膝痹病膝关节骨性关节炎中医诊疗方案.doc

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案一、病名中医病名：膝痹病西医病名：膝关节骨性关节炎二诊断疾病诊断1.中医诊断标准： 中医诊断标准参照卫生部中药新药临床研究指导原则标准：初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈;起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人;膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声;X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。2.西医诊断标准：参照美国风湿病学会 1995 年制定的 KOA 诊断标准：临床标准：a. 近 1 个月里大多数日子时间有膝痛；b. 有骨摩擦音；c.晨僵30min；d.年龄38 岁；e.有骨性膨大；满足 abcd 条，或 abe 条或 ade 条可诊断 KOA。临床+放射学标准：a. 近 1 个月里大多数日子时间有膝痛； b.X 线片显示有骨赘形成；c.关节液检查符合骨性关节炎；d.年龄40 岁；e.晨僵30min；f.有骨摩擦音；满足 a+b 条，或 acef 条或 adef 条可诊断 KOA。三中医治疗（一） 辨证论治 1风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 治法：散寒除湿，祛风通络。方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风10g 防己10g 黄芪10g 羌活10g，独活10g 桂枝10g，加减：关节肿胀或积液，加茯苓30g、泽泻20g；服药后有咽干、咽痛者，加玄参10g、麦冬10g、知母10g。 中成药：风湿骨痛胶囊、追风透骨丸、蠲痹口服液等。 2风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 治法：清热疏风，除湿止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽15g 当归12g 甘草6g 羌活12g 防风9g 白芷12g 熟地10g 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g 黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g 加减：关节热甚者，加忍冬藤30g；关节肿胀明显者，加防己15g、薏苡仁30g；关节游走痛者，加海风藤15g。 中成药：正清风痛宁、追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等 3瘀血闭阻证：曾有外伤或扭伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛，掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，苔白而干涩，脉细涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 羌活15g 独活15g 乳香6g 没药6g 五灵脂10g 川牛膝10g 全蝎6g 蜈蚣2条穿山甲10g 炙甘草6g。加减：痛在腰腿者，加乌梢蛇10g 、土鳖虫10g； 痛在肩颈者，加片姜黄15g 、葛根15g。 中成药：大活络丹、小活络丹、舒筋活血片、九味通痹散等， 4肝肾亏虚证：骨关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，致骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳鸣，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。 治法：滋补肝肾，强壮筋骨，兼以祛风散寒除湿。方药：独活寄生汤加减。独活10g 桑寄生20g 杜仲15g 怀牛膝15g 川断15g 秦 艽15g 防风10g 细 辛3g 当归10g 白芍10g 生地10g 党参15g云苓15g 炙甘草6g 川芎10g 肉桂6g。加减：腰膝疼痛较重者，加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g； 兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子15g。 中成药：壮骨伸筋胶囊、壮骨关节丸、珍牡肾骨胶囊、尪痹冲剂等。 对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。（二）中药外治疗法 1. 膏药贴敷：通络祛痛膏(骨质增生一贴灵)、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。 2. 中药热敷治疗：是用加热的“通络热奄包”蒸热后敷于患病关节。一般3060min/次，1次/d。 3. 中药熏洗疗法：将诸药置于盆中，加水15002000ml煎沸2030分钟，将患肢放在盆口上方高于 药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸1015分钟注意防止烫伤，待药液 温度在60左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的 运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴 治疗器、熏蒸床（坐式等设备进行治疗。外洗方：麻黄20g 桂枝20g 细辛10g 制南星20g， 威灵仙20g 白芷20g 鹿含草20g 花椒10g。 4. 直流电中药离子导入法：利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中，采用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。（三）针灸疗法 在治疗骨关节炎时，多采取“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。 1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。 2.取穴 局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。 远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。 3.方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀， 重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次 20分钟，每周治疗2次。 4注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。电针、针刀治疗、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。对于关节已经变形者，局部穴位的准确位置已受到影响，可以不考虑针灸治疗。（四）推拿疗法 1循经推运法:患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运36次，病位处可推运810次。 2活动髌骨分筋法:以拇指按压于髌骨两侧，有节律地从外向内拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作35次。 3点穴通经法:分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。 4按揉理筋法:患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行46次。 5屈伸展筋法:以左手托其腘窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行68次。然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复35次。 6搓擦膝关节:以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧，以透热为度。以上手法应根据患者的病或证循经加减选用，其临床效果更佳。手法治疗每天1次，10天为1个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证。