医疗保险原理与政策.ppt

医医疗保保险原理与政策原理与政策第一节第一节 社会保障系统的发展历史社会保障系统的发展历史一、社会保障制度的产生与发展一、社会保障制度的产生与发展 社会保障制度是生产力发展和社会社会保障制度是生产力发展和社会矛盾的产物，并随着生产力水平提高和矛盾的产物，并随着生产力水平提高和社会矛盾不断解决而逐渐发展和完善。社会矛盾不断解决而逐渐发展和完善。2021/3/202021/3/202 2统治阶级对穷人的物质施舍：统治阶级对穷人的物质施舍：教会组织的济贫、建立福利设施；教会组织的济贫、建立福利设施；政府介入慈善、济贫事务；政府介入慈善、济贫事务；社会保障制度不断完善：社会保障制度不断完善：全体公民享有多方面的社会保障；全体公民享有多方面的社会保障；社会保障的内容从基本生活向生活质量转社会保障的内容从基本生活向生活质量转变；变；社会保障项目的完善和水平的提高；社会保障项目的完善和水平的提高；社会保障社会化，政府、企业和个人共同社会保障社会化，政府、企业和个人共同承担。承担。2021/3/202021/3/203 3二、社会保障的基本内容二、社会保障的基本内容（一）社会保障和社会福利的概念及关系（一）社会保障和社会福利的概念及关系1、社会保障、社会保障美国：根据政府法规而建立的项目，包美国：根据政府法规而建立的项目，包括给谋生能力中断或丧失的个人以保险，为括给谋生能力中断或丧失的个人以保险，为结婚、生育或死亡而需要某些特殊开支时提结婚、生育或死亡而需要某些特殊开支时提供保障，为抚养子女而发给家属津贴等。供保障，为抚养子女而发给家属津贴等。2021/3/202021/3/204 4中国：国家和社会依法通过对国民收入中国：国家和社会依法通过对国民收入进行分配，形成社会消费基金，对社会进行分配，形成社会消费基金，对社会成员在生、老、病、死、伤、残、丧失成员在生、老、病、死、伤、残、丧失劳动力或因自然灾害面临生活困难是给劳动力或因自然灾害面临生活困难是给与物质帮助，以此来保障每个公民的基与物质帮助，以此来保障每个公民的基本社会需要和维持劳动力再生产而建立本社会需要和维持劳动力再生产而建立的一种制度。的一种制度。2021/3/202021/3/205 52、社会福利、社会福利与社会有关的福利。利用社会组织提与社会有关的福利。利用社会组织提供的福利，为改善人民物质和文化生活的供的福利，为改善人民物质和文化生活的社会措施。社会措施。狭义：国家以及各种社会团体通过各种公狭义：国家以及各种社会团体通过各种公共福利设施、津贴、补助、社会服务等增共福利设施、津贴、补助、社会服务等增进群体福利，以提高社会成员生活水平和进群体福利，以提高社会成员生活水平和生活质量的生活保障形式。生活质量的生活保障形式。广义：政府为其国民提供的种社会服务和广义：政府为其国民提供的种社会服务和各种社会保障。各种社会保障。2021/3/202021/3/206 63、社会保障和社会福利的关系、社会保障和社会福利的关系社会福利是一个广阔的目标，社会社会福利是一个广阔的目标，社会对福利有不同层次的需求；社会保障是对福利有不同层次的需求；社会保障是实现社会福利的总目标的一种手段，同实现社会福利的总目标的一种手段，同时也体现了社会福利的基本目标。时也体现了社会福利的基本目标。2021/3/202021/3/207 7（二）社会保障系统社社会会福福利利社会保障社会保障社会保险社会保险社会福利（狭义）社会福利（狭义）社会救助（济）社会救助（济）社会优抚社会优抚非社会保非社会保障性福利障性福利公共福利设施公共福利设施公共教育公共教育社会服务社会服务文化活动文化活动2021/3/202021/3/208 8 社会保障系统的主要目的是保障社会保障系统的主要目的是保障社会成员基本的生活需要，降低未来社会成员基本的生活需要，降低未来可能出现的风险和（或）增强被保障可能出现的风险和（或）增强被保障着抵御风险的能力着抵御风险的能力 非社会保障性福利的目标是在社非社会保障性福利的目标是在社会成员的基本保障的基础上，根据社会成员的基本保障的基础上，根据社会经济发展的状况提供不同类型的高会经济发展的状况提供不同类型的高层次保障。层次保障。2021/3/202021/3/209 9社会保险系统：社会保险系统：国家通过立法形式确定并国家通过立法形式确定并强制实施的一种保险形式，是以劳动者的强制实施的一种保险形式，是以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊风年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊风险事件的基本经济保障制度。