医务医技规章制度汇编.docx

规章制度度汇编（试行）（医务、医技分分册）新泰市第第二人民民医院20133年11月第一章 医务管管理工作作制度11一、 医医疗核心心制度111、首诊诊负责制制度12、三级级医师查查房制度度23、分级级护理制制度34、术前前讨论制制度55、疑难难危重病病例讨论论制度556、死亡亡病例讨讨论制度度57、危重重病人抢抢救制度度68、医疗疗查对制制度69、病历历书写制制度810、值值班、交交接班制制度11111、临临床用血血管理制制度12212、会会诊制度度1513、医医疗技术术准入制制度16614、医医患沟通通制度（试行）17二、 医医疗质量量管理制制度2221、新泰泰市第二二人民医医院质量量管理及及持续改改进方案案22医院质量量与安全全管理组组织架构构图2442、医疗疗质量与与医疗安安全管理理和持续续改进实实施方案案323、医疗疗质量安安全事件件报告暂暂行规定定384、住院院病历环环节质量量与时限限基本要要求400三、手术术质量管管理制度度441、新泰泰市第二二人民医医院手术术分级管管理工作作制度（试行）44附件一：新泰市市第二人人民医院院手术医医师授权权级别一一览表（20113年度度）488附件二：新泰市市第二人人民医院院手术分分级目录录(试行)493、术前前病例讨讨论制度度554、医师师手术资资格准入入与授权权管理制制度566附件：手手术医师师资格准准入申请请表6005、围手手术期管管理制度度616、手术术风险评评估制度度62附件二：手术风风险评估估流程664附件三：新泰市市第二人人民医院院手术风风险评估估表6557、非计计划再次次手术管管理制度度66非计划再再次手术术管理流流程677非计划再再次手术术上报表表68二、术后后患者处处理工作作流程7719、手术术安全核核查管理理制度772附件：手手术安全全核查的的内容及及流程77210、重重大手术术上报审审批制度度7411、手手术中输输血制度度75四、医疗疗安全与与患者权权益7661、保障障患者合合法权益益制度7762.医院院授权委委托规定定783.患者者知情同同意制度度794.实验验性临床床医疗管管理制度度875.开展展实验性性临床医医疗审核核程序888实验性临临床医疗疗患者知知情同意意书8996.医疗疗技术损损害处置置预案9917.维护护患者隐隐私权制制度和具具体措施施928.尊重重患者民民族风俗俗习惯及及宗教信信仰制度度及具体体措施995（二）具具体措施施：9559.患者者合法权权益协调调处置机机制99910.手手术部位位识别标标示制度度与工作作流程110111.紧紧急情况况下口头头医嘱制制度与执执行流程程101112.急急诊预检检分诊制制度100213.卫卫生技术术人员执执业资格格审核与与执业准准入管理理制度110214.医医院外来来短期工工作人员员的技术术资质管管理的规规定与程程序100415.医医疗技术术临床应应用管理理制度110516.医医疗技术术分级分分类管理理制度110717.医医疗风险险防范管管理办法法109918.医医疗安全全管理制制度111319.医医疗质量量管理制制度111320.关关于会诊诊管理的的有关规规定111321.人人员紧急急替代制制度与程程序111722.缩缩短平均均住院日日管理措措施111823.住住院时间间超过330天的的患者管管理与评评价制度度1199附表：1120“住院时时间超过过30天的的患者”专项登登记表1120住院时间间超过330天的的患者检检查监督督评价表表121124.医医疗告知知制度112225.出出院病人人随访工工作制度度1244出院患者者随访流流程122526.患患者病情情评估管管理制度度1266 227.医医疗双向向转诊制制度1228双向转诊诊单133128.新新泰市第第二人民民医院临临床危急急值报告告制度和和流程1134门诊、急急诊、体体检中心心患者的的危急值值报告流流程1440住院病人人的生命命“危急值值”报告流流程144129.约约束器具具使用制制度144130.医医院高风风险诊疗疗技术操操作授权权及审批批管理制制度1442附件：1144新泰市第第二人民民医院高高风险诊诊疗技术术资质申申请表114429.病病案室工工作制度度146630.病病历管理理制度114631.病病案服务务管理制制度144732.