疝气手术同意书.docx

_惠健康协和医院疝气手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 病房： 床号： 住院号 号术前诊断：手术名称: 术前患者准备：麻醉方式： 手术者：手术潜在风险和对策：医生告知我疝气手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、 我理解任何手术麻醉都存在风险。2、 我理解任何所用的药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、 我理解此手术可能发生的风险：1） 麻醉意外、导致休克或死亡；2） 术中、术后心脑血管意外，如心肌梗死、心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命致死亡；3） 术中大出血、导致失血性休克，严重者死亡；4） 术中损伤肠管、膀胱导致术后肠瘘、膀胱瘘，可能需要二次手术；5） 术中损伤重要神经，导致局部疼痛；6） 术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；7） 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；8） 术中使用疝装置或补片，切口感染严重者需取出疝修补装置或补片；9） 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；10） 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、危及生命；11） 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；12） 术后阴囊血肿、水肿或远端疝囊积液；13） 术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；14） 术后腹膜炎需要二次手术；15） 术后疝复发；16） 其他目前无法预计的风险及并发症。4、 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或者术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5、 我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。沟通医生签字: 签字日期： 年 月 日患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期: 年 月 日地址： 电话：3_