险事件的基本经济保障制度。狭义社会福利狭义社会福利（公共福利设施、生活补（公共福利设施、生活补贴、津贴和补助、住房和医疗保健等方贴、津贴和补助、住房和医疗保健等方面的补贴、公共住房、残疾人的特殊教面的补贴、公共住房、残疾人的特殊教育及就业等内容）育及就业等内容）系统系统：向公民提供社：向公民提供社会保险以外的基本生活经济支持，是社会保险以外的基本生活经济支持，是社会保险的补充形式。会保险的补充形式。2021/3/202021/3/201010社会救助系统：社会救助系统：公民因自然灾害、意外事公民因自然灾害、意外事故、个人生理、残疾以及社会政策等原因故、个人生理、残疾以及社会政策等原因导致生活困难或贫困时，由国家或社会提导致生活困难或贫困时，由国家或社会提供长期或短期的物质或资金接济和扶助的供长期或短期的物质或资金接济和扶助的一种生活保障制度。包括特殊人员救助、一种生活保障制度。包括特殊人员救助、灾害救助、失业救助和贫困救助。灾害救助、失业救助和贫困救助。社会优抚系统：社会优抚系统：政府依照法律对保卫国家政府依照法律对保卫国家安全和维护社会秩序做出贡献和牺牲的人安全和维护社会秩序做出贡献和牺牲的人员及其家属在物质上给予的优待和抚恤员及其家属在物质上给予的优待和抚恤2021/3/202021/3/201111第二节第二节 社会保障的功能及作用机制社会保障的功能及作用机制一、风险与社会保障一、风险与社会保障风险：特定条件下（特定时间或客观条风险：特定条件下（特定时间或客观条 件）不幸事件发生的可能性。件）不幸事件发生的可能性。社会保障就是建立一定的制度来社会保障就是建立一定的制度来帮助社会成员抵御个人风险，以防转变为帮助社会成员抵御个人风险，以防转变为社会风险及带来的社会危机。社会风险及带来的社会危机。2021/3/202021/3/201212二、价值观与社会保障二、价值观与社会保障社会保障模式取决于社会的主流社会保障模式取决于社会的主流价值观。价值观。救残补缺价值观救残补缺价值观平等和权力价值观平等和权力价值观补救模式补救模式机制模式机制模式价值观价值观社会保社会保障模式障模式2021/3/202021/3/201313三、社会成员的利益调节与社会保障三、社会成员的利益调节与社会保障 社会成员的利益体现在分配结果，社会成员的利益体现在分配结果，分配分为初次分配与再分配。分配分为初次分配与再分配。初次分配：物质生产部门内部成员初次分配：物质生产部门内部成员的直接分配（由于分配原则或个人的直接分配（由于分配原则或个人支出的差异导致收入差距）。支出的差异导致收入差距）。再分配：国家通过财政收入对不直再分配：国家通过财政收入对不直接参与生产的社会成员或集团进行接参与生产的社会成员或集团进行分配。分配。2021/3/202021/3/201414 国民收入的再分配是一个宏观分国民收入的再分配是一个宏观分配过程，是国家对收入分配的一种干配过程，是国家对收入分配的一种干预，目的是减少收入的差距，是社会预，目的是减少收入的差距，是社会成员的基本生活需要尽可能得到满足，成员的基本生活需要尽可能得到满足，维护社会的稳定。社会保障是国民收维护社会的稳定。社会保障是国民收入再分配的手段之一。入再分配的手段之一。社会保障资金来源：初次分配后社会社会保障资金来源：初次分配后社会成员的所得中的一部分，国民收入的成员的所得中的一部分，国民收入的再分配。社会保障从这两个层次上对再分配。社会保障从这两个层次上对国民收入进行调解。国民收入进行调解。2021/3/202021/3/201515第二章第二章医疗保障系统概述医疗保障系统概述第一节第一节 医疗保障系统医疗保障系统 医医疗疗保保障障是是社社会会保保障障系系统统的的重重要要组组成成部部分分（医医疗疗保保障障是是社社会会保保障障系系统统的的一一个个子子系统）。系统）。2021/3/202021/3/201616医疗保障系统医疗保障系统非社会保障非社会保障性医疗保障性医疗保障社会医疗保障社会医疗保障一、医疗保障系统的基本内容一、医疗保障系统的基本内容2021/3/202021/3/201717社会医疗社会医疗保障系统保障系统社会医疗保险社会医疗保险社会医疗救助社会医疗救助社会医疗福利（狭义）社会医疗福利（狭义）社会医疗优抚社会医疗优抚 减少被保障者利用医疗服务的经减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，保护生命和健康不受侵害的济障碍，保护生命和健康不受侵害的一种保障形式。