吞咽造影技术(11页).doc

-吞咽造影技术-第 10 页吞咽造影检查被认为是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法，常被认为是评价吞咽障碍的“金标准”，它不仅可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况，有无误吸等，而且是选择有效治疗措施和观察治疗效果的依据。并且自口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速，只有X线动态造影录像或快速摄片才能记录其活动，并且可以逐帧慢速回放，仔细分析发现其中活动的异常。目的：明确吞咽障碍的病因，分析吞咽障碍是发生在哪个期，指导吞咽障碍的治疗，评定吞咽障碍治疗的效果，同时还对研究吞咽障碍的机制和原因提供重要的价值。意义：对整个吞咽过程进行详细的评估和分析，观察正位及侧位成像可对吞咽的不同阶段的情况进行评估；对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察；观察进食各种性状食物时的情况，吞咽的启动，是否有误吸及其清除能力。直接指导患者该采用何种方式进食及进食什么食物安全，也是作为是否拔除鼻饲管、胃造瘘管的重要指标。同时对科研工作有重要的意义。内容（思路、方案与预计效果）： 该检查是用改良的钡餐（硫酸钡、凝固粉与食物调制成四种不同质地的事物），在X线机上，在语言治疗师的指导下，观察患者进食各种不同质地食物的情况，同时采取一些必要的代偿方式，防止误吸，并用照相机录下整个过程。然后对结果进行分析，评价患者能否从口中进食或需要采取何种营养支持途径；同时指导训练计划，评价训练效果。该方法安全可靠，可取得预期满意的效果。  3月29日下午，经多方准备，我院康复科进行首例吞咽造影检查。经过30多分钟的紧张工作，吞咽造影检查顺利结束，患者安返病房。据了解，此次吞咽造影检查不仅是我院的首例。  吞咽造影检查，是在X线透视下，针对口、咽、食管的吞咽运动所进行的特殊造影，此项检查可以进行点片或录像来记录所看到的影响，并加以分析。通过吞咽造影检查，临床上可以明确患者是否存在吞咽障碍，可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况，吞咽障碍发生在哪个时期，有无误吸，尤其是会并发肺炎的高度危险的隐形误吸，严重程度如何，评价代偿的影响，为选择有效治疗措施（进食姿态治疗和姿势治疗）和观察治疗效果提供依据。因此，吞咽造影检查被认为是诊断吞咽障碍首选和理想的方法，常被认为是评价吞咽障碍的“金标准”，对指导临床吞咽治疗工作具有重要意义。相较吞咽造影检查，常规的吞咽障碍临床评估具有一定的局限性，因不能观察到整个吞咽经过的管道，所以不能提供口腔、咽及喉部结构与功能的某些信息，也就不能知晓吞咽所需时间，不能了解咽的力量、压缩食团的能力或是否吞咽后有残留。看不到喉部，则无法直接观察到患者是否有误吸或误吸是如何发生的。而且由于临床评估内容众多，全程耗时长，对很多患者来说不一定有足够体力和配合度完成所有检查，影响了临床治疗方案的确立。对于广大患者来说，吞咽造影检查，也是一项易于接受的检查。首先是费用低廉，目前该检查的花费仅相当于一张普通X片的价钱；其次安全性高，全程无创，所用的造影剂不会被人体吸收，能完全经胃肠道排出体外；第三是快捷，只需不到半小时，即可直观的了解到吞咽障碍的部位和程度。因此，在康复治疗工作中，开展吞咽造影检查，有着极为迫切和重要的意义。然而在实际工作中，由于受到设备、技术等诸多因素的制约，此项技术目前尚未在国内普遍开展。而我院能够在此项技术上走在顺德区前列，意味着同江在吞咽障碍诊治水平迈上了一个新的台阶。“民以食为天”，然而脑卒中、脑外伤、颅脑肿瘤、脑膜炎、脑瘫、头颈部肿瘤手术等患者容易出现吞咽障碍，尤其是脑卒中并发吞咽障碍其发病率高达51%-73%以上。吞咽障碍不仅导致营养不良、机体抵抗力下降，而且容易使食物误吸入气管导致吸入性肺炎、窒息等并发症，有可能危及患者生命，同时不能经口进食容易使患者产生心理恐惧与抑郁。因此对于吞咽障碍患者而言，实行吞咽治疗显得尤为重要。