临临床路径径管理工工作制度度1488临床路径径知情同同意告知知管理制制度1553附件：1154临床路径径病种管管理知情情同意书书154433.血血液净化化中心工工作制度度155534.血血液透析析患者接接诊、登登记制度度155535.透透析液和和透析用用水质量量检测制制度155536.患患者入院院、出院院、转科科、转院院管理制制度155637.重重症医学学科工作作制度115738.重重症患者者分级查查房及多多科联合合查房制制度155939.危危重病人人进行高高风险诊诊疗操作作的资格格许可授授权制度度160040.医医疗登记记统计工工作制度度161141.医医疗安全全（不良良）事件件与隐患患缺陷报报告制度度及工作作流程116243.医医疗器械械不良事事件监测测及报告告制度1169医疗器械械不良事事件监测测领导小小组1770医疗器械械不良事事件临测测领导小小组工作作职责1170医疗器械械不良事事件监测测报告流流程1771可疑医疗疗器械不不良事件件报告表表1722医疗器械械不良事事件监测测相关知知识及要要求177344.药药品不良良反应与与药害事事件监测测报告制制度1775药品不良良反应与与药害事事件报告告、处置置流程1176药品不良良反应 / 事 件报告表1788药品不良良反应相相关资料料1833医疗安全全（不良良）事件件个案分分析整改改记录1185医疗安全全（不良良）事件件年度分分析总结结1866医疗安全全（不良良）事件件处理反反馈表118745. 投诉管管理制度度1888五、麻醉醉科相关关工作制制度19901、麻醉醉医师资资格分级级授权管管理制度度与程序序19002.麻醉醉医师能能力评价价与再授授权制度度及程序序1933医院麻醉醉医师资资格授权权（再授授权）申申请表1195附件二：1977附件三：麻醉医医师资质质及相应应麻醉级级别授权权表19972、麻醉醉恢复室室的管理理制度11983、麻醉醉恢复室室护理工工作制度度19884、麻醉醉恢复室室护士长长职责11985、恢复复室护士士职责  19996、病人人交接制制度（与与手术室室、与病病房）11997、毒、麻限制制药品管管理制度度20008、医疗疗器械使使用、消消毒和保保养制度度 20009、外来来人员参参观制度度200010、麻麻醉科麻麻醉前访访视与病病情评估估制度220111、麻麻醉前病病情评估估与讨论论制度220212、麻麻醉科术术后访视视制度220313、麻麻醉前知知情同意意制度220314、麻麻醉不良良事件无无责上报报制度220415、康康复治疗疗效果满满意度调调查评价价制度2205六、急诊诊科管理理制度22061、急诊诊科建设设与管理理指南22062、首诊诊负责制21003、急诊诊病人接接诊及护护送入院院制度22114、急诊诊病人须须知21115、急诊诊程序22116、急诊诊观察室室工作制制度21127、急诊诊留观病病历书写写制度22138、急诊诊就诊制制度21149、急诊诊科查房房制度221410、急急诊科工工作制度度215511、急急诊科规规范211612、急急诊科设设施配置置及管理理216613、急急诊抢救救室工作作制度221714、急急诊抢救救室规章章制度221815、急急诊抢救救制度221817、急急诊收住住制度221918、急急诊死亡亡病例讨讨论制度度219919、急急诊诊区区规章制制度222020、急急诊转科科转院制制度222021、紧紧急外派派抢救制制度222022、培培训与教教育制度度221123、突突发公共共卫生事事件和传传染病报报告制度度221124、院院内急救救接诊，诊疗管管理制度度223325、院院前急救救管理制制度222526、灾灾害事故故急救管管理制度度226627、急急危重症症优先处处置制度度228828.急急诊医务务人员职职能评价价与再培培训制度度2299第二章：教育培培训制度度23221.进修修医师管管理制度度23222.新职职工岗前前培训制制度23333.继续续医学教教育管理理制度22334.临床床科研项项目使用用医疗技技术管理理制度22345.