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诊断学基础第一章常见病症病症：患者主观感受到的异常或不适，如头痛、眩晕、腹痛等。体征：医师用感官、检查工具客观检查到的病态表现，如心脏杂音、腹部包块等。第一节发热L发热的三个基本机制：体温调定点上升体温调节中枢直接受损产热过多或散热减少。2 .发热根据病因分类：感染性发热（最多见）、非感染性发热、原因不明发热。3 .非感染性发热的病因分为：无菌性坏死物质的吸收抗原-抗体反响内分泌与代谢障 碍皮肤散热减少体温调节中枢功能失常自主神经功能紊乱。4 .发热的临床分度（以口温为标准）：低热：37.5-38中等度热：38.1C-39C高热： 39.1C-41C超高热：41c以上。5 .发热一般分为三个阶段：体温上升期、高热持续期、体温下降期。6 .热型的三种：稽留热：体温持续于39.40以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过见于 肺炎链球菌性肺炎、伤寒等发热极期。弛张热：体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍 高于正常水平。常见于败血症、化脓性炎症、风湿热、重症肺结核等。间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期可持续1日至数日。 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。7 .发热伴昏迷：先发热后昏迷，常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢 中暑。先昏迷后发热，常见于脑出血、巴比妥类药物中毒。第二节腹痛（主要是了解，要懂得胆道蛔虫、阑尾炎、胰腺炎怎么痛，腹痛的性质与程度）第三节咳嗽与咳痰第六章颈部检查L颈静脉怒张：在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈，提示体循环静脉血回流受阻，常见于 右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。2 .甲状腺肿大分为三度：不能看出肿大但能触及者为I度；既可看出肿大又能触及，但在胸 锁乳突肌以内区域者为n度；肿大超出胸锁乳突肌外缘者为ni度。3 .甲状腺肿大的临床意义：生理性肿大见于女性青春期、妊娠或哺乳期。病理性肿大常见的有：单纯性甲状腺肿：缺碘为主要原因。甲状腺呈对称性肿大，质地柔 软，多为弥漫性，也可为结节性。甲亢：甲状腺肿大，可听到连续性血管杂音并触及震颤。甲状腺肿瘤：甲状腺癌肿不对称，凹凸不平，呈结节性，质地坚硬而固定，与周围组织粘 连；甲状腺腺瘤与周围组织无粘连。慢性淋巴细胞性甲状腺炎：多为对称弥漫性肿大，无 粘连，外表光滑，有压痛，可伴甲减，40岁以上女性多见。4 .大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大，可将气管推向健侧；肺不张、肺硬化、胸膜粘连等，可将气管拉向患侧。第七章胸部检查1.正常胸廓前后径与横径之比约为1:1.5；桶状胸常见于严重肺气肿及支气管哮喘。2 .佝偻病胸:胸廓改变特点鸡胸肋骨下端前凸，两侧肋骨凹陷，前后径增长，上下径短佝偻病串珠肋骨与肋软骨交界处隆起呈圆珠状肋膈沟膈附着处凹陷，肋骨外翻，形成一水平状深沟漏斗胸胸骨剑突处内陷3.库斯莫尔呼吸：严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大，病人不感呼 吸困难的呼吸。4 .潮式呼吸（陈施呼吸Cheyne-Stokes）：呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅慢, 直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律。见于脑炎、脑膜炎、 中毒、心力衰竭等。5 .间停呼吸（比奥呼吸Biot）：表现为有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸， 间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，如此周而复始。常为临终前的危急征象。6 .触觉语颤增强常见于：肺实变：肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿、肺癌、肺纤维化。压迫性肺不张。浅而大的肺空洞：肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。语颤减弱或消失见于：肺泡内含气量增多：肺气肿、支气管哮喘发作时。支气管阻塞: 阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。胸壁距肺组织距离加大：胸腔积液、气胸、胸膜粘连、 胸壁肥厚。体质衰弱致发音较弱。