一种保障形式。2021/3/202021/3/201818非社非社会保会保障性障性医疗医疗保障保障商业医疗保险商业医疗保险社区医疗保障社区医疗保障企业医疗保障企业医疗保障慈善事业慈善事业非社会保障性福利非社会保障性福利2021/3/202021/3/201919（一）医疗保险（一）医疗保险 为抗御疾病而建立的保险。为抗御疾病而建立的保险。合同：预缴保险费、建立保合同：预缴保险费、建立保险基金、发生费用后由医疗保险险基金、发生费用后由医疗保险机构给与经济补偿。机构给与经济补偿。2021/3/202021/3/202020（二）医疗救助（二）医疗救助 为因疾病而陷入困境者、或为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗服务无因生活困难多必须的医疗服务无力支付者提供经济支持的保障形力支付者提供经济支持的保障形式，包括资金支持、免费或低价式，包括资金支持、免费或低价的医疗服务等。的医疗服务等。2021/3/202021/3/202121（三）狭义的医疗福利（三）狭义的医疗福利 由政府在医疗方面为公民提由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持供社会医疗保险以外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采取的一种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形式。医疗补贴等形式。2021/3/202021/3/202222（四）社区医疗保障（四）社区医疗保障 通过社区筹集资金并组织提通过社区筹集资金并组织提供医疗保障的一种保障形式。供医疗保障的一种保障形式。责任主体是社区组织、筹资责任主体是社区组织、筹资来源主要是社区成员和社区生产来源主要是社区成员和社区生产单位、保障形式有卫生服务费用单位、保障形式有卫生服务费用的补偿和、建立为社区服务的卫的补偿和、建立为社区服务的卫生保健服务机构等。生保健服务机构等。2021/3/202021/3/202323（五）企业医疗保障（五）企业医疗保障 有有企企业业筹筹资资或或组组织织提提供供的医疗保障的一种保障形式。的医疗保障的一种保障形式。责责任任主主体体是是企企业业、保保障障对对象象是是企企业业职职工工，保保障障形形式式有有多种。多种。2021/3/202021/3/202424第二节第二节 中国医疗保障系统及其变革中国医疗保障系统及其变革一、中国城市医疗保障系统的发展及变革一、中国城市医疗保障系统的发展及变革（一）医疗保险制度（一）医疗保险制度20世纪世纪50年代初建立：公费医疗制度年代初建立：公费医疗制度 劳保医疗制度劳保医疗制度卫生事业的长期投入不足，导致看病卫生事业的长期投入不足，导致看病难、住院难和手术难；难、住院难和手术难；2021/3/202021/3/202525 20世纪世纪80年代初开始：城市年代初开始：城市医疗保障制度的改革。经历了三医疗保障制度的改革。经历了三个阶段。个阶段。2021/3/202021/3/202626第一阶段：第一阶段：1992年以前，以年以前，以控制费用为中心。控制费用为中心。1985年以前，主要针对需方，年以前，主要针对需方，实行费用分担措施；实行费用分担措施；19851992年，主要针对供年，主要针对供方，加强约束医疗服务行为。方，加强约束医疗服务行为。2021/3/202021/3/202727第二阶段：第二阶段：19921998年以提年以提高社会程度为主，兼顾控制费高社会程度为主，兼顾控制费用，为职工提供基本医疗保险。用，为职工提供基本医疗保险。建立社会统筹与个人账户相结建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度。合的医疗保险制度。2021/3/202021/3/202828第第三三阶阶段段：1999年年至至今今，卫卫生生体系的总体改革。体系的总体改革。卫卫生生体体系系：卫卫生生服服务务系系统统、医医疗保障系统和卫生监督系统。疗保障系统和卫生监督系统。三三改改联联动动：城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险制制度度、医医疗疗卫卫生生体体制制及及药药品管理体制的同步改革。