原发性肾病综合征.pdf

.-原发性肾病综合征原发性肾病综合征原发性肾病综合征是指由大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症组成的一类临床综合征，许多肾脏病变都能引起， 本篇主要指原发性肾病和肾病型慢性肾小球肾炎，前者可能属一种细胞免疫性疾病。并发症：1.感染2.高凝状态及血栓栓塞3.电解质紊乱4.低血容量休克5.急性肾功能衰竭6.肾小管功能障碍根本介绍根本介绍原发性肾病综合征(primary nephrotic syndromePNS)即肾病综合征简称肾病系指由多种原因引起肾小球基底膜通透性增高导致大量蛋白丧失从而出现低蛋白血症高度水肿和高胆固醇血症的一组临床综合征。 局部病儿屡次反复、病程迁延严重影-.word.zl.-响小儿安康。小儿原发性肾病综合征小儿原发性肾病综合征小儿原发性肾病综合征nephrotic syndrome,NS是一种常见的儿科肾脏疾病， 是由于多种病因造成紧小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丧失的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症。根据其临床表现分为单纯性肾病、肾炎性肾病和先天性肾病三种类型。在 5 岁以下小儿， 肾病综合征的病理型别多为微小病变型，而年长儿的病理类型以非微小病变型包括系膜增生性肾炎、局灶节段性硬化等居多。编辑本段流行病学本病在儿童较为常见，国外报道 16 岁以下人口年发生率约为 1/5 万，累积发生率为 8/5 万中国各地区协作调查统计原发性肾病综合征约占儿科泌尿系统住院病人的 21%(1982)和 31%(1992)，其中病程 1 年内的初发者占 58.9%说明每年有相当多的新发病例是儿科最常见的肾脏疾病之一且因本病住院的人数有逐年增加的趋势。编辑本段疾病病因葡萄球菌肾病综合征按病因可分为原发性、 继发性及先天性三种，原发性肾病综合征占 90%原发性肾病综合征-.word.zl.-以上，其次为各种继发性肾病综合征，先天性肾病综合征极为罕见。 原发性肾病综合征的病因不清楚，其发病往往因呼吸道感染、过敏反响等而触发继发性肾病综合征病因那么主要有感染药物、中毒等或继发于肿瘤、遗传及代谢疾病以及全身性系统性疾病之后。1.感染 各种细菌(链球菌感染后肾炎、葡萄球菌感染后肾炎等 )、病毒(HBV相关性肾炎 HIV 相关性肾炎、HCV 相关性肾炎)寄生虫(疟疾血吸虫、丝虫)支原体、梅毒、麻风等2.药物、中毒、过敏 药物有青霉胺、二醋吗啡(海洛因)、非甾体类抗炎药、丙磺舒卡托普利(巯甲丙脯酸)三甲双酮、甲妥因、高氯酸盐抗蛇毒素造影剂；中毒及过敏因素那么有金属有机物无机汞有机汞、元素汞蜂蛰蛇毒花粉血清，预防接种等3.全身性系统性疾病 包括系统性红斑狼疮过敏性疱疹性皮炎淀粉样变性类肉瘤病 Sjögren 综合征，类风湿性关节炎，混合性结缔组织病等。4.肿瘤 恶性肿瘤特别是淋巴细胞恶性肿瘤易诱发肾病综合征，包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤白血病、Wilm 瘤黑色素瘤多发性骨髓瘤肺透明细胞癌等5.遗传性疾病 Alport 综合征、 指甲-髌骨综合征 Fabry 病、 镰状红细胞贫血胱氨酸病 Jenue 综合征抗胰蛋白酶缺乏等6.代谢及内分泌疾病 糖尿病桥本甲状腺炎淀粉样变性等。7.其他 高血压恶性肾小球硬化、肾移植慢性排斥反响等发病机制发病机制本病的发病机制尚未完全明了， 一般认为蛋白尿是由于肾小球毛细血小管壁电荷屏障和(或)筛屏障的破坏所致。正常肾小球滤过膜带负电荷电荷屏障由基底-.word.zl.-膜上的固定阴离子位点 (主要为硫酸肝素多糖 )及内皮上皮细胞外表的多阴离子(主要为涎酸蛋白)所组成筛屏障那么由滤过膜内侧的内皮细胞窗孔基底膜及上皮细胞裂孔膜组成，其中基底膜起主要作用非微小病变型肾病综合征通过免疫反响激活补体及凝血、纤溶系统以及基质金属蛋白酶而损伤基底膜， 导致筛屏障的破坏出现非选择性蛋白尿而且其也可通过非免疫机制，如血压增高血糖增高或由于基底膜构造缺陷而破坏筛屏障，出现蛋白尿。