7,胸膜摩擦感：胸膜有炎症时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁层和脏层 相互摩擦而产生震动引起摩擦感，见于胸膜炎、胸膜肿瘤等。8 .肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、第8、第10肋骨。正常人两肺下界移动 度为6-8cmo9 .正常呼吸音：支气管呼吸音：音调高，吸气时弱而短，呼气时强而长。可在喉部、胸骨 上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近听到。肺泡呼吸音：吸气音较呼气音强，且音调更高。 可在大局部肺野听到。支气管肺泡呼吸音：两者混合音。可在胸骨角附近、右肺尖、肩胛 间区的第3、4胸椎水平听到。10 .病理性呼吸音：病理性支气管呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失（呼吸运动障碍、呼吸 道阻塞、肺顺应性降低、胸腔内肿物、胸膜疾患、胸壁增厚）；呼气音延长（慢支、支哮、 肺气肿）；断续性呼吸音及粗糙性呼吸音（支气管炎或肺炎早期）。病理性肺泡呼吸音：见于肺实变、肺内大空洞、压迫性肺不张。11 .捻发音：是一种极细而均匀的湿啰音，像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音，是由 未展开的互相黏合的肺泡在吸气时被气流冲开而产生的细小爆裂音。可见于老年人或长期卧 床者，也可见于肺炎、肺结核、肺淤血早期。12 .肺实变（大叶性肺炎）体征：视诊：两侧胸廓对称，但呼吸动度可呈局限性减弱或消 失。触诊：气管居中，触觉语颤增强。叩诊：浊音或实音。听诊：肺泡呼吸音消失, 可听到病理性支气管呼吸音、响亮性湿啰音、听觉语音增强。13 .慢阻肺体征：视诊：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱。触诊：气管居中， 触觉语颤减弱。叩诊：过清音。听诊：肺泡呼吸音减弱且呼气延长，听觉语音减弱。14 .气胸与胸腔积液体征比照：视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位语颤呼吸音啰音听觉语音15 .干啰音与湿啰音的区别:置气胸患侧饱 满、肋间 隙增宽患侧减弱 或消失推向健 侧患侧 减弱 或消 失鼓音减弱或 消失无减弱或消 失胸腔积液患侧饱 满、心尖 搏动向健 侧移位患侧减弱推向健 侧患侧 减弱 或消 失实音或 浊音减弱或 消失无减弱或消 失16.心前区隆起指胸骨下段与胸骨左缘第3-5肋间隆起，见于法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、 风湿性二尖瓣狭窄、心包积液。胸骨右缘第2肋间隆起多见于主动脉弓动脉瘤或主动脉扩张。类型干啰音湿啰音产生机理官腔狭窄、分泌物粘稠呼吸时气流通过气道或空洞内的稀薄液 体形成水泡立即破裂产生的声音听诊特点呼气时更清楚、部位和性质易变、 持续时间较长、几种可同时存在、 咳嗽后可消失或出现、喘鸣吸气末更清楚、断续短暂、部位和性质不 易变、几种可同时存在、咳嗽后可消失或 出现、痰鸣临床意义支气管病变。两肺干啰音见于支气 管炎、支气管哮喘、心源性哮喘； 局限性干啰音见于支气管局部结 核、肿瘤。肺与支气管病变。两肺底湿啰音多见于肺 淤血、肺水肿、支气管肺炎；局限性湿啰 音见于肺结核、支气管扩张症等。17,正常心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线内侧内侧0.5-lcm处，搏动范围直径约2-2.5cm。18 .心尖搏动的病理移位：左心室增大，心尖搏动向左下移位；右心室增大，心尖搏动向左 移位。19 .心尖搏动增强见于甲亢、贫血、发热；心尖搏动减弱见于心包积液、左侧气胸或胸腔积 液、肺气肿以及心肌炎、心肌病。20 .抬举性心尖搏动：心尖搏动强而有力，用手指触诊时，可使指端抬起片刻。为左心室肥 大的可靠体征。负性心尖搏动见于粘连性心包炎或右心室显著肥大。21 .猫喘（震颤）：心前区用手触及的一种微细的震动感，其感觉类似在猫的颈部或前胸部所 触及的震动感，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。22 .心脏常见震颤的临床意义:时期部位临床意义收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损心尖部重度二尖瓣关闭不全舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭23.靴形心：心界向左下扩大，心腰部相对内陷，使心脏浊音区呈靴形，常见于主动脉病变 及主动脉瓣关闭不全，亦可见于高血压性心脏病。.梨形心：胸骨左缘第2、3肋间隙心浊音界增宽，心尖稍向左增大，心脏浊音区外形呈梨 形，常见于二尖瓣狭窄。24 .坐位时心脏浊音界呈三角烧瓶形，卧位时心底部增宽，为心包积液的特征性体征。25 .心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区：位于心尖搏动最强处。