况已在本单位相应项目持证人员的指导下，于_年_月_日至_年_月_日进行了（1 个月；3 个月；6 个月；1 年；2 年；3 年及以上）_ （作业项目名称）的操作技能学习。相关材料身份证明（复印件， 2 份）照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片，3 张）学历证明（毕业证复印件，2 份）电梯机械安装维修 / 电梯电气安装维修 / 起重机械安装维修 / 起重电气安装维修 / 需要体检证明，其他项目单位出具医院健康证明。声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：年月日注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。