人工肝支持系统.ppt

2011人工肝支持系统人工肝支持系统（ALSS）急诊科 主任医师 肖彪alss2011 急救 继教 培训 一、概念：一、概念：人工肝支持系统是借助体外机械、化学或生物性人工肝支持系统是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法alss2011 急救 继教 培训区别区别v人工肝主要通过功能替代治疗人工肝主要通过功能替代治疗v内科药物治疗主要通过功能加强治疗内科药物治疗主要通过功能加强治疗alss2011 急救 继教 培训二、人工肝脏的分类二、人工肝脏的分类 v物理型人工肝物理型人工肝（型）型）血液灌流血液透析滤过 功能以解毒功能为主v中间型人工肝中间型人工肝（型）型）血浆置换（最常用）连续性血液净化技术 分子吸附再循环系统 功能去除毒性物质，补充生物活性物质非生物型人工肝1、alss2011 急救 继教 培训2、生物型人工肝、生物型人工肝（型）：生物合成及转化功能型）：生物合成及转化功能 80年代后期出现的新型ALSS，是将肝细胞悬液、培养肝细胞等与生物合成材料相结合组装成某种形式的ALSS，它不仅具有肝特异性的解毒功能，而且具有更高的效能，如参与三大物质代谢、具有生物转化功能、可清除毒性物质、能分泌具有促进肝细胞生长活性的物质等 以培养肝细胞为基础的体外生物型人工肝支持系统(BLSS)成为目前研究的重点3、组合型生物人工肝、组合型生物人工肝（型）：型）：兼有兼有和和型功能型功能 先用活性炭吸附或血浆置换去除 患者血浆中的部分毒性物质，再与反应器中的肝细胞进行物质交换，这种把非生物 型人工肝与生物型结合的装置即所谓的组合型生物人工肝 alss2011 急救 继教 培训三、人工肝的临床意义三、人工肝的临床意义1、提高重型肝病患者的生存率与临床疗效、提高重型肝病患者的生存率与临床疗效2、遏制病情进展，促进肝脏再生、遏制病情进展，促进肝脏再生 清除清除内毒素，降低血清总胆红素，清除体内有害物质，改善内环境内毒素，降低血清总胆红素，清除体内有害物质，改善内环境 3、内外科之间的桥梁作用、内外科之间的桥梁作用 人工人工肝治疗能延长患者生命，改善凝血功能，稳定内环境有利于肝移植渡过围手肝治疗能延长患者生命，改善凝血功能，稳定内环境有利于肝移植渡过围手术期难关，提高肝移植成功率术期难关，提高肝移植成功率 4、经济意义、经济意义 明明显缩短病程和住院时间，减少并发症发生，节省住院花费显缩短病程和住院时间，减少并发症发生，节省住院花费 alss2011 急救 继教 培训四、人工肝适应症四、人工肝适应症 1、重症病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，、重症病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，PT%在在20-40%，血小板，血小板5109/L2、其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）手术、创伤、过敏等）3、肝功能不全：肝损进行性加重，黄疸快速上升，、肝功能不全：肝损进行性加重，黄疸快速上升，有明显肝衰竭发展倾向有明显肝衰竭发展倾向alss2011 急救 继教 培训4、胆汁淤积性肝炎（、胆汁淤积性肝炎（TBIL 200-600umol/l）、）、术后高胆红素血症经内科治疗无效者术后高胆红素血症经内科治疗无效者5、晚期肝病肝移植围手术期治疗、晚期肝病肝移植围手术期治疗6、家族性胆固醇增高症、淀粉变性及中毒性疾病、家族性胆固醇增高症、淀粉变性及中毒性疾病alss2011 急救 继教 培训五、人工肝禁忌症五、人工肝禁忌症 1、疾病晚期出现难逆转的呼吸衰竭，重度脑水肿，、疾病晚期出现难逆转的呼吸衰竭，重度脑水肿，严重全身循环功能衰竭严重全身循环功能衰竭2、严重的活动性出血或出现、严重的活动性出血或出现DIC者者3、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者白等高度过敏者alss2011 急救 继教 培训4、严重感染，如呼吸道、胆道、腹腔感染、严重感染，如呼吸道、胆道、腹腔感染 