丹寨县人民临床科室医疗质量考核表(13页).doc

-丹寨县人民临床科室医疗质量考核表项目检查标准检查方法扣分理由整改措施及建议得分医疗服务（2分）24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。（2分）查看值班人员在岗情况，脱岗不得分医疗安全质量核心制度知晓度（3分）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓。（3分）抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，1人1分三级医生查房制度（7分）1.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。（2分）抽查运行病历,每病区查5份2.主治医师首次查房在患者入院48小时内。内容包括:查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。（2分）3.科主任查房普通病人在72小时以内，疑难危重病例48小时内（1分）4.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名. （1分）5.科主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的（1分）会诊制度（3.5分）1.科室有会诊登记本，按规定填写会诊单；按规定派出会诊医师；会诊记录完整.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。（1分）查看会诊登记本。随机抽查申请会诊的运行病历,每病区查2份2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。（1分）3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。（1分）4.会诊医师的资质（0.5）危重病人抢救制度（分）对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。（1分）查看危重患者抢救记录本。查看检查危重病人归档病历2份。抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成。（分）抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有科主任组织参加。患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。（1分）危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况。（1分）现场检查询问医生抢救设备所在的位置,现场演示简易呼吸器,询问心肺复苏术。（2分）询问医生并要求现场操作围手术期管理制度（10分）手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。（1分）查看手术登记本、手术质量评价本、植入器材登记本。抽查外科、妇科系统运行病历每病区查5份术前小结有关于术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 家属谈话、注意事项、术前准备等情况。（1分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。有手术同意书和麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、替代治疗方案、患者（委托人）签名、具有医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师签名。（1分）手术记录：术后由术者于24小时内完成,特殊情况由第一助手书写，但必需有术者签名。写明手术标本的去向。（1分）术后及时书写术后首次病程记录。（1分）术后病程记录：连续3天每天至少记录1次。（1分）术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录。（1分）麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名。（1分）实施手术安全核查与手术风险评估。（1分）定期开展手术质量评价，科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理理小组，定期开展手术质量评价，记录详实，质量与安全管理与评价的重点内容包括：手术并发症及预防措施、执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况、手术质量管理分析（各类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手术例数、医师执行情况、手术风险分类）。（1分）术前讨论制度（1分）病情较重、中等难度以上或新开展的手术应有术前讨论记录。由科主任主持。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名。（1分）查看手写术前讨论本及病程记录疑难病例讨论制度（2分）记录本有讨论记录。并记录完善。（1分）查看疑难病例讨论本记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。科主任主持。内容包括：讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。 记录应有主治医师以上人员审核签名。（1分） 值班交接班制度（3分）记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出；医护交班内容相符。（2分）查看病区交接班记录本值班医生急救知识、急救操作技能和医疗核心制度的考核。（1分）死亡病例讨论制度 （2分）首诊负责制度（1分）死亡病例均有讨论记录。（1分）查看病区死亡病例讨论记录本死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。死亡病例讨论由科主任主持。（1分）内容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。患者转科、转院过程中有上级医师审核同意。（1分）医师执业管理（3分）医务人员是否依法执业。（3分）抽查医生值班排班表、病历、医嘱医疗质量管理（6分）科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。（6分）查看科室质量安全工作会议记录本，应有输血、病案、医疗安全、合理用药、医疗质量、控感1.开展安全隐患的自查，积极查找本科室安全隐患，最终达到消除隐患，提高医疗质量的目的。针对排查出的问题制定具体的整改措施和计划。（1分）查看科室医疗安全隐患排查记录本医疗安全（4分）病案质量管理（8分）2.及时处置医疗不良事件，最大限度减轻不良后果，保障患者安全，实现医疗安全的持续改进，报告和及时处置医疗不良事件。（1分）查看科室不良事件报告记录本3.病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确（1分）查病区医疗差错事故记录本4.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。（1分）查看危急值登记本科室对出院病历收交情况。病历质量：甲级率达100无丙级病历。查病历及时性、三级查房、各种讨论、内涵质量管理。病历及上交。（8分）查看科室病历检查记录本三基培训和科室业务学习培训记录本。（2分）病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确（2分）查病区三基培训和科室业务学习培训记录本随访工作（1分）按有关规定做好病人随访工作（1分）现场检查,从随访记录了解随访工作情况1.处方合格率95%1（1分）不达标不得分合理用药及处方（8分）2.药品比例40%（3分）超一个百分点扣1分3.抗生素应用合理（2分）查5分病历，看抗生素的应用是否合理4.药物治疗合理性2分查5分病历，看药物的应用是否合理疫报监测（2分）5.严格执行传染病报告，疾病监测制度，漏报全扣（2分）查传染病报告卡及传染病登记医院感染（5分）严格执行医院感染管理制度（5分）院感科单独考核换算-第 13 页 人民临床科室医疗质量检查月评表（80分）