品管理体制的同步改革。2021/3/202021/3/202929 卫卫生生体体系系的的总总体体改改革革的的总总目目标标是是：建建立立适适应应社社会会主主义义市市场场经经济济要要求求的的城城镇镇医医疗疗卫卫生生体体制制，促促进进卫卫生生机机构构和和医医药药行行业业的的健健康康发发展展，让让居居民民享享有有价价格格合合理理、质质量量优优良良的的医医疗疗服服务务，以以达达到到提提高高国国民民健健康康水水平平的的目目的。的。2021/3/202021/3/203030（二）贫困医疗救助制度（二）贫困医疗救助制度改革开放以前改革开放以前，贫困医疗救助只涉，贫困医疗救助只涉及极少数人，一般只对大病、重病及极少数人，一般只对大病、重病给以一定补助。给以一定补助。改革开放以来改革开放以来，各地根据实际情况，各地根据实际情况建立专项基金或颁布规定，用于因建立专项基金或颁布规定，用于因大病、重病而导致突发贫困的居民。大病、重病而导致突发贫困的居民。存在受益面窄、收益水平低、没有存在受益面窄、收益水平低、没有制度化等问题。制度化等问题。2021/3/202021/3/203131二、中国农村的医疗保障系统及二、中国农村的医疗保障系统及变革变革（一）合作医疗（一）合作医疗1、合作医疗的发展历史既、合作医疗的发展历史既面临挑战面临挑战2021/3/202021/3/20323220世纪世纪40年代：合作医疗年代：合作医疗20世纪世纪70年代：年代：90%以上的生产大队以上的生产大队建立合作医疗制度；建立合作医疗制度；20世纪世纪80年代：合作医疗体系解体，年代：合作医疗体系解体，农民回到自费医疗的状态。农民回到自费医疗的状态。20世纪世纪90年代：恢复建立合作医疗制年代：恢复建立合作医疗制 度（与过去的合作医疗不同）。度（与过去的合作医疗不同）。2021/3/202021/3/2033332、中国农村经济变革与合作医疗、中国农村经济变革与合作医疗 20世纪世纪80年代以来，农村经济年代以来，农村经济体制的改革主要表现在三方面：联产体制的改革主要表现在三方面：联产承包责任制、农产品的流通领域依靠承包责任制、农产品的流通领域依靠市场机制调节运作和分配制度改革。市场机制调节运作和分配制度改革。农村经济的三大便革对合作医疗农村经济的三大便革对合作医疗的存在产生了重大影响。的存在产生了重大影响。2021/3/202021/3/203434家庭联产责任制加强了农户作家庭联产责任制加强了农户作为经济利益主体的独立性，而为经济利益主体的独立性，而合作医疗的性质是合作医疗的性质是“合合”。经。经济体制变革影响合作医疗的可济体制变革影响合作医疗的可持续性发展。持续性发展。2021/3/202021/3/2035353、中国社会特有的社会及文化、中国社会特有的社会及文化因素与合作医疗因素与合作医疗1）家庭功能）家庭功能中国农村的社会中国农村的社会结构是以家庭为核心，并以此结构是以家庭为核心，并以此来处理社会和经济事务，这种来处理社会和经济事务，这种泛家庭文化观念使农民对具有泛家庭文化观念使农民对具有互助共济特征的合作医疗的需互助共济特征的合作医疗的需求不高。求不高。2021/3/202021/3/2036362）文化贫困）文化贫困文化贫困及小农经文化贫困及小农经济意识，农民更顾及的是眼前利益，济意识，农民更顾及的是眼前利益，对合作医疗这种对未来事件的承诺对合作医疗这种对未来事件的承诺不肯付出。不肯付出。3）观念文化）观念文化强烈的家庭家族和强烈的家庭家族和宗族自助观、迷信心理等，缺乏通宗族自助观、迷信心理等，缺乏通过互助趋利避害的意愿、缺乏异质过互助趋利避害的意愿、缺乏异质团体合作（保险的基本要素）的意团体合作（保险的基本要素）的意识。识。2021/3/202021/3/2037374）生产和生活的社会化程度）生产和生活的社会化程度 农农民的生产和生活的社会化程度很民的生产和生活的社会化程度很低，而具有横向共济性质的合作低，而具有横向共济性质的合作医疗的社会化程度较高。这两者医疗的社会化程度较高。这两者之间存在矛盾。之间存在矛盾。2021/3/202021/3/203838（二）其他医疗保障形式（二）其他医疗保障形式妇幼保健和计划免疫保健保障制妇幼保健和计划免疫保健保障制预防保健服务的价格补贴预防保健服务的价格补贴贫困医疗救助贫困医疗救助医疗保险医疗保险2021/3/202021/3/203939三、中国医疗服务的价格政策三、中国医疗服务的价格政策医疗服务价格变化的三个阶段医疗服务价格变化的三个阶段第一阶段：第一阶段：19531957年，卫年，卫生事业是福利事业，医院免税，生事业是福利事业，医院免税，政府差额预算补助，国民享受低政府差额预算补助，国民享受低价医疗服务。