【临床路径】自然临产阴道分娩诊疗常规.doc

武陟县人民医院自然临产阴道分娩诊疗常规一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为孕足月单胎头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二）纳入标准（纳入标准是否过高，导致样本量不足）1.孕龄37-41+6周，单胎头位，估计胎儿体重4000克，无高危妊娠因素，无产科并发症；2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降；3.胎儿监护正常；4.无不良孕产史；5.各项辅助检查在正常范围；6.无阴道分娩禁忌症。（三）排除标准1.不符合纳入标准者；2.产程中出现异常导致难产需要阴道助产或剖宫产，新生儿重度窒息抢救；3.产后出血者，如子宫破裂、羊水栓塞DIC等；4.合并产褥感染或产褥病率。（四）治疗常规1.病史采集，体格检查，辅助检查；2.四产程观察及处理；3.新生儿观察及处理；4.预防感染，子宫收缩（必要时）。（五）出院标准1.产后体温正常，子宫复旧良好，伤口无感染迹象；2.住院天数4天。自然临产阴道分娩临床路径适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37日期住院第1天住院第2-3天（产后1-2天）住院第4天（出院日）主要诊疗工作询问病史、查体、完成初步诊断完善检查完成病历书写上级医师查房与分娩方式评估向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书观察产程进展（包括产程图）产程处理胎心监测接生产后观察医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴伤口，新生儿体温，前卤，面色，吸吮反射，肌张力，脐部，外生殖器，大小便）完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳、新生儿情况等完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录检查会阴伤口/拆线（必要时拆线）开出院医嘱通知产妇及家属向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱:足月临床常规护理一级护理普食临时医嘱:血常规、尿常规 、凝血功能 血型、乙肝五项、梅毒、艾滋病，丙肝（孕期未做）B超、肝肾功能、血糖（根据需要）胎心监护长期医嘱:产后常规护理二级护理普食会阴清洁2次/日促子宫收缩药物及抗菌药物（必要时）新生儿：长期医嘱：新生儿护理常规母婴同室母乳喂养临时医嘱:维生素K15mgim（新生儿）注射卡介苗及乙肝疫苗（新生儿）出院医嘱:禁房事42天保持会阴清洁注意产褥期卫生新生儿护理母乳喂养不适随诊产后42天门诊随访主要护理工作会阴部清洁并备皮阴道分娩心理护理产程中观察宫缩，胎心，产程进展，监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等）指导孕妇哺乳新生儿护理会阴清洁2次/日会阴伤口护理观察产妇情况指导产妇哺乳产后心理、生活护理健康教育测体温、脉搏、呼吸2次/日观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理出院指导新生儿护理指导出院手续指导及出院教育病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 医师签名护士签名患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：