在职职职工规规范化培培训制度度2366第三章：医技科科室制度度汇编（部分）2399一、病理理科工作作制度汇汇编23391、病理理科总体体工作制制度23392、病理理科质量量管理制制度24403、病理理标本接接收核对对制度22414、病理理诊断室室工作制制度24425、病理理科实验验室规章章制度22436、病理理科技术术室工作作制度22437、取材材室工作作制度22448、病理理档案室室管理工工作制度度24559、病理理科消毒毒隔离制制度244610、病病理科查查对制度度247711、病病理诊断断复查、报告签签发制度度247712、病病理科会会诊制度度248813、病病理诊断断及制片片质量考考核制度度248814、病病理科差差错事故故登记制制度244915、病病理科安安全管理理制度224916、病病理科危危急报告告制度（及应急急工作预预案）225017、病病理科医医疗安全全制度225118、病病理科安安全保卫卫工作制制度255119、病病理科试试剂采购购与管理理制度225220、病病理科人员培培训制度度2533一、病理理诊断人人员送出出培训2253二、科内内人员培培训255321、病病理医师师与临床床医师沟沟通制度度254422、病病理诊断断审核制制度255423、病病理诊断断报告补补充或更更改或迟迟发的管管理制度度255524、院院际病理理切片会会诊制度度255525、病病理档案案的借阅阅与查阅阅制度225626、病病理科预预防差错错事故制制度（措措施）225727、病病理切片片借阅审审批管理理制度225828、疑疑难病例例诊专家家会诊制制度258829、病病理科资资料管理理制度225930、病病理质量量安全管管理与持持续改进进制度、措施226031、病病理科医医疗废物物（液）、危险险品与生生物安全全管理制制度262232、病病理科废废弃物（液液体）处处理制度度2633第一章 医务管理理工作制制度一、 医疗核心心制度1、首诊诊负责制制度1、门诊诊首诊负负责制度度（1）凡凡经挂号号的病人人，各科科医务人人员均需需做到“谁首诊诊，谁负负责”，不得得相互推推诿。（2）首首诊医师师经检查查、诊断断，发现现该病人人为非本本科疾病病患者，应认真真书写门门诊病历历，并耐耐心向患患者介绍绍其病种种及应去去就诊的的科室。（3）对对边缘性性疾病患患者，首首诊医师师应负责责诊疗。必要时时，可请请有关科科室会诊诊。（4）对对危重、体弱、残疾的的病人，若需转转科，由由首诊医医师与有有关科室室联系并并做好转转科的护护送及交交接病人人的工作作。（5）需需转院治治疗的病病人，经经科主任任同意，同时上上报医务务科同意意后与转转入医院院联系或或电话邀邀请会诊诊。（6）若若发现医医师推诿诿病人而而延误病病情或导导致对传传染病的的误诊漏漏诊者，必须追追究首诊诊医师的的责任。2、急诊诊首诊负负责制度度（1）一一般急诊诊病人，参照门门诊首诊诊负责制制度执行行，由急急诊科护护士通知知有关科科室值班班医师应应诊。（2）危危重病人人如非本本科室范范畴，首首诊医师师应首先先对病人人进行一一般抢救救，并立立刻通知知有关科科室值班班医师，在接诊诊医师到到来后，向其介介绍病情情及抢救救措施后后方可离离开。如如提前离离开，在在此期间间发生问问题，由由首诊医医师负责责。（3）如如遇到复复杂病例例，需两两个科室室或多个个科室协协同抢救救时，首首诊医师师应首先先实行必必要的抢抢救，并并逐级上上报医务务科或总总值班人人员，以以便立即即调集各各有关科科室值班班医师、护士等等有关人人员参与与抢救。当调集集人员到到达后，以其中中职务或或职称最最高者负负责组织织抢救工工作。对对不服从从安排的的人员，按医院院有关规规定追究究责任。2、三级级医师查查房制度度一、科主主任、正正副主任任医师查查房制度度科主任、正副主主任医师师查房每每周2次，应应有主治治医师、住院医医师、护护士长、进修医医师、实实习医师师和有关关人员参参加。（1）查查房内容容包括审审查和决决定急、危重、疑难患患者及新新入院患患者的诊诊断及治治疗计划划，决定定重大手手术及特特殊检查查、新的的治疗方方法及参参加全科科会诊。（2）抽抽查医嘱嘱、病历历、护理理质量、发现缺缺陷、纠纠正错误误、指导导实践、不断提提高医疗疗水平。（3）利利用典型型、特殊殊病历，进行教教学查房房，提高高教学水水平。（4）对对所查病病人，应应亲自询询问诊疗疗情况和和病情变变化，了了解生活活和一般般情况，并全面面查体。