主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2 肋间隙。主动脉瓣第2听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间隙。肺动脉瓣区：位于胸骨 左缘第2肋间隙。三尖瓣区：位于胸骨体下端。26 .心脏听诊的内容：心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。27 .窦性心动过速：成人窦性心律的频率超过100次/分钟；窦性心动过缓：成人窦性心律的 频率低于60次/分钟。28 .呼吸性窦性心律不齐：吸气时心率增快，呼气时心率减慢，摒住呼吸那么心律变整齐。29 .期前收缩：原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动，然后有一较长的代偿间歇， 且S1明显增强，S2减弱，触诊脉搏减弱或漏搏。每个正常心搏后都有一个过早搏动称为二联律；每两个正常心搏后有一个过早搏动，或一个 正常心搏后有一成对早搏称为三联律。30 .房颤的听诊特点：心律绝对不齐、强弱不等、脉搏短细（心率快于脉率）。房颤常见于二 尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。31 .S1是二尖瓣、三尖瓣关闭的振动所致；S2是主、肺动脉瓣关闭的振动所致。S1增强可见 于二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞（大炮音）、发热、甲亢等。S2的A2增强见于高血压病、主动脉粥样硬化，P2增强见于原发性肺动脉高压症、二尖瓣狭窄等。32 .心肌有严重病变时，心肌收缩力明显减弱，致使S1失去其原有特征而与S2相似，听诊 SI、S2酷似钟摆的“滴答”声，称为钟摆律。钟摆律时心率超过120次/分钟，酷似胎儿心 音，称为胎心律。以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。33 .第二心音分裂可有四种情况：生理性分裂、宽分裂、固定分裂、反常分裂。34 .额外心音：正常心音之外听到的附加心音，多数为病理性。35 .奔马律：在S2后出现的响亮额外音，留神率快至每分钟100次以上时，与原有的SI、S2 组成类似马奔跑时的蹄声，是心肌严重受损的重要体征。36 .开瓣音（二尖瓣开放拍击音）：出现在S2之后约0.07s,听诊特点为音调高，历时短促而 响亮清脆，呈拍击样，提示二尖瓣轻中度狭窄，仍具有一定弹性，是二尖瓣别离术的适应证。37 .心脏杂音产生的机理：血流加速；瓣膜口狭窄；瓣膜关闭不全；异常通道；心腔内漂浮 物；大血管腔瘤样扩张。38 .心脏杂音的特性：最响部位：心尖部最响提示病变在二尖瓣；主（肺）动脉瓣区最响 提示病变在主（肺）动脉瓣。出现的时期。杂音的性质：心尖区吹风样收缩期杂音提示 二尖瓣关闭不全；心尖区隆隆样舒张中晚期杂音提示二尖瓣狭窄；主动脉瓣第二听诊区叹气 样舒张期杂音提示主动脉瓣关闭不全;胸骨左缘第2肋间机器声样连续性杂音提示动脉导管 未闭。强度和形态：主动脉瓣关闭不全的舒张期递减型杂音；二尖瓣狭窄的舒张中晚期递 增型杂音。传导方向：二尖瓣关闭不全的收缩期杂音心尖部最响，并向左腋下及左肩胛下 角处传导；主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，并向胸骨下端或心 尖部传导。与体位、呼吸、运动的关系：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张中晚期隆隆样杂 音更明显；前倾坐位可使主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更明显。深吸气右心杂音增 强；深呼气左心杂音增强。运动可使二尖瓣狭窄舒张中晚期杂音增强。40 .病变瓣膜与杂音:病变瓣膜收缩期舒张期二、三尖瓣关闭不全狭窄主、肺动脉瓣狭窄关闭不全41.生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点:鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定42.奥-弗杂音：主动脉瓣关闭不全所致二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音。部位肺动脉瓣区、心尖区不定性质柔和，吹风样粗糙，吹风样，高调持续时间短促较长，常全收缩期强度一般2/6级或以下一般3/6级或以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限，传导不远传导远而广43 .水冲脉、交替脉、奇脉鉴别：波形形成机理特点常见病水冲脉脉压差过大脉搏骤起骤落，急促 有力主闭、发热、贫血、rT1 甲儿交替脉左心衰一心肌严重受 损一局部心肌无收缩节律正常，强弱交替冠心病、高心病、心 梗奇脉吸气f回右心血不能 增加一肺血管扩张一 回左心血减少吸气时明显减弱或消 失心包填塞（心包积液、 缩窄性心包炎）44.