5、严重心血管疾病，如冠心病、脑血管病变、严重心血管疾病，如冠心病、脑血管病变 6、中、晚期妊娠、中、晚期妊娠 7、各种原因引起休克，未纠正者、各种原因引起休克，未纠正者alss2011 急救 继教 培训六、血浆置换六、血浆置换 概念：概念：是将患者含有毒性物质与致病因子的血浆分离出是将患者含有毒性物质与致病因子的血浆分离出去，同时用正常人的血浆或其他替代液与自身血去，同时用正常人的血浆或其他替代液与自身血细胞混合后重新回输体内的方法细胞混合后重新回输体内的方法alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训（一）血浆置换机制（一）血浆置换机制1、迅速清除循环中的疾病相关因子，如自身抗体、迅速清除循环中的疾病相关因子，如自身抗体、免疫复合物、毒素等免疫复合物、毒素等2、通过置换液补充机体所需物质，如白蛋白、免、通过置换液补充机体所需物质，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及补体等疫球蛋白、凝血因子及补体等alss2011 急救 继教 培训有哪些致病因子？有哪些致病因子？1、自身免疫病中的自身抗体；、自身免疫病中的自身抗体；2、沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；、沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；3、过量的低密度脂蛋白；、过量的低密度脂蛋白；4、各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链；、各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链；5、肝功能衰竭时体内堆积代谢产物，包括氨、胆红素、胆、肝功能衰竭时体内堆积代谢产物，包括氨、胆红素、胆汁酸、假神经递质、肌酐、尿素氮、内毒素、蛋白结合毒汁酸、假神经递质、肌酐、尿素氮、内毒素、蛋白结合毒素等。素等。alss2011 急救 继教 培训（二）血浆置换的设备（二）血浆置换的设备1、体外循环系统、体外循环系统 动力泵（血泵、反浆泵、分离泵、排液泵）动力泵（血泵、反浆泵、分离泵、排液泵）血流调节装置血流调节装置 肝素泵肝素泵 动静脉端压力监测器动静脉端压力监测器 血浆滤液管路压力监测器血浆滤液管路压力监测器 气泡监测器气泡监测器2、血浆分离器、血浆分离器3、置换液：新鲜冰冻血浆、置换液：新鲜冰冻血浆20003000mlalss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训alss2011 急救 继教 培训（三）血浆置换的基本操作步骤（三）血浆置换的基本操作步骤1、治疗前准备、治疗前准备选择好治疗的适应症选择好治疗的适应症签署人工肝治疗的知情同意书签署人工肝治疗的知情同意书血管的准备血管的准备血浆和置换液的准备血浆和置换液的准备药品与抢救器材的准备药品与抢救器材的准备alss2011 急救 继教 培训2、治疗过程中的操作、治疗过程中的操作操作步骤操作步骤 清点物品清点物品 向患者说明血浆置换操作的过程向患者说明血浆置换操作的过程 开机和参数的设置开机和参数的设置 安装管道安装管道 冲洗管道冲洗管道alss2011 急救 继教 培训连接监护连接监护血管穿刺和连接血管穿刺和连接自血循环自血循环开启置换泵进行血浆置换开启置换泵进行血浆置换术中观察患者病情变化，监护生命体征，做好记录术中观察患者病情变化，监护生命体征，做好记录返回病房返回病房alss2011 急救 继教 培训注意事项注意事项治疗过程中要密切监护，及时处理治疗过程中要密切监护，及时处理 过程时间长过程时间长(2小时小时)，病情重。如血压下降可能与血流过快、过敏、血容量不足、出血、，病情重。