微小病变型肾病综合征细胞免疫紊乱：可能与细胞免疫紊乱特别是 T 细胞免疫功能紊乱有关其依据在于：A.M 肾组织中无免疫球蛋白及补体沉积B.T 细胞数降低 CD4+/CD8+比例失衡 Ts 活性增高，淋巴细胞转化率降低pHA 皮试反响降低。C.抑制 T 细胞的病毒感染可诱导本病缓解。D.出现 T 细胞功能异常的疾病如霍奇金病可导致 ME.抑制 T 细胞的皮质激素及免疫抑制剂可诱导本病缓解尽管肾病状态下血生化及内分泌改变也有可能诱导免疫抑制状态的产生但这些改变主要见于 M， 而在非微小病变型肾病综合征中少见说明这种免疫紊乱更可能是原因而非肾病状态的结果。M 免疫紊乱如何导致蛋白尿的产生，现已发现：A.淋巴细胞可产生一种 29kd 的多肽，其可导致肾小球滤过膜多阴离子减原发性肾病综合征-.word.zl.-少而出现蛋白尿。B.刀豆素(conA)刺激下的淋巴细胞可产生60160kd 的肾小球通透因子(glomerular permeability factorGPF)GPF 可直接引起蛋白尿C.淋巴细胞还可通过分泌1218kd 的可溶免疫反响因子 (soluble immuneresponse suppressor，SIRS)而导致蛋白尿病理病理尽管有些肾间质小管疾病累及肾小球后可出现大量蛋白并到达肾病综合征标准但绝大多数原发或继发肾病综合征都是以肾小球病变为主并可分别根据光镜下的肾小球病变而做病理分型主要有5 种病理类型：微小病变肾病 (minimalchange nephropathyM)系膜增生性肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MSPGN)、 局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulous sclerosisFSGS)、 膜性肾病(membraneous nephropathy，MN)和膜增生性肾炎(membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN)儿童肾病综合征以 M 最常见 Glassoek 报告在 1066 例儿童肾病中 M 占 66%而在成人病例中仅占 21%我国于 1996 年报告全国 20 家医院 699 例儿童肾病综合征肾活体组织检查检中 M 占 18.7%，MSPGN 占 37.8%FSGS 占 11.6%，MN 为6.0%MPGN 为 5.5%，余为轻微病变等其他类型。但这些比例受病人来源影响且均为非选择性肾活体组织检查因而难以准确反映其实际分布情况。国外有人对596 例非选择性儿童肾病综合征病例做病理检查发现，M 占 77.8%、MSPGN2.7%FSGS 6.7%MN 1.3%、MP 6.7%，因此 M 为儿童肾病最主要的病理类型。病理生理大量蛋白尿-.word.zl.-为最根本的病理生理改变， 也是导致本征其他三大特点的根本原因。由于肾小球滤过膜受免疫或其他病因的损伤，电荷屏障和(或)分子筛的屏障作用减弱，血浆蛋白大量漏入尿中。 近年还注意到其他蛋白成分的丧失，及其造成的相应后果如： 各种微量元素的载体蛋白如转铁蛋白丧失致小细胞低色素性贫血，锌结合蛋白丧失致体内锌缺乏。多种激素的结合蛋白，如 25-羟骨化醇结合蛋白由尿中丧失致钙代谢紊乱。甲状腺素结合蛋白丧失导致 T3、T4 下降免疫球蛋白 IgGIgA 及 B 因子补体成分的丧失致抗感染力下降。凝血酶因子及前列腺素结合蛋白丧失导致高凝及血栓形成。此外肾小球上皮细胞及近端小管上皮细胞可胞饮白蛋白并对其进展降解， 如果蛋白过载可导致肾小球上皮细胞及小管上皮细胞功能受损这可能与疾病进展及治疗反响减低有关低白蛋白血症大量血浆白蛋白自尿中丧失是低白蛋白血症的主要原因， 蛋白质分解的增加为次要原因。低白蛋白血症是病理生理改变中的关键环节。对机体内环境 (尤其是渗透压和血容量)的稳定及多种物质代谢可产生多方面的影响。当血白蛋白低于 25g/L 时可出现水肿，同时因血容量减少，在并发大量体液丧失时极易诱发低-.word.zl.-血容量性休克。此外低白蛋白血症还可影响脂类代谢。高胆固醇血症可能由于低蛋白血症致肝脏代偿性白蛋白合成增加， 有些脂蛋白与白蛋白经共同合成途径而合成增加， 再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出现高脂血症一般血浆白蛋白5 岁者)肾病综合征患者以及原因不明的蛋白尿病人均应做肾活检了解病变的性质和严重程度以指导治疗和判断预后。