（5）听听取各级级医师、护士对对诊疗护护理工作作及管理理方面的的意见提提出解决决问题的的办法或或建议，以提高高科室工工作管理理水平。二、主治治医师查查房制度度（1）主主治医师师查房，每日一一次，应应有本院院住院医医师或进进修医师师、实习习医师、责任护护士参加加，新入入院病人人24小时时内查房房完毕。（2）对对所分管管病人进进行系统统查房，确定诊诊断及治治疗方案案、手术术方式、检查措措施、了了解病情情变化及及疗效判判定。（3）对对危重病病人应每每日进行行巡视检检查和重重点查房房，如有有住院医医师邀请请应随叫叫随到，提出有有效和切切实可行行的处理理措施，必要时时进行夜夜查房。（4）对对新入院院病人，必须进进行新入入院病人人讨论，对诊断断不明或或治疗效效果不好好的病例例，进行行重点检检查与讨讨论，查查明原因因。（5）对对急危重重、疑难难病例或或特别病病例，应应及时向向科主任任汇报并并安排主主任医师师查房。（6）对对常见病病、多发发病和其其他典型型病例进进行每周周一次的的教学查查房，结结合实际际，系统统讲解，不断提提高下级级医师的的业务水水平。（7）检检查所管管住院医医师的病病历，不不符合病病历书写写要求的的，都要要予以纠纠正。同同时还应应检查诊诊疗进度度及医嘱嘱执行情情况，治治疗效果果，发现现问题，纠正错错误，避避免和杜杜绝医疗疗差错事事故发生生。（8）决决定病人人的出院院、转科科、转院院问题，签发会会诊、特特殊检查查申请单单、审查查特殊药药品处方方及病历历首页并并签字。（9）注注意听取取医护人人员和病病人对医医疗、护护理、生生活饮食食、医院院管理各各方面的的意见，协助护护士长搞搞好病房房管理。3、住院院医师查查房制度度（1）住住院医师师查房每每日查房房一次，上、下下午下班班前各巡巡视一次次，夜查查房一次次，危重重病人和和新入院院病人及及手术病病人重点点查房并并增加巡巡视次数数，发现现病情变变化及时时处理，并报告告上级医医师。（2）对对新入院院病人224小时时内完成成病历及及病程记记录，危危重、疑疑难的新新入院病病例和特特别病例例，除及及时完成成病历书书写外并并向上级级医师汇汇报。（3）及及时修改改实习医医师书写写的各种种医疗记记录，审审查和签签发实习习医师处处方、化化验检查查、会诊诊申请单单等医疗疗文件。（4）向向实习医医师传授授疾病诊诊断、体体检方法法、治疗疗原则、疗效判判定、诊诊疗操作作要点，手术步步骤及分分析检查查结果的的临床意意义。（5）检检查当日日医嘱执执行情况况，病人人饮食及及生活情情况，主主动征求求病人对对医疗、护理和和管理方方面的意意见。（6）作作好上级级医师查查房的各各项准备备工作，介绍病病情或报报告病例例。3、分级级护理制制度一、住院院病人由由医师根根据病情情决定护护理等级级并下达达医嘱，分为、级护理理及特别别护理四四种。护护理人员员要在病病人床头头牌内加加放护理理等级(按省卫卫生厅医疗护护理文书书规范要求)标记。二、特别别护理(一)病病情依据据：1.病情情危重、随时需需要抢救救和监护护的病人人。2.病情情复杂的的大手术术或新开开展的大大手术，如脏器器移植等等。3.各种种严重外外伤、大大面积烧烧伤。(二)护护理要求求：1.设专专人护理理，严密密观察病病情，备备齐急救救药品，器材，随时准准备抢救救。2.制定定护理计计划，设设特别护护理记录录单。根根据病情情随时严严密观察察病人的的生命体体征变化化，并记记录出入入量。3.认真真、细致致地做好好各项基基础护理理，严防防并发症症，确保保病人安安全。三、一级级护理(一)病病情依据据：1.重病病、病危危、各种种大手术术后及需需要绝对对卧床休休息、生生活不能能自理者者。2.各种种内出血血或外伤伤、高烧烧、昏迷迷、肝肾肾功能衰衰竭、休休克及极极度衰弱弱者。3.瘫痪痪、惊厥厥、子痫痫、早产产婴、癌癌症治疗疗期。(二)护护理要求求：1.绝对对卧床休休息，解解决生活活的各种种需要。2.注意意思想情情绪上的的变化，做好思思想工作作，给予予周密细细致的护护理。3.严密密观察病病情，每每1530分钟钟巡视一一次，定定时测量量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病病情制定定护理计计划，观观察用药药后的反反应及效效果，做做好各项项护理记记录。4.加强强基础护护理，定定时做好好口腔、皮肤的的护理，防止发发生合并并症。