周围血管征：包括点头运动、颈动脉搏动、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双 重杂音。它们都是由脉压增大所致，常见于主闭，也可见于发热、贫血、甲亢。45 .二尖瓣狭窄的体征：视诊：二尖瓣面容，心尖搏动向左移，中心性发绡。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。叩诊：心腰部饱满，心浊音界呈梨形。听诊：心尖部S1亢进，有局限的、递增型隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位时更清楚，可 伴有二尖瓣开放拍击音。46 .主动脉瓣关闭不全的体征：视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动呈抬举样。叩诊：心腰不大，心浊音界呈靴形。听诊：心尖部S1减弱，主动脉瓣第二听诊区闻及叹气样递减型舒张期杂音，沿胸骨左缘向 心尖部传导，前倾坐位更清楚。且有周围血管综合征。47 .二尖瓣关闭不全时，心尖部杂音向左腋部或左肩胛下角处传导。心包积液时有吸停脉， 烧瓶样心。第八章腹部检查1 .腹部视诊的内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、皮疹、疝和腹纹。2 .全腹膨隆的病因：气腹、腹水、肿瘤。3 .蛙腹：腹腔内大量积液时，仰卧位液体因重力作用下沉于腹腔两侧，使腹部外形呈宽而扁 状。4 .腹部触诊的内容：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤、腹内器官及组织、腹部包块。5,板状强直（板状腹）：急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺激 腹膜引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。6 .反跳痛的出现，提示炎症已累及到腹膜壁层。腹膜刺激征：腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要体征。7 .腹部压痛点：阑尾点（麦氏点）：位于右骼前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。阑尾 病变有压痛。胆囊点：位于右侧腹直肌外缘（锁骨中线延线）与肋弓交界处。胆囊病变有 压痛。8 .肝脏触诊内容：大小、质地、外表形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉反 流征。9 .肝脏质地分三级：质软（正常肝脏，如触口唇）、质韧（慢性肝炎，如触鼻尖）、质硬（肝 硬化、肝癌，如触前额）。10 .肝-颈静脉反流征阳性：右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明 显。1L墨菲征阳性：医生将左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹勾压右肋下部胆囊点 处，嘱患者深吸气，在深吸气时发炎的胆囊下移碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛 而突然屏气。12 .库瓦西耶征阳性：胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大， 但无压痛。13 .脾肿大分为三度：深吸气时脾脏在肋下不超过3cm为轻度肿大；超过3cm但在脐水平线 以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线为高度肿大。14 .肾脏或尿路疾病时，尤其是炎性疾病，可在一些部位出现压痛点：季肋点上输尿管 点中输尿管点肋脊点肋腰点。15 .腹部包块的触诊内容：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度。（不大行的压搏 仪）.正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，右腋中线上第7肋间，右肩胛线上第10肋间。右 锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离为9-llcmo16 .移动性浊音：当腹腔内有较多游离液体时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚腹腔 低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；在患者侧卧位时，液 体随之流动，叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动 的现象，称移动性浊音。17 .正常肠鸣音每分钟4-5次。肠鸣音超过每分钟10次且不高亢见于服泻药后、急性肠炎、 胃肠道大出血。