价医疗服务。2021/3/202021/3/204040第二阶段：第二阶段：19581980年，进一步年，进一步提卫生服务的福利性，国民享受价提卫生服务的福利性，国民享受价格低廉的医疗服务。格低廉的医疗服务。第三阶段：第三阶段：1980年至今，经济体制年至今，经济体制变革导致卫生价格和价格管理体制变革导致卫生价格和价格管理体制改变，医疗服务成本的提高和政府改变，医疗服务成本的提高和政府财政补偿的不足，财政补偿的不足，“双轨制双轨制”，医疗保险，医疗保险。2021/3/202021/3/204141第三章第三章 医疗保障筹资系统医疗保障筹资系统第一节医疗保障资金的筹集第一节医疗保障资金的筹集一、医疗保障资金的分类及内容一、医疗保障资金的分类及内容（一）概述（一）概述 医疗保障资金多种具体的医疗医疗保障资金多种具体的医疗保障资金或基金构成，其总量反映保障资金或基金构成，其总量反映社会为社会成员提供医疗保障的水社会为社会成员提供医疗保障的水平。平。2021/3/202021/3/204242根据资金来源分类：根据资金来源分类：财政性医疗保障资金财政性医疗保障资金 社会型医疗保障资金社会型医疗保障资金 个人医疗保障资金个人医疗保障资金2021/3/202021/3/204343根据资金的用途或功能分类：根据资金的用途或功能分类：社会医疗保障资金社会医疗保障资金 非社会保障性医疗保障资金非社会保障性医疗保障资金2021/3/202021/3/204444根据资金的存储与运转分类：根据资金的存储与运转分类：积累性资金积累性资金 非积累性资金非积累性资金2021/3/202021/3/204545根据资金的所有权分类：根据资金的所有权分类：公共资金公共资金 机构资金机构资金 个人资金个人资金2021/3/202021/3/204646二、医疗保障资金的筹集二、医疗保障资金的筹集（一）筹集方式（一）筹集方式征税、征费、预算基金账户及自由征税、征费、预算基金账户及自由筹资。筹资。征税：国家借助法律手段通过财政征税：国家借助法律手段通过财政税收强制筹集社会保障资金，其中税收强制筹集社会保障资金，其中一部分用于社会医疗保障。一部分用于社会医疗保障。（稳定、公（稳定、公平；没有积累、灵活性差、调整滞后）平；没有积累、灵活性差、调整滞后）2021/3/202021/3/204747征费方式：由雇主和雇员以缴费征费方式：由雇主和雇员以缴费的形式筹集医疗保障资金，只用的形式筹集医疗保障资金，只用于社会医疗保险。于社会医疗保险。（强制性、稳定性；（强制性、稳定性；法律对这种集资方式的约束力、监督力弱）法律对这种集资方式的约束力、监督力弱）预算基金账户方式：通过强制预算基金账户方式：通过强制储蓄形式筹集医疗保险基金储蓄形式筹集医疗保险基金,只只用于社会医疗保险用于社会医疗保险（强制性、积累性；（强制性、积累性；缺乏社会共济）缺乏社会共济）2021/3/202021/3/204848自由筹资方式：通过社会成员或自由筹资方式：通过社会成员或社会团体或组织自愿缴纳筹集医社会团体或组织自愿缴纳筹集医疗保障资金的方式，用于非社会疗保障资金的方式，用于非社会保障性的医疗保障项目。（筹资保障性的医疗保障项目。（筹资方式灵活；稳定性低）方式灵活；稳定性低）2021/3/202021/3/204949（二）医疗保险资金的财务管理（二）医疗保险资金的财务管理模式模式1、现收现付制、现收现付制以近期横向收支平衡为原则。以近期横向收支平衡为原则。优点：收支关系简单易管理；短期内优点：收支关系简单易管理；短期内收支平衡无资金贬值风险或升值压力；收支平衡无资金贬值风险或升值压力；可及时调整；体现了医疗服务的社会可及时调整；体现了医疗服务的社会公平和社会福利原则公平和社会福利原则。2021/3/202021/3/205050缺点：医疗保险费率的调整问题、缺点：医疗保险费率的调整问题、医疗费用的代际转移问题、公平医疗费用的代际转移问题、公平性问题。性问题。2021/3/202021/3/2051512、完全积累制、完全积累制以远期纵向收支平衡为原则。以远期纵向收支平衡为原则。将未来较长时期的医疗保险支出将未来较长时期的医疗保险支出总合按照一定比例分摊到保障期的各总合按照一定比例分摊到保障期的各个年度，然后确定费率，向企业或个个年度，然后确定费率，向企业或个人收取。