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外科学外科学2-温医大温医大-胰腺疾病胰腺疾病 教学大纲掌握掌握:胰头癌，壶腹部癌的临床表现，诊断胰头癌，壶腹部癌的临床表现，诊断熟悉熟悉:急性胰腺炎的病理，临床表现，急性胰腺炎的病理，临床表现， 诊断和治疗诊断和治疗 生理概要 外分泌外分泌-胰液胰液 750-1500ml/天天 消化酶消化酶-淀粉酶淀粉酶,蛋白酶蛋白酶,脂肪酶脂肪酶 胶原酶胶原酶,弹性蛋白酶等弹性蛋白酶等第二节 急性胰腺炎：外科常见急腹症外科常见急腹症 发病率仅次于急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性发病率仅次于急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎和胃十二指肠溃疡穿孔。胆囊炎和胃十二指肠溃疡穿孔。急性胰腺炎n概念概念n病理，分类分型病理，分类分型n发病机制发病机制n诊断学诊断学n非手术治疗非手术治疗n手术治疗手术治疗 急性胰腺炎-一种由于胰管阻塞、胰管内压突一种由于胰管阻塞、胰管内压突然增高以及胰腺血液供应不足等原因引起的胰然增高以及胰腺血液供应不足等原因引起的胰腺急性炎症腺急性炎症 认识过程n1886年，年，Senn手术治疗胰腺炎有关的胰腺坏疽和手术治疗胰腺炎有关的胰腺坏疽和脓肿脓肿n1889年年Fitz对急性胰腺炎的临床和病理作了简明的对急性胰腺炎的临床和病理作了简明的描述描述n1901年年Opie报告一例死于胆源性胰腺炎病例，尸报告一例死于胆源性胰腺炎病例，尸体解剖发现体解剖发现Vater壶腹结石嵌顿，首次描述胆源性壶腹结石嵌顿，首次描述胆源性胰腺炎的发病机制胰腺炎的发病机制n1925年年Moynihan把急性胰腺炎描写为把急性胰腺炎描写为“ 发生于发生于腹腔内脏的最可怕的灾难腹腔内脏的最可怕的灾难” 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)是由于胰酶在是由于胰酶在肠外异常激活，导致胰腺和胰外组织自身消化肠外异常激活，导致胰腺和胰外组织自身消化的急性损害，常表现为突发性上腹部激烈疼痛，的急性损害，常表现为突发性上腹部激烈疼痛，轻症常呈自限性经过，重症者可以出现局部并轻症常呈自限性经过，重症者可以出现局部并发症、远隔脏器功能障碍和代谢紊乱。发症、远隔脏器功能障碍和代谢紊乱。 急性胰腺炎未完全阐明，未完全阐明，一般认为与下列因素有关一般认为与下列因素有关胆道疾病胆道疾病-50%(国内国内)胆源性胆源性过量饮酒过量饮酒-60%(国外国外)-酒精性酒精性 急性胰腺炎n胆胆 石石 65n酒酒 精精 25n高血脂高血脂 5n其其 他他 5 急性胰腺炎1)胆道疾病胆道疾病-梗阻因素：梗阻因素：80%共同通道共同通道 胆总管下端结石嵌顿；胆总管下端结石嵌顿； 胆道蛔虫症；胆道蛔虫症； Oddi括约肌痉挛；括约肌痉挛； 壶腹部狭窄；壶腹部狭窄； 十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿,狭窄狭窄-医源性医源性 急性胰腺炎1. 