肠鸣音超过每分钟10次如高亢的金属音见于机械性肠梗阻。肠鸣音3-5分 钟才听到一次见于老年性便秘、低血钾。3-5分钟未闻及肠鸣音见于急性腹膜炎、麻痹性肠 梗阻。18 .振水音见于胃扩张、幽门梗阻。19 .肝硬化门静脉高压表现：腹水：立位时下腹部膨隆，仰卧时腰部膨隆蛙腹状；叩诊有 移动性浊音，大量腹水时有液波震颤。静脉侧支循环的形成与开放:食管和胃底静脉曲张， 进食粗糙食物或腹压升高时易导致曲张静脉破裂而呕血；腹壁静脉曲张，水母头状，听诊血 管杂音；痔静脉曲张，便血。脾肿大：脾功能亢进导致全血细胞减少。20 .幽门梗阻体征：呕吐隔日食物，腹部检查有胃型、蠕动波，振水音。急性阑尾炎体征： 转移性右下腹痛，麦氏点压痛。急性胆囊炎墨菲式征阳性。21 .急性腹膜炎体征：视诊：腹式呼吸消失，病初腹肌痉挛可引起腹部轻度凹陷，之后由于肠麻痹出现腹部膨隆。触诊：全腹腹肌紧张，呈板状腹，有明显压痛和反跳痛。叩诊：胃肠空腔脏器穿孔者，肝浊音界缩小或消失而呈鼓音。听诊：肠鸣音减弱或消失。第十章四肢检查L匙状甲：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，外表粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血、高 原疾病，偶见于风湿热、甲薛。2 .杵状指：手指或足趾末端指节明显增宽增厚，指甲从根部到末端呈拱形隆起呈杵状，常见 于支扩、肺癌、肺脓肿；先心、亚急性感染性心内膜炎；肝硬化等。3 .梭形关节见于类风湿性关节炎。第十一章神经系统检查一、感觉功能检查1 .浅感觉：痛觉、触觉、温度觉。2 .深感觉：运动觉、振动觉、位置觉。3 .复合感觉：定为觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉。二、运动功能检查L肌力分为05级：0级：无肢体活动，无肌肉收缩。1级：可见肌肉收缩，但无肢体活动。2级：肢体能在床面上水平移动，但不能抬起。3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级：能作抵抗阻力的动作，但较正常差。5级：正常肌力。2 .中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别：中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布广泛局限肌张力过高过低病理反射有无肌萎缩不明显较明显肌束颤抖无可有深反射几进减弱或消失3 .静止性震颤见于帕金森病。4.共济运动检查法包括：指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟膝-胫试验、闭目难立试验。三、神经反射检查1 .浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射，健康人存在，属生理反射。包括角膜反射、腹壁反 射、提睾反射、跖反射、肛门反射。2 .深反射：刺激骨膜、肌腱，通过深部感受器引起的反射。包括肱二头肌反射、肱三头肌反 射、槎骨骨膜反射、膝反射、踝反射、阵挛。深反射亢进见于锥体束病变。3 .病理反射包括巴彬斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。前四个阳性征均 为拇趾背伸，其余四趾呈扇形分开，提示锥体束病变。4 .脑膜刺激征包括颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅 内身压。第二十章心电图诊断1 .P波：心房除极波，反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。QRS波群：左、右心室除极波的总称，反映左、右心室除极过程中的电位和时间变化。L咳嗽的病因：呼吸道疾病胸膜疾病（胸膜炎、气胸、胸腔穿刺）心血管疾病（肺淤 血、肺水肿、肺栓塞）中枢神经因素胃食管反流病。2 .痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。3 .铁锈色痰：高热2-3天后一大叶性肺炎。粘白成丝，难以咳出：真菌感染。大量浆液痰有粉皮状物质：肺包虫病。砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。粉红色泡沫样血痰：急性左心衰一肺水肿。黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染。日咳上千毫升浆液泡沫痰：肺泡癌可能。第四节咯血.每日咯血量在100ml内者属小量咯血；咯血量在100-500ml者属中等量咯血；咯血量超过 500ml者属大量咯血。1 .咯血与呕血的鉴别：咯血呕血病史肺结核、支气管扩张、肺癌、 心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜 烂出血性胃炎等出血前病症喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混有物泡沫或痰食物残渣、胃液黑便无（如咽下血液时可看）有，可在呕血停止后仍持续数 H酸碱反响碱性酸性出血后痰情况血痰数日无痰T波：心室复极波，反映心室晚期快速复极的电位和时间变化。