5.加强强营养，鼓励病病人进食食，保持持室内清清洁整齐齐、空气气新鲜。防止交交叉感染染。四、二二级护理理(一)病病情依据据：1.病重重期急性性症状消消失，特特殊复杂杂手术及及大手术术后病情情稳定及及行骨牵牵引，卧卧石膏床床仍需卧卧床休息息，生活活不能自自理者。2.年老老体弱或或慢性病病不宜过过多活动动者。3.一般般手术后后或轻型型先兆子子痫等。(二)护护理要求求：1.卧床床休息，根据病病人情况况，可在在床上做做轻度活活动。2.注意意观察病病情变化化，进行行特殊治治疗和用用药后的的反应及及效果，每12小时巡巡视一次次。3.做好好基础护护理，协协助翻身身，加强强口腔、皮肤护护理，防防止发生生合并症症。4.给予予生活上上必要的的照顾。如洗脸脸、擦身身、送饭饭、递送送便器等等。五、三级级护理(一)病病情依据据：1.轻症症、一般般慢性病病、手术术前检查查准备阶阶段、正正常孕妇妇等。2.各种种疾病术术后恢复复期或即即将出院院的病人人。3.可以以下床活活动，生生活可以以自理。(二)护护理要求求：1.可以以下床活活动，生生活可以以自理。2.每日日测量体体温、脉脉搏、呼呼吸二次次，掌握握病人的的生活，思想情情况。3.督促促病人遵遵守院规规，保证证休息，注意饮饮食，每每日巡视视二次。4.对产产妇进行行妇幼卫卫生保健健咨询指指导。5.进行行卫生科科学普及及宣教工工作，提提高病人人自我保保健水平平。4、术前前讨论制制度一、所有有住院手手术病例例（急诊诊入院手手术除外外）均应应进行术术前讨论论，特殊殊病例应应报医务务科备案案或医务务科派人人参加讨讨论。二、术前前讨论由由科主任任或副主主任医师师以上人人员组织织（主持持），手手术医师师、护士士及有关关科室医医务人员员参加。重大疑疑难、新新开展的的手术、特殊情情况可邀邀请家属属或单位位领导参参加。三、讨论论内容：诊断和和诊断依依据；手手术指征征和手术术禁忌症症；术前前准备，如特殊殊检查、血源等等；重新新开展手手术应订订出手术术方案；术中可可能发生生的困难难与意外外，以及及防范措措施；麻麻醉选择择；术后后护理，术后并并发症的的预防和和处理；手术人人员、麻麻醉人员员及有关关人员的的组织和和安排。一般手手术也要要进行相相应讨论论。四、术前前讨论要要做好记记录，并并随同病病历归档档。5、疑难难危重病病例讨论论制度一、床位位医师或或医疗组组长对住住院超过过3天诊诊断不明明确或治治疗7天天内治疗疗效果不不佳的患患者，应应及时向向科主任任汇报，并由科科主任组组织院内内有关专专家进行行讨论。二、若经经院内专专家会诊诊后仍未未能明确确诊断的的，须上上报医务务科，由由医务科科邀请并并组织院院外专家家进行会会诊。三、讨论论前，主主管医师师应积极极准备有有关病历历资料，明确提提出讨论论目的；讨论时时，应详详细做好好讨论记记录，并并于讨论论完成后后，将相相关内容容在病历历中记录录。6、死亡亡病例讨讨论制度度一、凡住住院死亡亡病例，要求在在死亡后后1周内进进行讨论论；如为为特殊病病例，科科室则应应及时组组织讨论论；尸检检病例待待病理报报告后讨讨论，但但不得超超过2周。二、讨论论由科主主任主持持，医、护及有有关人员员参加，如遇疑疑难问题题，可请请医务科科派人参参加。三、主要要讨论内内容：诊诊断是否否正确、有无延延误诊断断或漏诊诊；检查查及治疗疗是否及及时和适适当；死死亡原因因或性质质；从中中应吸取取的经验验教训和和今后工工作中应应注意的的问题。四、死亡亡讨论应应记入病病历，留留档备案案。7、危重重病人抢抢救制度度一、抢救救工作应应由经治治（或值值班）医医师和护护士长组组织，重重大抢救救应由科科主任或或院领导导参加组组织，所所有参加加抢救人人员要听听指挥，严肃认认真，分分工协作作。二、抢救救工作中中遇有诊诊断、治治疗、技技术操作作等方面面的困难难时，应应及时请请示，迅迅速予以以解决。如需会会诊者，应本着着先科内内、后科科外的原原则，及及时组织织会诊，院内大大会诊应应报医务务科协助助组织，各类医医务人员员接到急急会诊后后应随请请随到。一切抢抢救工作作要作好好记录，要求准准确、清清晰、扼扼要、完完整、并并准确记记录执行行时间。三、医护护人员要要密切合合作，医医师的口口头医嘱嘱护士须须复述一一遍，无无误后方方可执行行。