强调的是长期调节。人收取。强调的是长期调节。2021/3/202021/3/205252完全积累可以通过公共资金的完完全积累可以通过公共资金的完全积累和个人资金的完全积累两全积累和个人资金的完全积累两种方式来实现。种方式来实现。公共资金完全积累：以保障对象公共资金完全积累：以保障对象为单位进行积累，具有被保障者为单位进行积累，具有被保障者之间横向共济和时间上纵向共济之间横向共济和时间上纵向共济的特征；的特征；2021/3/202021/3/205353个人资金的完全积累：积累资金个人资金的完全积累：积累资金入个人账户或家庭账户，实际上入个人账户或家庭账户，实际上是劳动者在生命周期内自我收入是劳动者在生命周期内自我收入的再分配。的再分配。2021/3/202021/3/205454完全积累制的优点：完全积累制的优点：1）预提积累保险资金作为医疗）预提积累保险资金作为医疗保障，提高劳动者参加保险的积保障，提高劳动者参加保险的积极性及保险资金的有效使用。极性及保险资金的有效使用。2）减轻了医疗费用的代际转移）减轻了医疗费用的代际转移问题。问题。3）预筹资金进入资本市场经营，）预筹资金进入资本市场经营，使资金增值。使资金增值。2021/3/202021/3/2055554）所有权明确，透明度高，有利）所有权明确，透明度高，有利于监督管理。于监督管理。2021/3/202021/3/205656完全积累制的弊端：完全积累制的弊端：1）由于是长期的货币收支计划，）由于是长期的货币收支计划，会面临诸如通货膨胀等不可预测因会面临诸如通货膨胀等不可预测因素所引起的基金贬值风险和基金保素所引起的基金贬值风险和基金保值增值压力；值增值压力；2）资金保值受到诸多外界因素的）资金保值受到诸多外界因素的影响。影响。2021/3/202021/3/2057576）是否达到预期的收支平衡，）是否达到预期的收支平衡，主要取决于保险统计预测能否实主要取决于保险统计预测能否实现，这将有许多工作要做。现，这将有许多工作要做。2021/3/202021/3/2058583）个人或家庭在时间上互济，但缺）个人或家庭在时间上互济，但缺乏社会成员之间的横向共济；乏社会成员之间的横向共济；4）个人资金的完全积累单纯以纳费）个人资金的完全积累单纯以纳费数额决定给付数额，不能完全体现社数额决定给付数额，不能完全体现社会公平的目标。会公平的目标。5）对于无积累的国家，这种资金筹）对于无积累的国家，这种资金筹集方式是国家、企业和个人难以承受。集方式是国家、企业和个人难以承受。2021/3/202021/3/2059593、部分积累制、部分积累制有两种形式：有两种形式：分阶段积累：积累额度是以收定支、分阶段积累：积累额度是以收定支、略有结余，保持医疗保险资金在一略有结余，保持医疗保险资金在一定时期内收支平衡。定时期内收支平衡。现收现付与长期积累相结合：公共现收现付与长期积累相结合：公共资金与个人私有资金结合使用。资金与个人私有资金结合使用。2021/3/202021/3/206060三、中国医疗保障资金的筹集三、中国医疗保障资金的筹集（一）中国城市医疗保障筹资系统（一）中国城市医疗保障筹资系统政府财政拨款政府财政拨款社会性医疗保障资金社会性医疗保障资金个人医疗资金个人医疗资金2021/3/202021/3/206161（二）中国农村医疗保障筹资系统（二）中国农村医疗保障筹资系统政府财政拨款政府财政拨款集体经济组织资金集体经济组织资金个人资金个人资金2021/3/202021/3/206262第二节社会医疗保险财务模式的第二节社会医疗保险财务模式的选择选择一、不同模式财务机制的分析一、不同模式财务机制的分析（一）现收现付制（一）现收现付制具有代际再分配特征和隐性债具有代际再分配特征和隐性债务的循环，因此暗含社会医疗保务的循环，因此暗含社会医疗保险系统的财务危机。险系统的财务危机。2021/3/202021/3/206363（二）资金积累制（二）资金积累制通过预提积累方式筹集和在劳通过预提积累方式筹集和在劳动者生命周期内给付，因此在任动者生命周期内给付，因此在任一时点上强调平衡；加之资金积一时点上强调平衡；加之资金积累制含有公共积累和个人积累，累制含有公共积累和个人积累，因此兼有被保障者之间的横向共因此兼有被保障者之间的横向共济和时间上的纵向共济。但个人济和时间上的纵向共济。但个人积累会由于费率的过多调整，会积累会由于费率的过多调整，会影响老年群体积累的可行性。