(五）体疗恢复功能法 膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。 1伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复510次。 2屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复510次。 3腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复510次。 4股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续12分钟，两腿交替进行，反复510次。（六）护理 1一般护理 (1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。 (2)注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。 (3)膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。 (4)进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。 (5)病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。 (6)病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。 (7)饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。 (8)膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。 2、辨证施护 (1)风寒湿痹证 卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。 注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。 予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。 饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。 中药汤剂宜温服。 (2)风湿热痹证 卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。 饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食牛冷、辛辣、滋腻之品。 服用中药汤剂宜以不热为度。 (3)瘀血闭阻证 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。 膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的日的。 注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。 中药汤剂宜温服。 (4)肝肾亏虚证 卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。 病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。 关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。 头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。 食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。中药宜分次温服。 3日常生活注意事项 (1)减轻关节的负担。 减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。 避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。 注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。 (2)加强肌力，肌力增强可防止关节破坏与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。 (3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。四、疗效评价 参照国家中医药管理局1994年中医病症诊断疗效标准。 临床治愈:临床症状消失，关节功能恢复正常，l年内无复发; 显效:关节疼痛明显减轻，肿胀基本失，膝关节功能明显改善，或症状、体征消失，但1年内有复发，经治疗后好转者; 有效:疼痛肿胀、膝关节功能好转; 无效:治疗前后症状、体征无变化。五、中医治疗难点分析及应对思路 膝关节骨性关节炎又称为增生性或退行性骨关节炎，是骨科临床上的常见疾病之一，其主要的临床表现是膝关节疼痛、僵硬及功能障碍，主要的病理变化是膝关节软骨的退行性变，关节间隙的狭窄、滑膜的炎性增生及关节边缘骨质增生。属于中医学的痹症范畴，与“膝痹”一致。临床上多为中老年人患病，随着增龄，其发病率越高，也是致残的首要因素。临床实践认为该病发病与肝、脾、肾 三 脏 关 系 最 为 密 切，该 病 是 多 病 因 的 疾 病，“风”、“寒”、“湿”、“瘀”、“虚”、“跌仆损伤”为主要的病因，发病还与年老，劳损有关。更多的文献认为年老劳损，肝肾亏虚，是本病的发病得基础，血瘀是发展过程中的重要病理因素，风寒湿是常见的致病或诱发因子。邪瘀痹阻经络，血脉凝涩不得宣通为其关键病机，属于本虚标实。本病的常见的中医辨证要素是肾阳虚、肾阴虚、肝阴虚、脾虚、血瘀、寒湿、痰阻、风寒、风湿、湿热。常见的症候认为是单一主症或主症兼夹，以肝肾亏虚、血瘀寒凝、寒湿痹阻、气滞血瘀等为多见。故补益肝肾，强筋健骨，散寒除湿、行气活血、通络止痛是本病的基本治则。（一）难点分析： 1有些膝痹病患者症候单一，致病原因不明，辨病辩证论治依据不足，影响疗效。病机研究多从肝肾、外感入手，对与其他脏腑及气、血、痰、瘀的关系探讨较少，老年人肾气亏虚，气化减弱，易生痰、瘀，而痰、瘀又可加重肾虚，故气、血、痰、瘀的互结病机特点文献阐述较少。 2虽然中医综合治疗疗效良好，但部分患者仍不能避免复发； 3部分患者（尤其是骨关节炎进展期和晚期的患者）存在显效慢、疗程偏长、临床治愈率低、复发率高等问题。对重度、晚期骨关节炎患者，中医缺少有效治疗手段。（二）应对思路： 1加强对病患的四诊观察，提高辨病辩证论治能力。通过对病人病因、发病症候演变、四诊情况的分析，对膝痹病中医证候规律进行深入系统研究，探讨膝关节骨关节炎基本证候分布特点，进一步探讨膝痹病的病理机理，认清其各种证型的病理本质和相互关系，归纳出简单准确、方便临床使用的辫证要点。 2进一步了解膝关节骨性关节炎复发的原因，制定相应预防与保健措施。注意保暖、加强锻炼，纠正不良生活习惯、劳动姿势。 3对病人应做好医患沟通，尤其对重度、晚期骨关节炎患者，要交待预后，建立良好的医患关系。 六、康复训练 1、坐位伸膝坐在椅子上，将双足平放在地上，然后逐渐将左（右）膝伸直，并保持直腿姿势510秒钟，再慢慢放下。双腿交替进行，重复练习1020次。 2、俯卧屈膝俯卧位，双手在头前交叉，将头部放在手臂上，然后将左（右）膝关节逐渐屈膝，尽量靠近臀部，并保持屈膝姿势510秒钟，再慢慢放下。两腿交替进行。重复练习1020次。 3、伸肌锻炼仰卧位，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，用双手将大腿固定510秒钟，然后逐渐伸直膝关节，两腿交替进行。重复进行1020次。 4、股四头肌锻炼俯卧位，将一侧腿屈膝靠向臀部，双手反向握住踝部（或用毛巾环绕踝部），逐渐将下肢向臀部牵拉，并保持这一姿势510秒钟，然后放下，双腿交替进行。反复练习1020次。 5、推擦大腿坐在椅上，双膝屈曲，用两手的掌指面分别附着左（右）腿两旁，然后稍加用力，沿着大腿两侧向膝关节处推擦1020次，双腿交替进行。 6、指推小腿坐在椅上，双膝屈曲，双腿微分，将两手的虎口分别放在一侧膝盖的内外侧，然后拇指与其余四指对合用力，沿小腿内、外侧做直线的指推动作尽量至足踝。反复指推1020次，然后换腿重复此动作。 7、拳拍膝四周坐在椅上，双腿屈曲，双足平放在地板上，并尽量放松双腿，双手半握拳，用左右拳在膝四周轻轻拍打50次左右。 8、按揉髌骨 坐在椅子上，双膝屈曲约90°，双足平放在地板上，将双手掌心分别放在膝关节髌骨上，五指微张开紧贴于髌骨四周，然后稍用力均匀和缓有节奏地按揉髌骨2040次。