肌松药及肌松监测和拮抗.ppt

肌松药及肌松监测和拮抗,合肥市滨湖医院麻醉科 杨 恒,N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药(简称肌松药，skeletal muscular relaxants)，- 能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。,肌松药的概念：,肌肉松弛药，能松弛骨骼肌， 但无镇静、麻醉和镇痛作用,阻滞性质: 去极化, 非去极化 作用时效: 超短时效、短时效 中时效、 长时效 化学结构: 琥珀胆碱 甾类 苄异喹啉类,肌松药的分类：,去极化肌松药作用机制：,这类药物与运动神经终板膜上的N2 受体结合，使肌 细胞膜产生持久去极化作用，对ACh 的反应减弱或 消失，导致骨骼肌松弛。, 用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。 连续用药可出现快速耐受性。 抗AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强 治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱,非去极化肌松药特点：,非去极化肌松药作用机制：,又称竞争型肌松药(competitive muscular relaxants)，能与ACh 竞争骨骼肌运动终板膜上的N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断ACh 与N2 胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。,作用时效,起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间 临床时效: 给药至肌颤搐T1恢复25%之间的时间 总时效：给药至肌颤搐T1恢复95%之间的时间 恢复指数: T1从基础值的25%恢复到75%的时间,肌松药的临床应用,在麻醉中的主要应用 1.气管插管(intubation) 去极化肌松药-琥珀胆碱 非去极化肌松药-潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵 2.肌松的术中维持 满足手术需要 3. 其他：ICU 及治疗痉挛性疾病,肌松药的代谢和清除途径,肌松药 时效 代谢 清除 肾脏 肝脏 琥珀胆碱 超短 血浆胆碱酯酶 70% 阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解 1040% 无 顺式阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解 16%,正常与肾衰患者肌松药药代学参数,肌松药 血浆清除率 分布容积 清除半衰期 (ml/kg/min) (ml/kg) (min) 正常 肾衰 正常 肾衰 正常 肾衰 三碘季酚铵 1.2 0.24* 240 280 132 750* 双甲基筒箭毒 1.2 0.4* 472 353 300 684* 筒箭毒碱 2.4 1.5 250 250 84 132 潘库溴铵 74 20* 148 236* 97 475* 哌库溴铵 2.4 1.6* 309 442* 137 263* 杜什溴铵 2.7 1.2* 220 270 99 221* 维库溴铵 3.2 2.6 510 471 117 149 罗库溴铵 2.9 2.9 207 264 71 97 阿曲库铵 6.1 6.7 182 224 21 24 顺式阿曲库铵 293 254 4520 4650 30 34.2 米库氯铵 3.8 2.4* 227 244 68 80,缩短肌松药起效时间1,2,增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药,1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7,术中肌松维持,中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用； 甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用； 苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）,联合使用肌松药1,联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。 非去极化肌松药复合使用的临床意义： 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 加快药物起效时间； 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.,琥珀胆碱(Succinylcholine),优点: 起效快, 作用时间短 缺点: 肌颤, 肌肉疼痛, 咬肌痉挛 升高眼内压和胃内压 作用时间延长 高钾和心脏停搏 恶性高热 过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓,罗库溴铵(Rocuronium),中时效甾类 ED95: 0.3mg/kg 起效6090s, 临床时效2540min 主要经肝胆清除,少量经肾脏 轻微解迷走作用 无组胺释放,Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵)主要药代学参数 青年vs.老年(),Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 插管使用剂量,详见赛机宁说明书,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 良好的心血管稳定性,Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138. Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.,无组胺释放作用 8 x ED95以下剂量无明显组胺释放作用1 血流动力学稳定 剂量达到8 x ED95时，未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响1 即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定2,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复时间可预测,代谢产物(N-甲基四氢罂粟碱)无肌松作用 一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关 肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给药时间影响 对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好,无论在成年(18-64岁)还是老年(65岁)患者中，赛机宁恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵。(P < 0.001),赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于维库溴铵(),恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值0.8的平均时间,Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.,异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵(),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵(),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,临床试验中使用赛机宁的手术患者，未出现发生率1%的不良事件 常见的不良事件为心动过缓(0.4%)、低血压(0.2%)、面部潮红(0.2%)、支气管痉挛(0.2%)以及皮疹(0.1%)等,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 安全性资料,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 不相容性,不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y型管配伍用药 顺式阿曲库铵(赛机宁)不能用乳酸格林氏注射液稀释,可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼肌松弛 起效时间与剂量呈正相关 独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能 8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好,小结,肌松监测,肌松监测的临床应用,目的和意义： 个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化； 手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; 抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。 判断插管和术中追加肌松药的时机。 有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。,肌松监测仪的原理,肌收缩的机械效应 肌收缩的电效应 肌收缩的加速度效应,方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩， 据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。,常用的NMT监测,单次肌颤搐刺激： 测定起效时间，决定插管时机，T1<10% 决定追加肌松药，腹部手术，T1<10 决定肌松药拮抗时机，T1=25%,单次肌颤搐刺激,基本方法： 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。 常用的刺激频率为z和0.1Hz。 1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。 0.1Hz用与术中监测。 在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。 在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。,单次肌颤搐刺激,缺点： 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞） 无法评价肌松残余。,四次成串刺激（TOF1),基本方法 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。 电流强度为50-70 mA,1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier,四次成串刺激（TOF）,意义: T1的价值等同于单次肌颤搐刺激 TOF比值用来评价肌松残余,四次成串刺激（TOF）,临床应用： TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。 决定是否可以拔管 对清醒病人可以用20-30mA的电流强度测定。 TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。 去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。,TOF1 监测,颤搐消失 T4= 70 - 75% block T3= 85% block T2= 85 - 90% block T1= 90 - 95% block,1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier,TOF比值的临床意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,其他一些常用的刺激模式,PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数) 强直刺激 双短强直刺激,术后肌松残留,1）增加低氧（和高碳酸血症）发生率 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 2000 2）降低化学感受器对缺氧敏感性 Eriksson, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 1999 3）咽和上食道肌群功能未恢复，增加了返流误吸的风险 Eriksson, Anesthesiology, 1997,Sundman, Anesthesiology, 2000 4）增加了术后肺部并发症的风险 Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,不可靠的临床试验: 睁眼 伸舌 举臂至对肩 正常潮气量 正常或接近正常肺活量 最大吸气压力 25 cm H2O,最佳临床试验:,抬头坚持 5 sec. 抬腿坚持 5 sec. 压舌板试验 最大吸气压力 50 cm H2O (正常的吞咽反射),肌松药的拮抗,增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间的药物均能拮抗非去极化肌松药的肌松作用。 抗胆碱酯酶药物: 新斯的明 极量 0.07 mg/kg 吡啶斯的明 0.28 mg/kg 依酚氯铵 1 mg/kg,抗胆碱酯酶药+抗胆碱药: 新斯的明0.035-0.07mg/kg+格隆溴铵7g/kg 依酚氯铵 0.5-1mg/kg+阿托品7g/kg 临床常用：新斯的明+阿托品 2 ： 1,肌松药的拮抗,