PR间期：P波起点至QRS波群的起点，反映激动从窦房结发出后传到心室肌所需要的时间。QT间期：QRS波群的起点至T波终点，反映左、右心室除极与复极全过程的时间。ST段：QRS波群终点至T波起点，反映心室早期缓慢复极的电位和时间变化。2 .胸导联：VI导联：胸骨右缘第4肋间；V2导联：胸骨左缘第4肋间；V3导联：V2与V4 连线的中点；V4导联：左锁骨中线与第5肋间相交处；V5导联：左腋前线V4水平处；V6 导联：左腋中线V4水平处。3 .心率的计算(次/分钟)=60/(N*0.2+n*0.04) N,n从图上数出来,N为大格数m为小格数。4 .心电轴的测定：根据I导联和m导联QRS波群的主波方向可估测心电轴的大致方位。口 诀：排排坐轴不偏，尖对尖是右偏，底朝天更右偏，背道而驰是左偏。5 ,心电图各局部的正常范围及其变化的主要意义：P波：正常形态钝圆形，可有轻微切迹。正常时间0.12s,假设0.12s表示左心房肥大或 心房内传导阻滞。肢体导联P波电压V0.25mV,假设0.25mV表示右心房肥大。P-R间期：成人0.1292s,老年人可达0.21922s。PR间期延长见于一度房室传导阻滞, 缩短见于预激综合征或房室交界性心律。QRS波群：正常成人时间为0.06-0.1S, R波V5V6W2.5mV, Q波正常人除aVR导联外振幅 不得超过同导联R波的1/4,时间不得超过0.04s,超过正常范围的Q波常见于心肌梗死。S-T段：任何导联S.T段下移不应超过0.05mV。上抬在V1-V3导联不超过0.3mV,其他导 联均不超过0.lmV。下移超过正常范围心肌缺血或损害，上抬超过正常范围且弓背向上常见 于急性心肌梗死。T波：低平、双向或倒置见于心肌缺血、心肌损害、低血钾、洋地黄作用、心室肥厚或束 支传导阻滞；显著增高见于急性心梗早期与高血钾。原发性ST-T改变多提示心肌病损，此 时QRS正常，ST-T异常。继发性ST-T改变不一定有心肌损害，此时QRS、ST-T均异常。Q-T间期:正常范围。6 .左心房肥大：p波增宽有切迹O.ns； VI导联上p波终末部的负向波变深变宽。右心房肥大：P波高尖，电压0.25mV, II导联最突出；VI导联P波前部高尖。7 .左心室肥大：(1)左室电压增高：胸导联Rv52.5mV或Rv5+Svl3.5女4.0mV男。(2)心电轴左偏(3) S-T段下移0.05mV, T波双向低平或倒置。（1）为基本条件，+ （2）或（3）诊断可基本确立。右心室肥大：（1） QRS波群电压改变：Rvl>lmVoQRS波群形态改变：VI导联的R/S>1。（3）心电轴右偏。（4） S-T段下移>0.05mV, T波低平双向或倒置。（1）（2） （3）是诊断的可靠条件。8 .心梗在心电图上的特征性改变：缺血型T波改变、损伤型S-T段移位、坏死型Q波改变。9 .心梗定位诊断：前间壁V1V2V3,前壁V3V4V5,广泛前壁和侧壁V1-V5。10 .窦性心律：（1）窦性P波，即P波在I、II、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。（2） P-R 间期20.12s。窦性心动过速具有窦性心律的特点+心率多在100-160次/分钟。窦性心动过缓具有窦性心律的特点+心率在60次/分钟以下。1L室性早搏：（1）提早出现的QRS-T波群，前无异位，波。（2） QRS波群宽大畸形,时间20.12s。（3） T波方向与QRS主波方向相反。（4） 有完全性代偿间歇。12 .室性心动过速：（1） QRS波群畸形、增宽,时间20.12s。（2）常有继发性ST-T波改变，节律基本匀齐。13 .心房扑动：P波消失代之锯齿状F波。心房颤抖：P波消失代之以大小不等、形态各异的f波，R-R间距绝对不匀齐。14 .一度房室传导阻滞：P-R间期延长20.21s。二度房室传导阻滞：（1）二度I型又称莫氏【型或文氏型，P波规律出现，P-R间期进 行性延长直至出现一次心室漏搏，周而复始。（2）二度H型又称莫氏H型，P-R间期恒定（正 常范围或延长），QRS波群成比例地脱漏。15 .心室内传导阻滞。右束支传导阻滞：（1）QRS波群形态改变：V1V2导联呈rSR，型或呈宽大有切迹的R波。（2） ST-T继发性改变：V1V2导联S-T段下移，T波倒置。（3） V5V6宽而有切迹的S波。左束支传导阻滞：（1） QRS波群形态改变：I、V5V6导联R波增宽，粗钝有切迹。（2） ST-T继发性改变：S-T段压低，T波倒置。（3） V1V2导联QS型，或有一极小r波，S波增宽加深。第二十四章放射诊断1 .X线特性：穿透性、荧光效应、感光效应、电离效应。2 .大叶性肺炎的X线表现：充血期：X线检查无明显变化，或仅可见到局限性的肺纹理增 粗、增深。实变期：X线检查可发现肺野出现均匀性密度增高的片状阴影，病变范围呈肺 段性或大叶性分布，在大片密实阴影中常可见到透亮的含气支气管影。