水电解质代谢紊乱.ppt

(Disturbancesofwaterandelectrolytebalance)第一第一节水、水、钠代代谢障碍障碍60%40%细胞内液细胞内液20%细胞外液细胞外液5%血浆血浆15%组织间液组织间液内内环环境境一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢（一）体液的容量和分布（一）体液的容量和分布正常人体液的分布和容量（占体重的百分比正常人体液的分布和容量（占体重的百分比%）成人成人（男）（男）成人成人（女）（女）儿童儿童婴儿婴儿 新生儿新生儿老年老年人人体液体液总量总量605565708052细胞细胞内液内液403540403527细胞细胞外液外液202025304525细胞细胞间液间液151520254020血浆血浆555555（二）体液中电解质成分（二）体液中电解质成分 血浆血浆血浆血浆mEq/LmEq/L 细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液mEq/LmEq/L 细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液mEq/LmEq/L 阳离子阳离子阳离子阳离子 NaNa+1421421401014010KK+5515055150CaCa2+2+5555极低极低极低极低MgMg2+2+33403340 总总总总 量量量量155153200155153200 阴离子阴离子阴离子阴离子 ClCl 10310311231123HCOHCO3 3 272728102810HPOHPO4 42 2 2414224142SOSO4 42 2 125125有机酸根有机酸根有机酸根有机酸根6666蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质1614016140 总总总总 量量量量 1551532001551532001.1.任何部位的体液，其阴离子和阳离子所任何部位的体液，其阴离子和阳离子所带的电荷总数相等，使体液保持电中性。带的电荷总数相等，使体液保持电中性。2.2.细胞内、外液电解质含量的差异显著。细胞内、外液电解质含量的差异显著。细胞外液的阳离子以细胞外液的阳离子以 Na+为主，阴离子以为主，阴离子以 Cl-和和 HCO3 为主；细胞内液的阳离子为主；细胞内液的阳离子以以 K+为主，阴离子以为主，阴离子以 HPO42 和蛋白质和蛋白质为主。为主。3 3.血血浆浆和和细细胞胞间间液液的的电电解解质质组组成成与与含含量量非非常常接接近近，仅仅蛋蛋白白质质含含量量有有较较大大差差别别。血血浆浆蛋蛋白白质质含含量量为为 6080g /L L ，细细胞胞间间液液蛋蛋白白质质含含量量仅仅为为 0.5 /L L 。这这种种差差别别是是由由毛毛细细血血管管壁壁的的通通透透性性决决定定的的，对对维维持持血血容容量量恒恒定定、保保证证血血液液与与组组织织间间液液之之间间水水分分 的的 正正 常常 交交 换换 具具 有有 重重 要要 生生 理理 意意 义义。（三）水的生理功能和水平衡（三）水的生理功能和水平衡1.水的生理功能水的生理功能v促进物质代谢促进物质代谢v调节体温调节体温v润滑润滑摄入摄入（ml）排出排出（ml）饮水饮水1000-1300粪便粪便150食物水食物水700-900尿液尿液1000-1500代谢水代谢水300呼吸蒸发呼吸蒸发350皮肤蒸发皮肤蒸发500合计合计2000-25002000-2500正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量2.水的平衡水的平衡v每日最低尿量每日最低尿量500ml500ml（四）电解质的生理功能和钠平衡（四）电解质的生理功能和钠平衡CLCL-电电解解质质有机电解质有机电解质有机电解质有机电解质无机电解质无机电解质无机电解质无机电解质主要阴离子主要阴离子主要阴离子主要阴离子主要阳离子主要阳离子主要阳离子主要阳离子HPOHPO4 4-HCOHCO3 3-MgMg2+2+2+2+KK+Na+、Ca2+1.维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成；位，并参与其动作电位的形成；2.维持体液的渗透平衡和酸碱平衡；维持体液的渗透平衡和酸碱平衡；3.参与新陈代谢和生理功能活动。参与新陈代谢和生理功能活动。电解质的主要功能电解质的主要功能100200mmol/L/D4050mmol/Kg体重体重6040可交换可交换不可交换不可交换1050钠平衡1.1.