鉴别疾病有：一、 紫癜性肾炎紫癜性肾炎往往具有肾病综合症的表现形式，与原发性肾病综合症易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜检镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速开展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。二、 糖尿病性肾病糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但-.word.zl.-糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。 激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。三、红斑狼疮性肾炎某些红斑狼疮主要表现是肾病综合症，而体温、皮肤及关节炎特点不一定存在，尤其是年青女性必须鉴别。狼疮性肾炎病人狼疮细胞及抗 DNA 抗核因子阳性，血清补体，尤其 C3 水平降低，易伴有心脏改变及胸膜反响，对难鉴别者作肾活检查组织有助于判别。1编辑本段检查尿常规(1)蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征的必备条件其标准为：A.2 周连续 3 次定性+。B.24h 尿蛋白定量50100mg/(kgd)。C.国际小儿肾脏病学会(ISKDC)建议40mg/(m2h)。D.婴幼儿难以收集 24h 尿 Mendoza 建议任意一次尿蛋白/肌酐2.0单纯性肾病综合征为选择性蛋白尿，选择指数(SPI)0.2尿纤维蛋白原降解产物(FDP)测 定 尿FDP 有 助 于 肾 小 球 病 分 类 连 日 屡 次 测 定 尿FDP 如FDP10 个/Hp)2.低白蛋白血症 血浆总蛋白降低白/球蛋白倒置血浆白蛋白30.0g/L，婴儿那么1.2mmol/L。4.肾功能 一般正常少尿期尿素氮轻度升高。5.蛋白电泳 2-球蛋白明显增高，-球蛋白降低。6.其他 红细胞沉降率增快 , 持续低补体血症尿FDP 在局部肾炎可大于1.25mg/L(1.25µg/ml)。其它辅助检查常规做 X 线检查 B 超和心电图检查等。慢性肾静脉血栓 X 线检查可发现患肾增大输尿管有切迹 B 超有时能检出，必要时肾静脉造影以确诊。除肾静脉外， 其他部位的静脉或动脉也可发生此类合并症，如股静脉股动脉、肺动脉肠系膜动脉、冠状动脉和颅内动脉等并引起相应病症，临床根据表现选择检查部位和方法。相关检查尿素 总蛋白 甘油三酯白细胞分类计数 白蛋白 红细胞果糖 1,6 二磷酸 纤维蛋白原 结合珠蛋白 蛋白定量尿 血栓弹力图 血沉编辑本段治疗休息与饮食休息与饮食： 高度水肿时宜卧床， 病情稳定后可正常活动但应防止剧烈活动。不应过分低盐以免出现低钠血症， 可予盐12g/d。 蛋白摄入量应宜12g/(kgd)合并肾功能衰竭时宜低蛋白饮食+为激素耐药；对激素敏感但需长期维持某一剂量的激素那么为激素依赖；尿蛋白阴性，停药 4 周后又升至+以上为复发；未停用激素尿蛋白由阴性转为+以上为反复；半年内复发或反复2 次或 1 年内3 次为频复发或频反复激素耐药依赖及频复发或频反复为难治性肾病患儿对激素是否敏感与其类型有关据我国临床分型资料单纯性病例78.9%呈完全效应；而肾炎型者为34.3%在病理组织类型方面，据(ISKDC)报告，471 例小儿原发性肾病综合征呈现激素敏感者 368 例(78.1%)。 同时发现微小病变者中对激素敏感占 93.1%、局灶节段硬化者中占 29.7%、系膜增生者中为 55.6%、膜增殖性肾炎者中仅占 6.9%。-.word.zl.-3.甲泼尼龙(rnethylprednisolone) 冲击治疗主要用于难治性肾病。剂量为1530mg/(kgd)总量750mg 参加 10%葡萄糖 100250ml 中静脉滴注，时间为 12h。1 次/d，连用 3 天为一疗程。如需冲击 2 个疗程那么在第 2 疗程改为隔天静滴 1 次，连用 3 次 。其他肾上腺皮质激素也可用甲泼尼龙片剂(每片 4mg 相当于泼尼松 5mg)和曲安奈德(triarncinolone阿赛松，每片 4mg，相当于泼尼松 5mg)取代泼尼松口服且水钠潴留的不良反响要小而治疗作用一样，甚至更好，但价格较为昂贵。