消散期：X线可见 实变阴影逐渐减退，由均匀性变为不均匀性，并出现散在性的斑片状影，大小不等，继而可 见到增粗的肺纹理，最后可完全恢复正常。3.胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断:良性溃疡恶性溃疡（胃癌）龛影形状圆形或椭圆形，边缘光滑整齐不规那么，扁平，有多个尖角龛影位置突出于胃轮廓外位于胃轮廓之内:龛影周围和口部黏膜水肿的表现如黏膜线、项 圈征、狭颈征等，黏膜皱裳向 龛影集中直达龛口指压迹样充盈缺损，有不规那么 环堤，皱裳中断、破坏附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬、峭直，蠕动消失第十二章血液检查L血红蛋白 Hb 男：120-160g/L 女：110-150g/L红细胞计数 RBC 男：（4.0-5.5） *10A12/L 女：（3.5-5.0） *10A12/L白细胞总数 成人：（4-10） *10A9/L血小板计数（100-300） *10A9/L红细胞沉降率（血沉）成年男性：0-15mm/h成年女性：0-20mm/h2 .临床上根据血红蛋白降低的程度将贫血分为四级：轻度：血红蛋白男性低于120g/L,女性低于110g/L,但高于90g/L；中度：90-60g/L；重度：60-30g/L；极重度：30g/Lo3 .贫血的临床意义：生理性贫血：见于婴幼儿、老年人、妊娠中后期。病理性贫血：红细胞生成减少，见于造血原料缺乏如缺铁性贫血，造血功能障碍如再障, 慢性系统性疾病如慢性感染、恶性肿瘤、慢性肾病。红细胞破坏过多，各种溶血性贫血如 免疫性溶血性贫血和脾功能亢进。失血，如各种失血性贫血。4 .白细胞总数的增减主要是受中性粒细胞的影响，其次是淋巴细胞。5 .中性粒细胞增多的临床意义：生理性增多：见于新生儿、妊娠末期及分娩时、剧烈运动、疼痛。病理性增多：感染，化脓性感染为最常见原因。严重组织损伤，如大手术、大面积烧伤、 心肌梗死。急性大出血、溶血如肝脾破裂。中毒，如糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中 毒。恶性肿瘤，特别是消化道肿瘤。白血病、骨髓增殖性疾病。6 .中性粒细胞减少见于：病毒感染（最常见）、某些血液病如再障、药物及理化因素作用、 自身免疫性疾病、脾功能亢进。7 .核左移：周围血中杆状核增多超过6%,并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为 核左移。常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等, 特别是急性化脓性感染。8,核右移：外周血中性粒细胞分叶5叶及以上者超过3%,称为核右移。常伴白细胞总数减 少，为骨髓造血功能减退或缺乏造血物质所致。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血，也可见于 应用抗代谢药物。9 .嗜酸性粒细胞增多见于：变态反响性疾病如支哮、药物过敏反响、寄生虫病、某些血液病 如嗜酸性粒细胞白血病。嗜酸性粒细胞减少见于：伤寒、副伤寒、休克、库欣综合征等。10 .淋巴细胞增多见于：感染性疾病主要是病毒感染、某些血液病如急慢性淋巴细胞白血病、 急性传染病的恢复期、移植排斥反响。1L网织红细胞减少表示骨髓造血功能减退，见于再障、白血病。12 .血沉增快的临床意义: 生理性增快：儿童、60岁以上老年人、妇女月经期、妊娠3个月到产后3周。病理性增快：各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。损伤及坏死：如 大手术创伤、急性心肌梗死。恶性肿瘤。高球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、肝硬化。 贫血、低蛋白、高胆固醇。第十四章肝脏病常用的实验室检查L低蛋白血症：血清总蛋白低于60g/L或白蛋白减少到25g/L以下，患者易出现腹水。2 .A/G比值倒置(A/G1)见于肝功能严重损害、M蛋白血症。3 .胆.酶别离：急性重症肝炎时，肝坏死严重，线粒体大量破坏，AST明显升高，但在病情恶 化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆一酶别离”现象，提示肝细胞严重坏 死，预后不良。4 .HBsAg具有抗原性，本身不具有传染性，常与HBV同时存在，是感染HBV的标志。抗-HBs 一般在发病后3-6个月才出现，是一种保护性抗体。5 .大三阳、小三阳、保护性抗体标志物检测分析见课本254页。第十六章临床常用生化检查L高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)具有抗动脉粥样硬化作用。6 .Ache降低主要见于有机磷农药和神经性化学毒剂中毒。7 .急性心肌梗死发病后3-6小时cTnT开始升高。第十八章排泄物、分泌物及体液检查L尿液一般性状的检查包括：尿量、颜色和透明度、气味、酸碱反响、比重。2,正常人尿量为 1000-2000mL/24h,多尿2500mL/24h,少尿400mL/24L,无尿100mL/24h。