影响老年群体积累的可行性。2021/3/202021/3/206464二、影响社会医疗保险财务模二、影响社会医疗保险财务模式选择的因素式选择的因素（一）政治因素（一）政治因素现收现付制：经济增长速度超现收现付制：经济增长速度超过人口老化和人们对医疗服务过人口老化和人们对医疗服务的需求时，现收现付制不存在的需求时，现收现付制不存在支付危机，反之则出现支付危支付危机，反之则出现支付危机甚至制度崩溃。机甚至制度崩溃。2021/3/202021/3/206565 资金积累制：这并不是政资金积累制：这并不是政治上最好选择，因为政府面临治上最好选择，因为政府面临偿还旧债和预筹新款的双重压偿还旧债和预筹新款的双重压力，这就要求提高医疗保险费力，这就要求提高医疗保险费率（企业和个人纳费水平提高）率（企业和个人纳费水平提高）和降低医疗保障水平。和降低医疗保障水平。正因为如正因为如此，就政治决策而言，与即期解决的问此，就政治决策而言，与即期解决的问题相比，将承担责任的压力逐步释放乃题相比，将承担责任的压力逐步释放乃至向后推移无疑是明智的选择。至向后推移无疑是明智的选择。2021/3/202021/3/206666（二）经济因素（二）经济因素物品物品私益物品私益物品排他性排他性竞争性竞争性公益物品公益物品非排他性非排他性非竞争性非竞争性2021/3/202021/3/206767社会医疗保险的两种财务模式：社会医疗保险的两种财务模式：现收现付型（社会统筹）：所对现收现付型（社会统筹）：所对应的医疗保险资金是公共资金；应的医疗保险资金是公共资金；完全积累型（个人帐户）：所对完全积累型（个人帐户）：所对应的医疗保险资金是个人资金。应的医疗保险资金是个人资金。个人资金是产权边界清晰的私益个人资金是产权边界清晰的私益物品，而公共资金则带有公有私物品，而公共资金则带有公有私益物品性质（非排他性）益物品性质（非排他性）2021/3/202021/3/206868由于现收现付型所对应的是公共资金，由于现收现付型所对应的是公共资金，带有公有私益物品的性质，其非排他带有公有私益物品的性质，其非排他性是被保障者可以不化肥代价或仅花性是被保障者可以不化肥代价或仅花较小代价可以获得社会医疗保险提供较小代价可以获得社会医疗保险提供的医疗保障，都希望多利用，而不去的医疗保障，都希望多利用，而不去节约；而非竞争性又导致一些人的多节约；而非竞争性又导致一些人的多利用，则其它人可利用的资源减少。利用，则其它人可利用的资源减少。2021/3/202021/3/206969因此现收现付型的社会统筹带来因此现收现付型的社会统筹带来一系列的问题：一系列的问题：1、公共资金浪费或不能有效利、公共资金浪费或不能有效利用；用；2、一部分人的利益受损。、一部分人的利益受损。2021/3/202021/3/207070完全积累型说对应的医疗保险资完全积累型说对应的医疗保险资金是个人资金（个人帐户）产权金是个人资金（个人帐户）产权清晰，个人帐户的所有者会有效清晰，个人帐户的所有者会有效利用，增加了社会医疗保险的内利用，增加了社会医疗保险的内在激励机制。在激励机制。2021/3/202021/3/207171（三）社会结构与观念文化因素（三）社会结构与观念文化因素2021/3/202021/3/207272第四章第四章医疗保险的基本原理医疗保险的基本原理第一节第一节风险与保险风险与保险一、风险的概念及特点一、风险的概念及特点（一）风险的概念及特征（一）风险的概念及特征1、定义：在一定的客观条件下、定义：在一定的客观条件下、在特定时间内不幸事件发生的可能在特定时间内不幸事件发生的可能性，或潜在损失发生的可能性。性，或潜在损失发生的可能性。2021/3/202021/3/2073732、风险的特征、风险的特征客观性、普遍性、损失性、某客观性、普遍性、损失性、某一风险发生的不确定性、大量风一风险发生的不确定性、大量风险发生的规律性。险发生的规律性。2021/3/202021/3/207474（二）风险的程度（二）风险的程度 风险的程度反映了损失发生风险的程度反映了损失发生的不确定性和严重性的大小。的不确定性和严重性的大小。损失的不确定性越大，风险损失的不确定性越大，风险就越大；反之。就越大；反之。损失的严重性与风险的程度损失的严重性与风险的程度呈正相关。呈正相关。2021/3/202021/3/207575人们对风险的重视程度称为风险人们对风险的重视程度称为风险程度。程度。