胆源性因素胆源性因素 共同通道梗阻逆流机制共同通道梗阻逆流机制 Opie学说学说 n共同通道约占正常人群的共同通道约占正常人群的80n感染胆汁中的细菌的作用：结合胆汁酸感染胆汁中的细菌的作用：结合胆汁酸游离胆汁酸游离胆汁酸 急性胰腺炎n局部作用局部作用 卵磷脂卵磷脂溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺胰腺组织的坏死组织的坏死n全身作用全身作用 破坏肺泡表面的卵磷脂破坏肺泡表面的卵磷脂肺肺泡表面张力下降，泡表面张力下降，ARDS 促使组织胺释放促使组织胺释放循环衰竭循环衰竭 急性胰腺炎n问题提出：统计资料提示胆源性胰腺炎问题提出：统计资料提示胆源性胰腺炎中，有结石嵌顿在壶腹部者仅占中，有结石嵌顿在壶腹部者仅占5% 急性胰腺炎nAcosta等进一步研究提出等进一步研究提出“ 结石移动结石移动”的病因学说的病因学说n证据：证据：n在在36 例胆源性胰腺炎患者中，例胆源性胰腺炎患者中，34 例在疾病发作期例在疾病发作期的粪便中找到胆石，其胆石的性质与手术时取出的的粪便中找到胆石，其胆石的性质与手术时取出的胆石完全一致胆石完全一致n在粪便中出现胆石前可见病人的症状好转及血、尿在粪便中出现胆石前可见病人的症状好转及血、尿淀粉酶下降淀粉酶下降 急性胰腺炎n临床低估现象临床低估现象n细小的胆结石影像检查不易发现，细小的胆结石影像检查不易发现，n其发病特点是突发性的，临床上黄疸往往较轻，其发病特点是突发性的，临床上黄疸往往较轻，胆管扩张程度往往较低胆管扩张程度往往较低 急性胰腺炎n香港大学医学中心玛丽医院香港大学医学中心玛丽医院-常规的临床诊断方法对胆源性病因的漏判现常规的临床诊断方法对胆源性病因的漏判现象象n在连续在连续89例急性胰腺炎病例中，经过例急性胰腺炎病例中，经过B超、超、CT、或、或ERCP检查，有检查，有64例（例（72）证实有胆结石，）证实有胆结石，18例（例（20）被判断为特发性胰腺炎）被判断为特发性胰腺炎n对这对这18例病人进行例病人进行EUS检查，有检查，有14例发现胆管隐例发现胆管隐性结石性结石 急性胰腺炎 梗阻使胆汁逆流入胰管，梗阻使胆汁逆流入胰管， 1.结合胆汁酸结合胆汁酸-细菌作用细菌作用-游离胆汁酸游离胆汁酸 损伤胰腺细胞并激活胰酶损伤胰腺细胞并激活胰酶 磷脂酶原磷脂酶原A- 磷脂酶磷脂酶A-胰腺坏死胰腺坏死 2.梗阻使胰管内梗阻使胰管内 压力增高，破裂，胰液外溢，胰腺组织损害，导压力增高，破裂，胰液外溢，胰腺组织损害，导致胰腺炎急性发作。致胰腺炎急性发作。 急性胰腺炎 2)过量饮酒过量饮酒-压力增高酒精压力增高酒精 直接损伤胰腺直接损伤胰腺 间接刺激胰液分泌。间接刺激胰液分泌。 引起引起Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿、十二指肠乳头水肿、 急性胰腺炎酒精中毒因素酒精中毒因素 刺激胰液分泌的作用刺激胰液分泌的作用 增加胰液流量，升高胰管内压增加胰液流量，升高胰管内压改变胰液成份，蛋白含量的增加改变胰液成份，蛋白含量的增加 容易形成栓子堵塞小胰管容易形成栓子堵塞小胰管胰管内压力增高，同时又可引起胰管内压力增高，同时又可引起Oddi括约肌痉挛和括约肌痉挛和胰管梗阻，容易导致细小胰管破裂胰管梗阻，容易导致细小胰管破裂 急性胰腺炎n对胰腺的直接损伤作用对胰腺的直接损伤作用 乙醇乙醇 -乙醛乙醛乙醛对腺泡细胞有毒性作用，是生成氧自由基的底物乙醛对腺泡细胞有毒性作用，是生成氧自由基的底物进入血液的酒精可直接损伤胰腺组织进入血液的酒精可直接损伤胰腺组织使胰腺腺泡细胞内线粒体肿胀和失去内膜，腺泡使胰腺腺泡细胞内线粒体肿胀和失去内膜，腺泡和胰小管上皮变性破坏，并导致蛋白质合成能力和胰小管上皮变性破坏，并导致蛋白质合成能力减弱减弱 急性胰腺炎临床特点临床特点不同原因的胰腺炎中，以酒精性胰腺炎最为凶险不同原因的胰腺炎中，以酒精性胰腺炎最为凶险这类胰腺炎的淀粉酶和脂肪酶有时仅有轻度升高，这类胰腺炎的淀粉酶和脂肪酶有时仅有轻度升高， 在治疗中要引起警惕在治疗中要引起警惕 急性胰腺炎3）十二指肠液反流；激活胰酶）十二指肠液反流；激活胰酶4）创伤因素创伤因素-损伤损伤,医源性医源性 