3 .少尿或无尿见于：肾前性：各种原因所致的肾血流量减少，如休克、脱水、心力衰竭及 肾动脉栓塞等。肾性：急性肾小球肾炎、急性肾衰竭少尿期等。肾后性：尿路梗阻如肿 瘤、结石、尿道狭窄等。4 .血尿见于泌尿系统炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病。血红蛋白尿见于蚕豆病、输血反响、恶性疟疾。胆红素尿见于肝细胞性黄疸或阻塞性黄疸。乳糜尿见于丝虫病。脓菌尿见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎。5 .尿液新鲜排出即有氨味提示膀胱炎、慢性尿潴留。尿液烂苹果气味见于糖尿病酮症酸中毒。尿液大蒜臭味见于有机磷农药中毒。尿液鼠臭味见于苯丙酮尿症。6,镜下血尿：每个高倍镜视野红细胞超过3个，尿外观无血色。7,蛋白尿：尿液尿蛋白试验阳性或定量检查超过120mg/24h者，称为蛋白尿。临床意义：生理性：因剧烈运动、发热、寒冷、紧张所致的一过性蛋白尿。病理性：肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过膜受损或静电屏障作用减弱，血浆蛋白特别是 白蛋白大量进入肾小囊，超过肾小管重吸收的能力所形成的蛋白尿。见于肾小球肾炎、肾病 综合征等。肾小管性蛋白尿：由于炎症或中毒是肾近曲小管受损而对低分子量蛋白质重吸收的功能减 退所产生的蛋白尿。见于肾盂肾炎、间质性肾炎等。混合性蛋白尿：肾脏病变同时累及肾小球和肾小管而产生的蛋白尿，如慢性肾小球肾炎、 肾盂肾炎后期。溢出性蛋白尿组织性蛋白尿偶然性（假性）蛋白尿。8 .米泊样便见于霍乱病人。黏液脓样便或黏液脓血便见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌等。阿米巴痢疾以血为主，细菌性痢疾以黏液及脓为主。冻状便见于肠易激综合征。鲜血便见于肠道下段出血；柏油样便见于上消化道出血。灰白色便见于阻塞性黄疸。细条状便见于直肠癌或直肠息肉O3 .肺结核为我国最常见的咯血原因，常见的还有肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿。4 ,心血管疾病中引起咯血较常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄。第五节呼吸困难.呼吸困难的病因：呼吸系统疾病（肺炎链球菌性肺炎、呼吸道梗阻、气胸、膈肌运动受 限）心血管系统疾病（左心衰竭）中毒（尿毒症）血液病（重度贫血）神经精神因 素（脑出血、瘠症）2 .肺源性呼吸困难的临床分类和表现:类型时像特点病因常见病吸气性呼吸困难吸气吸气费力，三凹征 （胸骨上窝、锁骨上 窝、肋间隙），吸气 性哮鸣喉、气管、大支 气管狭窄与阻塞气管异物、喉头 水肿、咽白喉呼气性呼吸困难呼气呼气费力，呼气时间 延长，呼气性哮鸣音肺泡弹性减弱， 小支气管狭窄痉 挛支气管哮喘、慢 支、慢性阻塞性 肺气肿混合性呼吸困难吸气与呼气吸气呼气均困难，呼 吸浅快肺与胸膜腔疾 患，呼吸面积减 少重症肺炎、肺不 张、左心衰3.心源性呼吸困难（左心衰竭呼吸困难）特点:基础病因：冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病。劳力性呼吸困难，活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；平卧时加重，端坐位时减轻。两肺底湿啰音。强心、利尿、扩血管等纠正左心衰，呼吸困难缓解。急性左心衰常出现夜间阵发性呼吸困难。第九节恶心与呕吐L呕吐的病因：反射性呕吐、中枢性呕吐、前庭障碍性呕吐、神经性呕吐。1 .胃肠性呕吐的特点：常与进食有关，常伴有恶心先兆，吐后感轻松。颅内高压呕吐的特点：呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松。第十节呕血与黑便.引起上消化道出血的病因主要是：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病 变、胃癌。1 .出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性。达60ml以上可出现黑便，胃内蓄积血量达 300ml可出现呕血。出血量一次达400ml以上可出现头昏眼花、口干乏力等。出血量达 800-1000ml以上可出现周围循环衰竭。第十二节黄疸L黄疸：血清中总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染。2 .隐性黄疸：总胆红素在17.1-34.2 umol/L,常无黄疸出现。3 .显性黄疸：总胆红素浓度超过34.2umol/L,那么可出现皮肤、黏膜、巩膜黄染。4 .黄疸一般分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性三种类型。先天性非溶血性黄疸较少见。5 .胆红素正常代谢过程包括：非结合胆红素的形成及运输，肝细胞对非结