渴感渴感(thirst)渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 AGTII 渴则思饮寻水渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感饮水降渗压止渴感（五）体液容量及渗透压调节（五）体液容量及渗透压调节2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素3.3.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+致致密密斑斑4、心房钠尿肽的调节作用、心房钠尿肽的调节作用RAAS醛固酮分泌醛固酮分泌释放增多释放增多血容量降低血容量降低心房肌心房肌房钠肽分泌房钠肽分泌释放减少释放减少血容量降低血容量降低AtrialnatriureticpeptideANP高渗透压高渗透压低血容量低血容量主动饮水主动饮水抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多房钠肽分泌减少房钠肽分泌减少渗渗透透压压平平衡衡血血容容量量平平衡衡二、低钠血症二、低钠血症血清血清Na+130mmol/L，伴有或不伴有，伴有或不伴有细胞外液量的改变。细胞外液量的改变。低容量性低容量性低钠血症低钠血症高容量性高容量性低钠血症低钠血症等容量性等容量性低钠血症低钠血症（一）低容量性低钠血症（一）低容量性低钠血症1.1.特点特点：Na+H2O(2)(2)血钠血钠130mmol/L130mmol/L(3)(3)血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L(4)(4)ECF减少减少2.2.病因和机制病因和机制 （2 2）肾外丢失）肾外丢失（1 1）经肾）经肾丢丢失失血容量减少后血容量减少后肾脏重吸收增多肾脏重吸收增多治疗措施不当：治疗措施不当：只补水未补盐。只补水未补盐。低低渗渗性性脱脱水水消化道消化道消化道消化道皮肤皮肤皮肤皮肤长期连续使用高效利尿剂长期连续使用高效利尿剂长期连续使用高效利尿剂长期连续使用高效利尿剂肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全液体在第三间隙积聚液体在第三间隙积聚液体在第三间隙积聚液体在第三间隙积聚肾小管酸中毒肾小管酸中毒肾小管酸中毒肾小管酸中毒肾实质疾病肾实质疾病肾实质疾病肾实质疾病失失Na+失水失水水移入水移入细胞细胞ECF渗渗透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征3.3.对机体的影响对机体的影响无渴感低容量性低钠血症的主要脱水部位低容量性低钠血症的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁对病人的主要威胁循环衰竭循环衰竭4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+量量)v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)v防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因（二）高容量性低钠血症（二）高容量性低钠血症1.特点特点：（1 1）血钠血钠130130mmol/Lmmol/L （2 2）血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L（3）体内钠总量正常或增多，水在体）体内钠总量正常或增多，水在体内潴留使体液明显增多，称水中毒内潴留使体液明显增多，称水中毒 2.原因和机制（1）水摄入过多水摄入过多无盐水灌肠无盐水灌肠精神性饮水过量、持续性大量饮水精神性饮水过量、持续性大量饮水静脉输入含盐少或不含盐的液体过静脉输入含盐少或不含盐的液体过多过快，超过肾脏排水能力多过快，超过肾脏排水能力（2）水排出减少）水排出减少ARF、CRFADH分泌过多分泌过多3.3.对机体的影响对机体的影响水潴留水潴留3.3.对机体的影响对机体的影响ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 v细胞内外液量均细胞内外液量均，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内v对机体危害最大的是脑水肿对机体危害最大的是脑水肿 三、高钠血症三、高钠血症高钠血症时血清钠浓度高钠血症时血清钠浓度150mmol/L。高钠血症高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症高容量性高钠血症高容量性高钠血症等容量性高钠血症等容量性高钠血症（一）低容量性高钠血症（一）低容量性高钠血症1.