风险程度取决于损失发生的可能风险程度取决于损失发生的可能性和损失一旦发生时的严重性。性和损失一旦发生时的严重性。2021/3/202021/3/207676当损失的严重程度一定时，风当损失的严重程度一定时，风险发生的概率在险发生的概率在50%时，导致时，导致损失发生的不确定性最大，风损失发生的不确定性最大，风险也最大，人们愿意参加医保、险也最大，人们愿意参加医保、愿意支付医疗保险费和更多的愿意支付医疗保险费和更多的保险附加费；而风险发生的概保险附加费；而风险发生的概率为率为0时，人们不愿意参加医疗时，人们不愿意参加医疗保险。保险。2021/3/202021/3/207777（三）风险的类型（三）风险的类型1、分类、分类（1）人生风险、财产风险与责）人生风险、财产风险与责任风险。任风险。（2）基本风险与特定风险）基本风险与特定风险（3）纯粹风险与投机风险）纯粹风险与投机风险2021/3/202021/3/2078782、处理纯粹风险的方法、处理纯粹风险的方法（1）回避风险）回避风险（2）防损与减损）防损与减损（3）自留风险）自留风险（4）转移风险）转移风险2021/3/202021/3/2079793、可保风险、可保风险可保风险是指可利用风险管理技可保风险是指可利用风险管理技术来分散、减轻和转移的风险；术来分散、减轻和转移的风险；可通过保险方式来处理的风险。可通过保险方式来处理的风险。可保风险必须满足以下条件。可保风险必须满足以下条件。2021/3/202021/3/2080801、只有损失机会而无获利机会的风、只有损失机会而无获利机会的风险；险；2、具有偶然性的风险；、具有偶然性的风险；3、风险的发生是意外的；、风险的发生是意外的；4、同性质风险独立单位遭受损失；、同性质风险独立单位遭受损失；5、经济上具有可行性；、经济上具有可行性；6、风险所致损失应该能用货币衡量、风险所致损失应该能用货币衡量2021/3/202021/3/2081817、风险损失能够预测。、风险损失能够预测。2021/3/202021/3/208282二、保险二、保险（一）保险的概念（一）保险的概念 保险是一种经济补偿制度，它保险是一种经济补偿制度，它以合同的方式集合众多受同样风险以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。的经济损失。2021/3/202021/3/208383保险的核心要点：保险的核心要点：1、向被保险人提供经济补偿是保险、向被保险人提供经济补偿是保险的基本特征；的基本特征；2、经济补偿的基础是数理预测和合、经济补偿的基础是数理预测和合同关系；同关系；3、经济补偿的费用是来自被保险人、经济补偿的费用是来自被保险人交纳的保险费所形成的保险基金；交纳的保险费所形成的保险基金；2021/3/202021/3/2084844、经济补偿的结果是风险转移和、经济补偿的结果是风险转移和损失共同分担，即保险具有社会损失共同分担，即保险具有社会经济共济互助、分散风险和共担经济共济互助、分散风险和共担风险的性质。这一点体现了保险风险的性质。这一点体现了保险所具有的两大主要职能（风险转所具有的两大主要职能（风险转移济补偿损失）。移济补偿损失）。2021/3/202021/3/208585（二）保险的种类（二）保险的种类分类标准：保险标的、保险范围、分类标准：保险标的、保险范围、实施形式、风险转嫁形式和保险实施形式、风险转嫁形式和保险人的经营性质。人的经营性质。保险标的：财产保险、人身保险保险标的：财产保险、人身保险保险范围：财产保险、责任保险、保险范围：财产保险、责任保险、保证保险和人身保险保证保险和人身保险2021/3/202021/3/208686实施方式：强制保险、自愿保险实施方式：强制保险、自愿保险风险转嫁形式：原保险、再保险、风险转嫁形式：原保险、再保险、共同保险共同保险保险人经营性质：商业保险、社保险人经营性质：商业保险、社会保险会保险2021/3/202021/3/208787第二节第二节医疗保险及其特点医疗保险及其特点一、疾病风险和医疗费用风险一、疾病风险和医疗费用风险（一）疾病风险及其特征（一）疾病风险及其特征由于患病或意外损伤而引起的风险，由于患病或意外损伤而引起的风险，是人身风险。是人身风险。特点：具有更高的不可避免性和不可特点：具有更高的不可避免性和不可预知性、高变异性、社会性和群体性。预知性、高变异性、社会性和群体性。2021/3/202021/3/208888（二）医疗费用风险及其特征（二）医疗费用风险及其特征患病或损伤