如血压下降可能与血流过快、过敏、血容量不足、出血、心功能不全及回血温度参数设定过高有关心功能不全及回血温度参数设定过高有关及时、准确完成有关记录及时、准确完成有关记录注意患者的交接注意患者的交接 重点交接生命体征是否稳定，穿刺部位压迫及有无血重点交接生命体征是否稳定，穿刺部位压迫及有无血肿肿alss2011 急救 继教 培训3、治疗后处理、治疗后处理正确的饮食指导：少量多餐流食正确的饮食指导：少量多餐流食周边水肿及水钠潴留：观察病情轻重，重者补充白蛋白，观周边水肿及水钠潴留：观察病情轻重，重者补充白蛋白，观察尿量察尿量注意院内感染：患者免疫功能低下，易并发肺部、腹腔感染。注意院内感染：患者免疫功能低下，易并发肺部、腹腔感染。室内要严格消毒、通气室内要严格消毒、通气心理及伦理学问题的处理：病重、花费大，应积极与患者沟心理及伦理学问题的处理：病重、花费大，应积极与患者沟通通alss2011 急救 继教 培训（四）血浆置换不良反应的处理（四）血浆置换不良反应的处理1、低血钙及预防、低血钙及预防限制血流速度限制血流速度治疗过程中适量补充葡萄糖酸钙治疗过程中适量补充葡萄糖酸钙不用枸橼酸盐抗凝剂不用枸橼酸盐抗凝剂每隔每隔30分钟服分钟服500mg葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 管尖端需离右心房管尖端需离右心房3-5cmalss2011 急救 继教 培训2、血浆、肝素、鱼精蛋白过敏及预防：常规用少、血浆、肝素、鱼精蛋白过敏及预防：常规用少量肾上腺素及激素和异丙嗪，同时减慢循环量肾上腺素及激素和异丙嗪，同时减慢循环3、穿刺部位渗血、血肿及消化道出血及预防：治、穿刺部位渗血、血肿及消化道出血及预防：治疗中常规测定试管法凝血时间，如超正常疗中常规测定试管法凝血时间，如超正常1倍以倍以上上(18-20分分)，用鱼精蛋白中和血肿等对症处理，用鱼精蛋白中和血肿等对症处理alss2011 急救 继教 培训4、血浆分离器及管路堵塞的预防、血浆分离器及管路堵塞的预防 原因：开始循环肝素应用量不足；血流不畅，中断，流原因：开始循环肝素应用量不足；血流不畅，中断，流量过小；高危患者出现量过小；高危患者出现DIC 预防：观察跨膜压；若凝血，及时更换分离器及管路预防：观察跨膜压；若凝血，及时更换分离器及管路5、总的来说，大致有如下不良反应症状：、总的来说，大致有如下不良反应症状：过敏、发热、皮疹、麻木、抽搐、消化道症状、血压不过敏、发热、皮疹、麻木、抽搐、消化道症状、血压不稳、胸闷、憋气、水钠潴留、出血、血肿及其他。稳、胸闷、憋气、水钠潴留、出血、血肿及其他。均寻其原因，及时对症处理。均寻其原因，及时对症处理。alss2011 急救 继教 培训（五）血浆置换在其他疾病中的应用（五）血浆置换在其他疾病中的应用1、在肾脏疾病中的应用、在肾脏疾病中的应用 急进性肾小球肾炎：是免疫损伤性弥漫性增生性急进性肾小球肾炎：是免疫损伤性弥漫性增生性新月体肾小球肾炎。血浆置换疗法可使抗体及免新月体肾小球肾炎。血浆置换疗法可使抗体及免疫复合物浓度明显降低配合类固醇激素及免疫抑疫复合物浓度明显降低配合类固醇激素及免疫抑制剂可阻止肾脏疾病进行性恶化制剂可阻止肾脏疾病进行性恶化 肺出血肺出血-肾炎综合征：肾炎综合征：IgA肾病，局灶硬化性肾肾病，局灶硬化性肾小球肾炎，紫癜性肾炎，多发性骨髓瘤等小球肾炎，紫癜性肾炎，多发性骨髓瘤等alss2011 急救 继教 培训2、在免疫系统疾病中应用、在免疫系统疾病中应用 系统性红斑狼疮：发病可能与系统性红斑狼疮：发病可能与ds-DNA抗体等自抗体等自身抗体介导的免疫反应有关。血浆置换在内科身抗体介导的免疫反应有关。血浆置换在内科治疗基础联合治疗可取得很好疗效治疗基础联合治疗可取得很好疗效 类风湿性关节炎，系统性硬化症，多肌炎，皮肌类风湿性关节炎，系统性硬化症，多肌炎，皮肌炎等炎等alss2011 急救 继教 培训3、在神经系统疾病中应用，针对免疫性神经疾病、在神经系统疾病中应用，针对免疫性神经疾病治疗。如重症肌无力，格林治疗。如重症肌无力，格林-巴利综合征，多发巴利综合征，多发性硬化病性硬化病4、在血液系统疾病中的应用、在血液系统疾病中的应用 血栓性微血管病、高血栓性微血管病、高-球蛋白血症球蛋白血症5、其他：溃疡性结肠炎，克罗恩病，自身免疫性、其他：溃疡性结肠炎，克罗恩病，自身免疫性甲状腺疾病，家族性高胆固醇血症甲状腺疾病，家族性高胆固醇血症Think you