而吞咽造影检查则是医生在实行吞咽治疗清晰评估与诊断病情的“金标准”，它能为医生选择最佳治疗方案、进食体位和食物性状提供直观可靠的依据。【何为吞咽造影检查？】  吞咽造影检查（Videofluroscopic swallowing study, VFSS）是在X线透视下观察病人吞咽不同黏稠度、不同剂量的造影剂包裹的食团情况，并通过从侧位及前后正位成像对吞咽的不同阶段的情况进行评估，也能对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察。吞咽造影由美国Logemann教授1972年首次提出，后来引进国内。中山大学附属第三医院自引进该项技术后不断临床实践及改良，目前已在全国吞咽领域处于领军地位。然而湖南省内能够开展此项技术的医院较少，我院自2012以来，在中山大学附属第三医院专家指导下，在康复医学科与放射科医生合作下，先后开展了吞咽造影百余例，为吞咽障碍的诊断及治疗提供了大量直观的依据，以便选择最佳的治疗方案，大大提高了吞咽障碍患者的治疗效果，造福了大量的吞咽障碍患者，让“吃”成为一件安全而快乐的事。【吞咽造影有什么用？】  1、可以评价吞咽（舌、软腭、咽喉、食管上括约肌等）的解剖和生理机制，评价异常吞咽模式，可以观察到临床评估观察不到的咽期功能障碍；  2、临床上可以明确患者是否存在吞咽障碍，可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的部位、程度及代偿情况；  3、观察进食各种性状（稀流质、浓流质、糊状食物、固体食物等）的运送情况，吞咽反射的启动，以及进食何种食物相对安全，为治疗提供依据；  4、明确吞咽障碍发生在哪期，是否存在误吸，尤其是并发肺炎高度危险的隐性误吸，严重程度如何。以及误吸发生的时间、原因、量以及是否存在咳嗽反射，咽腔是否有残留，及清除残留物的能力，环咽肌开放情况等；  5、明确最安全、最少受限的经口进食方案、确定有效的代偿方法（如通过吞咽方法或调整食物粘稠度来减轻吞咽障碍程度）；  6、为选择有效治疗措施（如进食姿势和体位治疗）提供依据，评定治疗效果；  7、是临床是否拔除鼻饲胃管、胃造瘘管的重要指标。【什么样的患者适合做吞咽造影检查？】怀疑有吞咽障碍的所有患者，但下例情况不合适做吞咽造影：  1、无吞咽动作；  2、如果再次做吞咽造影检查不能发现新的或者有用的信息； 3、病人的意识下降不能经口进食；  4、重病情况下病人不太可能经口进食获得足够的营养；  5、不能把病人运到放射科。吞咽造影检查知多少1.何谓吞咽造影检查又称荧光吞咽造影检查（VFSS），即在透视下观察病人吞咽不同黏稠度、不同剂量的造影剂包裹的食团情况，并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段的情况进行评估，也能对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察。是目前公认最全面、可靠、有价值的吞咽检查方法。被认为是吞咽障碍检查的“理想方法”和诊断的“金标准”。2.吞咽造影检查有什么作用？通过吞咽造影检查，我们可以直观地了解患者口咽结构、肌肉活动的协调性及吞咽的不同阶段的情况，明确患者是否存在误吸，误吸发生的时间、原因、量以及是否存在咳嗽反射，确定有效的代偿方法，为确定患者能否经口进食、食物黏稠度的选择提供可靠依据，从而可为治疗决策提供依据，评定治疗效果。3.吞咽造影检查的适应症及禁忌症是什么？通常来说，有吞咽障碍可疑患者均可考虑进行吞咽造影检查。但是，如果患者存在以下情况，一般不考虑进行吞咽造影检查：无吞咽动作，如果再次做吞咽造影检查不能发现新的或者有用的信息，病人的意识下降不能经口进食，重病情况下病人不太可能经口进食获得足够的营养，不能把病人运到放射科。4.吞咽造影检查有何优点？吞咽造影检查对设备要求不高，简单易行，同时能较敏感发现吞咽运动的细微异常改变，可区分造成吞咽障碍的结构异常和功能异常，是吞咽障碍检查的“金标准”。5.吞咽造影检查有何局限性？