特点特点（1）H20丢失丢失 Na+丢失；丢失；（2）血清血清Na+150mmol/L;细胞内外液量均减少，又称高渗性脱水细胞内外液量均减少，又称高渗性脱水。（3）血浆渗透压）血浆渗透压 310mmol/L；2.2.原因和机制原因和机制 （1 1）水摄入减少）水摄入减少（2 2）水丢失过多）水丢失过多经呼吸道失水经呼吸道失水经皮肤失水经皮肤失水经肾失水经肾失水经胃肠道丢失经胃肠道丢失水源断绝水源断绝进食困难进食困难丧失口渴感丧失口渴感失水失水失失Na+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压3.3.对机体的影响对机体的影响细胞内脱水细胞内脱水 CNS功能障碍功能障碍嗜睡嗜睡、昏迷昏迷 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血容量血容量醛固酮分泌早期不增多晚期增多低容量性高钠血症的主要发病环节低容量性高钠血症的主要发病环节ECF高渗高渗主要脱水部位主要脱水部位四、四、等渗性脱水等渗性脱水1.1.特点特点（1）钠水成比例丢失）钠水成比例丢失（2）血钠）血钠130150mmol/L（3）血浆渗透压）血浆渗透压280310mmol/L2.原因原因u胃肠道丢失胃肠道丢失:麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。形所引起的消化液丧失。u皮肤丢失皮肤丢失：大面积烧伤。大面积烧伤。u液体积聚在第三间隙（液体积聚在第三间隙（accumulateinthirdspace）：大量抽放胸、腹水。大量抽放胸、腹水。3.3.对机体影响对机体影响ECF渗透压正常，血渗透压正常，血Na+正常正常ECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？醛固酮、醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？等渗性缺水等渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水（一）概述（一）概述1.1.概念：过多的体液在组织间隙或体腔积聚。概念：过多的体液在组织间隙或体腔积聚。2.2.分类分类v按波及范围按波及范围 全身性水肿、局部性水肿全身性水肿、局部性水肿v按发病原因按发病原因 肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿养不良性水肿v按发生水肿的器官组织按发生水肿的器官组织 皮下水肿、脑水肿、肺水皮下水肿、脑水肿、肺水肿肿五、水肿（五、水肿（edema）（二）水肿的发病机制二）水肿的发病机制1.血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调动动脉脉静静脉脉端端有效流体静压有效流体静压有效胶体渗透压有效胶体渗透压滤过力量滤过力量重吸收力量重吸收力量1.毛细血管平均血压毛细血管平均血压23mmHg2.组织间隙流体经压组织间隙流体经压-2mmHg3.血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压25mmHg4.组织间隙胶体渗透压组织间隙胶体渗透压8mmHg毛细血管流体静压增加毛细血管流体静压增加血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍蛋白质丢失过多蛋白质丢失过多蛋白质分解代谢增强蛋白质分解代谢增强微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加淋巴回流障碍淋巴回流障碍2.体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调钠水潴留钠水潴留GFR降低降低 近曲小管重吸收钠水近曲小管重吸收钠水 增加增加广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变有效循环血量明显减少有效循环血量明显减少 FF增加增加 ADH水平增加水平增加ADS水平水平增加增加近曲小管和近曲小管和远曲小管远曲小管 重吸收钠水增加重吸收钠水增加ANP分泌减少分泌减少（三）水肿的特点及对机体的影响（三）水肿的特点及对机体的影响1.水肿的特点水肿的特点（1）水肿液的性状）水肿液的性状比重比重蛋白含量（蛋白含量（%）细胞数目细胞数目漏出液漏出液1.0152.5g500/100ml渗出液渗出液1.0183-5g多数白细胞多数白细胞（2）水肿皮肤特点）水肿皮肤特点（3）全身性水肿分布特点）全身性水肿分布特点全身性水肿特点全身性水肿特点重力效应重力效应组织结构特点组织结构特点局部血液动力学因素局部血液动力学因素2.