急性胰腺炎十二指肠液返流十二指肠液返流机制机制十二指肠内容物十二指肠内容物肠激酶、已被激活的各种胰酶、胆汁酸和乳化的肠激酶、已被激活的各种胰酶、胆汁酸和乳化的脂肪，可能还有细菌脂肪，可能还有细菌十二指肠内压力升高十二指肠内压力升高十二指肠内容物可返流入胰管十二指肠内容物可返流入胰管例证例证Pfeffer采用十二指肠闭襻法成功地诱导了急性胰腺采用十二指肠闭襻法成功地诱导了急性胰腺炎炎胃次全切除术后输入肠襻郁滞症胃次全切除术后输入肠襻郁滞症 急性胰腺炎5）胰腺血液循环障碍，胰腺血液循环障碍， 继而发生胰腺炎继而发生胰腺炎6）其他因素其他因素 饮食饮食,感染感染,药物药物 高脂血症高脂血症,高血钙高血钙,妊娠等妊娠等7) 原因不明原因不明-特发性胰腺炎特发性胰腺炎 急性胰腺炎.高脂血症等因素高脂血症等因素n高脂血症诱发急性胰腺炎的机制高脂血症诱发急性胰腺炎的机制 甘油三脂甘油三脂 胰脂酶胰脂酶 ，游离脂肪酸，游离脂肪酸 游离脂肪酸对腺泡有损伤作用游离脂肪酸对腺泡有损伤作用n临床特点临床特点高脂血症是继胆源性和酒精性病因之后的常见原因之高脂血症是继胆源性和酒精性病因之后的常见原因之一，而且常常与其它病因共同存一，而且常常与其它病因共同存在 急性胰腺炎其他其他n妊娠诱发急性胰腺炎妊娠诱发急性胰腺炎 其机制可能与高脂血症、伴发胆石症、并发妊高症、其机制可能与高脂血症、伴发胆石症、并发妊高症、血粘滞度改变有关，也可能与增大子宫压迫作用造血粘滞度改变有关，也可能与增大子宫压迫作用造成十二指肠壅滞有关成十二指肠壅滞有关n甲旁亢、高钙血症诱发急性胰腺炎甲旁亢、高钙血症诱发急性胰腺炎n药物性胰腺炎药物性胰腺炎可能诱导急性胰腺炎的药物有很多，常见的有雌激素可能诱导急性胰腺炎的药物有很多，常见的有雌激素避孕药、类固醇激素等避孕药、类固醇激素等发病机制与病理生理n1.胰酶激活胰酶激活n局部局部-自身消化自身消化n全身全身-内源性炎性介质内源性炎性介质n细菌移位细菌移位n2.血液动力学血液动力学n解剖解剖-胰腺内小动脉胰腺内小动脉终末动脉终末动脉n血液高凝血液高凝病理n急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎n急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 急性胰腺炎n分为急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎分为急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎n急性重症胰腺炎的定义急性重症胰腺炎的定义n全身并发症：休克、全身并发症：休克、ARDS、肾衰、中毒性脑病、肾衰、中毒性脑病、全身感染全身感染n局部并发症：胰腺或胰周坏死、坏死感染；脓肿；局部并发症：胰腺或胰周坏死、坏死感染；脓肿；胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 急性胰腺炎1，腹痛：，腹痛：-剧烈，持续，阵发性加剧；剧烈，持续，阵发性加剧；2，腹胀：，腹胀：-初期为反射性肠麻痹恶心，初期为反射性肠麻痹恶心， 3，恶心，呕吐，恶心，呕吐-：呕吐后腹痛不缓解：呕吐后腹痛不缓解 急性胰腺炎4，腹膜炎体征：腹膜炎体征：5，其他，感染，休克，其他，感染，休克， 胰性脑病，胰性脑病， 皮下瘀斑皮下瘀斑-Grey-Turner, （腰部，下腹部，季肋部）（腰部，下腹部，季肋部） Cullen (脐周）脐周） 