基本医疗保险异地就医备案个人承诺书.docx

基本医疗保险异地就医备案个人承诺书姓名身份证号性别联系电话参保地就医地人员类别口跨省异地长期居住人员口跨省临时外出就医人员人员类别说明：（-）跨省异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员（二）跨省临时外出就医人员：主要是指异地转诊就医人员以及因工作、旅游等需急诊 就医人员。需承诺的事项：（一）本人已知晓并全面理解该项业务的有关规定、经办要件要求。（二）自身能够提供满足办理该业务的准确的经办信息。（三）所填写的信息即承诺内容，均准确、真实、合法、有效，能够主动接受有关监管 部门的监督和管理。对填报信息不准确及违反上述承诺的行为或超出公共服务事项办理范围 的行为，与经办机构无关，原因承担相应的法律的责任。因违反有关法律法规及承诺，被撤 销相关经办业务造成的法律后果，愿自行承担。（四）对于自主开通服务后，如特殊原因不能跨省联网结算，同意回参保地报销。本人签字：年 月日说明本表由参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。