水肿对机体的影响水肿对机体的影响细胞营养障碍细胞营养障碍器官功能活动障碍器官功能活动障碍（1）有利方面：稀释毒素，运送抗体。有利方面：稀释毒素，运送抗体。（2）不利影响）不利影响（Potassiumdisorders）一、正常钾代谢一、正常钾代谢（一）钾在体内分布（一）钾在体内分布体内钾体内钾（50-55mmol/Kg体重）体重）细胞外细胞外1.4%血清钾血清钾（3.55.5mmol/L）细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)（二）钾的生理功能（二）钾的生理功能v参与细胞新陈代谢参与细胞新陈代谢v维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位v调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡1.1.摄入摄入：食物食物2.2.吸收吸收:肠道肠道（三）钾的摄入与排出（三）钾的摄入与排出3.排泄排泄 肾（肾（urine90）肠肠（feces10）皮肤皮肤（sweat）（四）（四）钾平衡的调节钾平衡的调节结肠排钾结肠排钾泵漏（泵漏（pump-leak)机制机制主细胞主细胞闰细胞闰细胞影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素1.酸碱平衡酸碱平衡2.细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度3.激素激素:胰岛素、儿茶酚胺胰岛素、儿茶酚胺4.渗透压渗透压3.3.影响肾排钾的因素影响肾排钾的因素Na+K+K+Na+K+小管液小管液主主 细细 胞胞血液血液醛固酮醛固酮细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度酸碱平衡酸碱平衡远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快结肠的排钾功能结肠的排钾功能在肾功能衰竭时，结肠成为在肾功能衰竭时，结肠成为排钾的重要途径（排钾的重要途径（34）。二、钾代谢障碍二、钾代谢障碍(一一)低钾血症低钾血症（Hypokalemia）1 1、原因和机制原因和机制（1 1）钾摄入不足）钾摄入不足钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排Hypokalemia（2 2）钾丢失过多）钾丢失过多v经消化道失钾经消化道失钾消化液丢失消化液丢失消化液丢失消化液丢失KK+丢失丢失丢失丢失血血血血KK+血容量血容量血容量血容量继发性继发性继发性继发性肾排肾排肾排肾排KK+醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 呕呕呕呕吐吐吐吐、腹腹腹腹泻泻泻泻、胃胃胃胃肠肠肠肠引引引引流流流流低钾低钾血症血症v经肾失钾经肾失钾 利尿剂利尿剂:Na+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂K+Na+K+盐皮质激素过多盐皮质激素过多利尿剂利尿剂:Na+K+Na+K+v经肾失钾经肾失钾醛固酮醛固酮肾脏疾患肾脏疾患盐皮质激素过多盐皮质激素过多 利尿剂利尿剂:Na+K+Na+K+醛固酮醛固酮+v经肾失钾经肾失钾镁缺失镁缺失醛固酮醛固酮肾脏疾患肾脏疾患盐皮质激素过多盐皮质激素过多 利尿剂利尿剂:Na+K+Na+K+KK+Mg+肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒v经肾失钾经肾失钾v经皮肤失钾经皮肤失钾（3）细胞外钾转入细胞内）细胞外钾转入细胞内v碱中毒碱中毒H+K+H+肾小管肾小管K+Na+Na+H+血血K+K+v某些药物中毒某些药物中毒v-肾上腺素能受体活性增强肾上腺素能受体活性增强 v胰岛素使用过量胰岛素使用过量K+K+K+K+K+K+K+K+K+v低钾性周期性麻痹低钾性周期性麻痹2 2、对机体的影响、对机体的影响 （1）与膜电位异常相关的障碍）与膜电位异常相关的障碍对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响血血K+细胞内外细胞内外 K+差差静息电位静息电位(负值负值)静息电位与阈电位差静息电位与阈电位差兴奋性兴奋性机制机制(mechanism)细胞外液细胞外液K+、Ca2+浓度和正常骨骼肌静息膜电位浓度和正常骨骼肌静息膜电位(Em)与阈电位与阈电位(Et)的关系的关系超极化阻滞超极化阻滞因静息电位与阈电位距离增大因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象。而使神经肌肉兴奋性降低的现象。