急性胰腺炎（1）腹痛：剧烈、持续、阵发性加重，严重时）腹痛：剧烈、持续、阵发性加重，严重时伴休克，腹痛反而不明显；伴休克，腹痛反而不明显；（2）恶心、呕吐，腹膜炎体征继续加重；）恶心、呕吐，腹膜炎体征继续加重；（3）高热持续不退；）高热持续不退；（4）黄疸加深、腹胀加剧；）黄疸加深、腹胀加剧；（5）神志模糊和谵妄；）神志模糊和谵妄； 急性胰腺炎诊断；诊断；一，实验室检查一，实验室检查1，淀粉酶，淀粉酶 血淀粉酶血淀粉酶 128温氏单位或温氏单位或 尿淀粉酶尿淀粉酶 256温氏单位或温氏单位或 其高低与病变的轻重不一定成正比其高低与病变的轻重不一定成正比 淀粉酶的同工酶淀粉酶的同工酶 急性胰腺炎2，脂肪酶脂肪酶3，其他；，其他；白细胞计数白细胞计数； 血糖，血糖， 血钙血钙2.0mmol/L 血气分析血气分析 急性胰腺炎二，影像学诊断二，影像学诊断 B超：胰腺弥漫性肿大；超：胰腺弥漫性肿大； 增强增强CT-金标准金标准： 胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，胰腺弥漫性肿大，密度不均匀， MRI; 胸腹部胸腹部x平片平片 急性胰腺炎3，临床分型临床分型 轻型轻型急性胰腺炎急性胰腺炎 重症胰腺炎重症胰腺炎 特重型胰腺炎（爆发性胰腺炎）特重型胰腺炎（爆发性胰腺炎） 急性胰腺炎4，局部并发症，局部并发症 胰腺及胰周坏死胰腺及胰周坏死 胰腺及胰周脓肿，胰腺及胰周脓肿， 急性胰腺假性囊肿，急性胰腺假性囊肿， 胃肠道瘘胃肠道瘘 出血出血 急性胰腺炎 急性胆囊炎、胆石症；急性胆囊炎、胆石症； 胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡急性穿孔； 急性肠梗阻；急性肠梗阻； 急性肾绞痛。急性肾绞痛。 急性胰腺炎： 水肿型水肿型-非手术疗法；非手术疗法； 出血坏死型出血坏死型-手术治疗；手术治疗； 爆发性爆发性-手术手术 选择强调个体化。选择强调个体化。 急性胰腺炎（1）非手术治疗措施）非手术治疗措施： 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 补充体液，电解质，纠酸重症监护补充体液，电解质，纠酸重症监护 抗生素：早期用药，抗生素：早期用药， 营养支持；肠外，肠内营养支持；肠外，肠内 急性胰腺炎抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂；抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂； 生长抑素（施他宁，善得定）生长抑素（施他宁，善得定）解痉止痛；解痉止痛；中药治疗；中药治疗；腹腔灌洗腹腔灌洗 急性胰腺炎2）手术治疗）手术治疗：适应症适应症 1，胆源性，胆源性 2，继发感染，继发感染 3，有并发症，有并发症 4，腹腔室间隔综合症，腹腔室间隔综合症 5，暴发性，暴发性 6，非手术无效，非手术无效 急性胰腺炎手术手术-目的目的 将含有胰酶、毒性物质和坏死将含有胰酶、毒性物质和坏死 组织清除组织清除方法：方法： 清除坏死组织；清除坏死组织； 灌洗引流；灌洗引流； 三造瘘术：胆道外引流、胃造口减压、空肠造三造瘘术：胆道外引流、胃造口减压、空肠造口口第四节第四节 胰腺癌和壶腹周围癌胰腺癌和壶腹周围癌7080%为胰头癌为胰头癌 发病率逐年增多发病率逐年增多,10.1/10万，万， 但该病早期诊断困难，但该病早期诊断困难， 手术切除率手术切除率10-20%， 预后差。预后差。5年生存率年生存率1-3% 胰腺癌和壶腹周围癌胰腺癌和壶腹周围癌n胰腺癌发病率有逐年增多的趋势。每十年约增加胰腺癌发病率有逐年增多的趋势。