虽然吞咽造影检查具有以上优点，但也有一定的局限性，例如：暴露在放射条件下，不能区分病因，需要专门实验室和人员（必须在放射科合作的条件下才能进行），不能反映实验室外的吞咽情况，不能对咽喉部的解剖和感觉的隐伏性异常提供详细资料，声带只有在有限的条件下才能观察到，有些病人不能配合检查所需体位，目前评估的实施方案和参数尚未标准化，可比性不强。6.吞咽造影检查前需要做哪些准备？吞咽造影检查前需要做的准备工作包括检查设备、造影剂和病人检查前准备三方面：1）检查设备：理想的检查设备是带有录像功能的X光机，如没有的话也可使用常规带透视功能的X光机、数字化胃肠机。此外还需有录像采集功能的设备，如吞咽造影检查数字化采集系统或录像机、手机等，将吞咽造影的动态过程保存下来以便分析； 2）造影剂：在国外，吞咽造影剂有不同口味、黏度的成品。目前国内的造影剂一般是治疗师自己配制，配制标准是使安全吞咽的潜力最大化，并确保质地和效率。造影剂原液（稀流质）是硫酸钡悬浊液（45%或60%）或泛影葡胺溶液（20%或76%），使用增稠剂增稠形成浓流质、糊状食物。此外，可根据患者的爱好利用果酱、蜂蜜等调制食物的味道，根据患者的功能增加粥、面条、馒头、米饭等食物进行吞咽造影检查。3）病人准备：吞咽造影检查前应为患者清洁口腔、排痰，进行放松训练及吞咽技巧指导，对喂食者喂食指导，检查前最好将患者的胃管拔除，使患者吞咽功能能最好发挥。7.吞咽造影检查过程该如何操作？通常来说，吞咽造影检查过程要考虑三个问题，包括患者体位的选择，进食显影食物的顺序和量，观察的区域与内容。1)患者体位的选择吞咽造影检查时患者理想的体位是正坐位，在此体位采集患者的侧位成像及正位成像。患者体力较差或肢体功能差，不能耐受正坐位时则可以取半坐位；患者口腔功能差或需要借助体位观察患者吞咽功能时取半坐位。检查过程用固定带固定患者，以确保检查的安全性。2)进食显影食物顺序和量：进食显影食物顺序和量需以安全为原则。通常是先液体、后糊状和固体，如在病史采集和临床评估中怀疑患者误吸可能性比较大的可以先从糊状食物开始进行，避免患者因误吸呛咳或造影剂进入气道影响检查的进行和观察。进食量由少开始，逐渐加量，例如1ml，3ml，5ml，7ml。3)观察的区域与内容吞咽造影检查观察区域从鼻咽到C7和从唇部到椎骨范围，包括软腭、舌骨、环咽段及部分颈椎。一般选择正位和侧位观察，一般先侧位像，然后前后位像，观察病人吞咽不同黏稠度、不同剂量的造影剂包裹的食团情况，通过观察舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程对吞咽的不同阶段的情况进行评估，并试图寻找有效的代偿方法。侧位像主要观察吞咽各期的器官结构和生理异常的变化、滞留，残留，反流，溢出，渗漏，误吸等。观察内容包括：口腔期：咀嚼、舌肌运动、食团运送、控制、口腔期吞咽启动等；咽腔期：时序性、协调性、咽部吞咽启动、肌肉收缩力、喉移动、会厌运动、滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸、环咽肌开放等；食管期：食管运送与蠕动。前后位成像检查过程必须保证至少有一个吞咽动作是正位检查，以观察吞咽器官结构的对称性、残留、吞咽姿势改变、声带功能、肺部情况。8.吞咽造影检查报告如何写？完整的报告必须包括以下内容：不同性状质地食物吞咽的生理功能正常与否;病理状态的描述：滞留,残留,返流,溢出, 渗漏, 误吸等，障碍发生的部位，如口腔、咽腔;时间，如口期、咽期;代偿情况：良、可;失代偿程度：轻、中、重度;结构活动异常情况，如喉上升受限、会厌下倾度减少、舌骨运动情况等9.吞咽造影检查需要注意些什么？进行吞咽造影检查需注意检查时间，尽量减少X-射线照射，因此检查者应牢记吞咽造影检查的原因，在最短的时间内获取足够的信息，并重点观察能够指导治疗的功能情况。停止检查指标，如果已经获取需要的信息，或者是已经不能获取过多信息的时候，应停止检查。此外，吞咽造影检查还应注意以下事项：喂食前必须对喂食者进行喂食技巧指导，检查过程中应注意根据患者情况选择合适的体位或适时调整体位，当第一次吞咽的造影剂完全通过食管后，才能做重复的吞咽检查，观察食管及贲门开放情况，造影结束前均常规进行肺部的透视检查，了解肺内情况。