表现表现（manifestations）CNS：萎靡、倦怠、嗜睡：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 对心脏的影响对心脏的影响心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性心肌兴奋性心肌自律性心肌自律性心肌收缩性先心肌收缩性先 后后心肌生理特性的改变心肌生理特性的改变血血K+膜对膜对K+通透性通透性K+外流外流静息膜电位静息膜电位 0 0期期Na+内流内流 0 0期除极化期除极化自动除极化自动除极化 2 2期期Ca2+内流内流心肌代谢障碍心肌代谢障碍收缩性收缩性兴奋性兴奋性传导性传导性自律性自律性 收缩性收缩性复极化复极化4期期K+外流减慢外流减慢心电图的变化心电图的变化ST段：段：压低，缩短；压低，缩短；T波：波：增宽，低平；增宽，低平；U波：波：明显增高；明显增高；QRS波：增宽幅小。波：增宽幅小。心肌功能的损害心肌功能的损害u心律失常心律失常u对洋地黄毒性的敏感性增加对洋地黄毒性的敏感性增加（2 2）与细胞代谢障碍相关的损害）与细胞代谢障碍相关的损害集合管对集合管对ADHADH反应性降低反应性降低多尿多尿（polyuria)骨骼肌损害骨骼肌损害横纹肌溶解、坏死横纹肌溶解、坏死肾脏损害肾脏损害（3）对酸碱平衡的影响）对酸碱平衡的影响低血钾低血钾 碱中毒碱中毒3 3、防治的病理生理基础、防治的病理生理基础v积极防治原发病积极防治原发病v补钾补钾先口服后静滴先口服后静滴见尿补钾见尿补钾控制量和速度控制量和速度（二）高钾血症（二）高钾血症 (Hyperkalemia)1.1.原因和机制原因和机制（1 1）钾摄入过多）钾摄入过多u肾功能衰竭肾功能衰竭u潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂u盐皮质激素缺乏盐皮质激素缺乏（2）钾排出减少）钾排出减少（3 3）细胞内）细胞内K+转移到细胞外转移到细胞外v 酸中毒酸中毒K+H+H+H+血血K+Na+K+H+Na+肾小管肾小管K+v 组织分解组织分解v 高血糖合并胰岛素不足高血糖合并胰岛素不足 v某些药物的使用某些药物的使用 受体阻断受体阻断剂剂洋地黄中毒洋地黄中毒琥珀胆碱琥珀胆碱v 缺氧缺氧v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹（4）假性高钾血症）假性高钾血症2 2、对机体的影响、对机体的影响（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响 神经肌肉兴奋性先神经肌肉兴奋性先 后后 血血K+细胞内外细胞内外 K+差差 静息电位静息电位 阈电位阈电位兴奋性兴奋性(重度）重度）静息电位静息电位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）机制机制(mechanism)除极化阻滞除极化阻滞静息电位等于或低于阈电静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。位使细胞兴奋性降低的现象。（2 2）对心肌的影响）对心肌的影响心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性先心肌兴奋性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收缩性心肌收缩性心肌生理特性的改变心肌生理特性的改变血血K+细胞内外细胞内外K+差差静息电静息电 位位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性 低于阈电位低于阈电位 兴奋性兴奋性0 0期期Na+内流内流 00期除极化期除极化传导性传导性膜对膜对K+通通 透性透性 4 4期期K+外流外流 自动除极化自动除极化 自律性自律性Ca2+内流内流收缩性收缩性3 3期期K+外流外流,复极加速复极加速T波高尖波高尖传导性传导性 P-R间期延长，间期延长，QRS波增宽波增宽传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性心律失常心律失常心电图的变化心电图的变化高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化心肌功能的损害心肌功能的损害传导性降低传导性降低传导延缓、单向阻滞传导延缓、单向阻滞有效不应期缩短有效不应期缩短兴奋折返兴奋折返严重心律失常严重心律失常 （3 3）对酸碱平衡的影响）对酸碱平衡的影响高血钾高血钾 酸中毒酸中毒3 3、防治的病理生理基础、防治的病理生理基础v 促进钾移入细胞促进钾移入细胞v 对抗钾的毒性对抗钾的毒性v 排钾排钾v积极防治原发病积极防治原发病