每十年约增加15美国：发生频度第美国：发生频度第8位位 居恶性肿瘤死亡的第居恶性肿瘤死亡的第4位位日本：居恶性肿瘤死亡的第日本：居恶性肿瘤死亡的第4位（胃癌、肺癌和肝癌）位（胃癌、肺癌和肝癌）北京：发生频度男性北京：发生频度男性 第第8位，位， 居恶性肿瘤死亡的第居恶性肿瘤死亡的第6位位,女性女性 第第10位位 , 居恶性肿瘤死亡的第居恶性肿瘤死亡的第9位位 胰头癌病因：病因： 30%-吸烟吸烟 20%-饮食习惯饮食习惯 5-10%-遗传因素遗传因素 5%-慢性胰腺炎慢性胰腺炎 40%-病因不明病因不明 胰头癌n与年龄增长有关与年龄增长有关n与富含脂肪和蛋白质饮食有关与富含脂肪和蛋白质饮食有关n与吸烟饮酒有关与吸烟饮酒有关n与糖尿病有关与糖尿病有关n与慢性胰腺炎有关与慢性胰腺炎有关 胰头癌n胰管癌胰管癌 - 胰管上皮细胞癌，约占胰管上皮细胞癌，约占90n腺泡细胞癌腺泡细胞癌n胰岛细胞癌胰岛细胞癌 胰头癌转移途径转移途径-最多见为淋巴转移最多见为淋巴转移 癌侵犯癌侵犯胰周组织胰周组织 胰内扩散胰内扩散胰管胰管,跳跃式跳跃式 多灶癌多灶癌 神经转移神经转移 血行转移血行转移-肝、肺、骨肝、肺、骨 种植转移种植转移 胰头癌通常无特异症状。通常无特异症状。（1）上腹部痛）上腹部痛,不适不适-首先症状，首先症状，“无痛性无痛性”。（2）黄疸）黄疸-首发症状之一，进行性加重首发症状之一，进行性加重（3）消化道症状：）消化道症状：（4）消瘦）消瘦, 乏力；乏力；（5）其他）其他-腹部肿块，糖尿病腹部肿块，糖尿病,腹水等腹水等 体征体征;腹部肿块腹部肿块,肝脏肿大肝脏肿大,胆囊肿大，胆囊肿大， 消瘦消瘦 皮肤黄染皮肤黄染, 腹水腹水 胰头癌 肿瘤标记物肿瘤标记物 CEA, CA19-9，CA125， 胰头癌 B超超-常为首选常为首选 内镜超声内镜超声-优于普通优于普通B超超 胃肠钡餐造影胃肠钡餐造影 CT-优于优于B超超 ERCP PTC-PTCD MRI-MRCP DSA PET 胰头癌 经皮细针穿刺细胞学检查经皮细针穿刺细胞学检查 胰管镜胰管镜, 腹腔镜超声腹腔镜超声诊断诊断;临床表现临床表现+影像学检查影像学检查 胰头癌手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗术式术式 ; 胰头十二指肠切除术，胰头十二指肠切除术， Whipple-胆肠、胰肠、胃肠胆肠、胰肠、胃肠 Child:-胰肠、胆肠、胃肠胰肠、胆肠、胃肠 PPPD保留幽门的胰头十二指肠切除术保留幽门的胰头十二指肠切除术Child W Child WhippleChild Whipple Cattell hipple Cattell 胰头癌 姑息手术：减轻症状，提高生存质量姑息手术：减轻症状，提高生存质量 减黄减黄. 解决梗阻解决梗阻(肠道肠道,胆道胆道) 减轻疼痛减轻疼痛 胰头癌辅助治疗辅助治疗; 化学治疗化学治疗-吉西他滨吉西他滨(健择健择),5-Fu等等 免疫疗法免疫疗法 放射疗法放射疗法 基因治疗基因治疗 中医中药治疗中医中药治疗 壶腹部癌壶腹部癌壶腹部癌-指壶腹部指壶腹部,胆总管末端及胆总管末端及 十二指肠乳头附近的肿瘤，十二指肠乳头附近的肿瘤， (壶腹癌壶腹癌,胆总管下端癌胆总管下端癌,十二指肠腺癌十二指肠腺癌)在临床上有很多共同点，统称为壶腹周围癌。在临床上有很多共同点，统称为壶腹周围癌。 壶腹部癌类似胰头癌。类似胰头癌。 黄疸：呈波动是其特点，胆囊肿大；黄疸：呈波动是其特点，胆囊肿大； 腹痛、腹痛、 消瘦消瘦 壶腹部癌ERCP-直接观察十二指肠乳头部病变直接观察十二指肠乳头部病变 壶腹部癌 根治术：根治术：Whipple术术 Child: PPPD 姑息术：解除黄疸姑息术：解除黄疸 73 结束语结束语