对于反复的病人也可试用换激素剂型疗法即以地塞米松取代泼尼松口服每一片地塞米松(0.75mg)换一片泼尼松(5mg)一般 24 周蛋白阴转后再换回泼尼松。还可用地塞米松静脉冲击治疗，剂量 12mg/(kg次)， 1 次/d， 连用 3 天为一疗程疗效与甲泼尼龙相似但副作用明显增加易致高血压及水钠潴留并且抑制垂体肾上腺轴的作用强， 尽量少用此外曲安奈德(triamcinolone acetonide 康宁克通 Akenacort A)每次 0.61mg/kg 每 12月肌注 1 次，用于肾病皮质激素减完后的稳定期，可防复发。长期服用皮质激素，可产生许多不良反响，如脂肪代谢紊乱。表现为水肿体脂分布异常库欣貌；蛋白质分解代谢增加出现氮负平衡、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良；糖代谢紊乱可引起高血糖和糖尿；水电解质紊乱出现水钠潴留高血压；钙磷代谢紊乱发生高尿钙以及骨质稀疏；胃肠道可发生消化性溃疡甚至穿孔；神经精神方面有欣快感兴奋失眠严重时发生精神病癫痫发作； 由于抑制抗体形成易发生感染或隐性感染灶(如结核病)的活动和播散；长期用药还可发生白内障、股骨头无菌坏死。小儿于生长期中其生长尤其是身高可受影响。此外，如突然停药或遇手术感染等应激状态时，内源性肾上腺皮质激素分泌缺乏，可产生肾上腺皮-.word.zl.-质功能不全甚至肾上腺危象表现，如恶心、呕吐腹痛、休克。免疫抑制剂适用于难治性肾病综合征一般与中小剂量的皮质激素合用有协同作用。 常用的药物有：(1)环磷酰胺(CTX)：23mg/(kgd)口服，疗程 23 月累积量不超过 250mg/kg；静脉冲击时，每次 810mg/kg，每月 1 次连用 6 次，必要时可追加24 次，累积量一般150-180mg/kg，最大量小于250mg/kg。冲击时应充分水化， 液体入量不小于 2.5L/m2(一般不需这么多液量，假设患儿食欲好 40-60ml/kg 足以)。环磷酰胺(CTX)主要不良反响有胃肠反响血白细胞减少脱发、出血性膀胱炎及性腺损害 (主要为男孩)青春期应慎用 ；白细胞小于 6 减量、小于 4 禁用。(2)其他：包括苯丁酸氮芥(chlorambucil)0.2mg/(kgd)总剂量1216mg；氮芥(chlormethine)0.1mg/(kgd)静脉注射 4 天为一疗程 1 月后可重复一疗程；环孢素(ciclosporin A CsA)5mg/(kgd)口服缓解后减量， 可用 6 个月， 维持全血 CsA 浓度在 100200ng/ml 水平；硫鸟嘌呤(6-TG)1.5mg/(kgd)口服疗程 1 年。他克莫司(普乐可复 FK506)0.15mg/(kgd)，分 2 次口服疗程 3 个月。霉酚酸酯(MMF，骁悉)，12g/d 分 2 次口服疗程 6 月以上均有一定疗效。6.中医药可用中药抗凝调节免疫并防止复发常用雷公藤多甙片2mg/(kgd)， 3 次/d， 逐步减量至 1mg/(kgd)疗程 35 个月； 川芎嗪 4mg/(kgd)有抗凝成效；保肾康 100150mg/次 3 次/d，口服；肾炎舒等。也可用黄芪生地、知母白术等滋阴补气中药治疗。预后预防-.word.zl.-儿童肾病综合征的预后与原发病病理类型、治疗反响密切相关。Habib 等报告 118 年随访开展成慢性肾衰或者死亡者，M 为 7%FSGS 为 38%、MN 为8%MPGN 为 41%。预防积极防治感染是降低病死率复发率的重要环节， 除细菌感染外、要提高对条件致病菌感染的认识和及时做出正确的诊治注意保证病人的饮食足够的热卡和合理化的构造比， 补充必要的维生素和元素.附件：随机尿蛋白*100尿肌酐*0.0113比值小于 0.2 正常；大于 0.2、小于 2 提示病理性蛋白尿；大于 2提示肾病。尿钙判断：尿钙*40尿肌酐*0.113比值小于 0.18 正常；大于0.18 高钙尿症；大于0.21 可行 24 小时尿钙定量。儿童内生肌酐去除率：-.word.zl.-尿肌酐*尿量/min*1.73血肌酐*体外表积正常：80-120ml肾功不全代偿期：50-80ml肾功不全失代偿期：30-50ml尿毒症期：10-30ml终末期：小于 10ml-.word.zl