四、各种种急救药药物的安安瓿、输输血空袋袋等用后后要集中中放在一一起，以以便查对对。五、抢救救物品使使用后要要及时归归还原处处，清理理补充，并保持持整齐清清洁。六、新入入院或突突变的危危重病人人，应及及时电话话通知医医务科或或总值班班，并填填写病危危通知单单一式三三份，分分别交病病人家属属和医务务科，另另外一份份贴在病病历上。七、危重重病人抢抢救结果果，应电电话报告告医务科科和科主主任。8、医疗疗查对制制度一、临床床科室（1）开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对病员姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。（2）执执行医嘱嘱时要进进行“三查七七对”：摆好好药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注射、处置后后查。对对床号、姓名和和服用药药的药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法。（3）清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。（4）给给药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、精神神药品时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动，裂缝；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。（5）输输血前，需经两两人查对对无误后后，方可可输入；输血时时须注意意观察，保证安安全。二、手术术室病人人查对制制度（1）接接病员时时，要查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术前用用药等情情况。（2）手手术人员员手术前前在次核核对科别别、住院院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。（3）有有关人员员要查无无菌包内内灭菌指指标、手手术器械械是否齐齐全，各各种用品品类别、规格、质量是是否符合合要求。（4）凡凡体腔或或深部组组织手术术，要在在缝合前前由器械械护士和和巡回护护士严格格核对大大纱垫、纱布、纱卷、器械数数目是否否与术前前数目相相符，核核对无误误后，方方可通知知手术医医师关闭闭手术切切口，严严防将异异物遗漏漏体腔内内。三、药房房查对制制度（1）配配方前，查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、年龄、处方日日期。（2）配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、含量量、配伍伍禁忌。（3）发发药时，实行“四查一一交代”：查对药药名、规规格、剂剂量、含含量用法法与处方方内容是是否相符符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安瓿针针剂有无无裂痕、各种标标志是否否清楚、是否超超过有效效期；查对姓姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。四、输血血科查对对制度（1）血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（2）发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、住院号号、姓名名、性别别、血型型、交叉叉试验结结果、血血瓶号、采血日日期、血血液质量量。（3）发发血后，受血者者血液标标本保留留24小时时，以备备必要时时查对。五、检验验科查对对制度（1）采采取标本本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收收集标本本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检检验时，查对检检验项目目、化验验单与标标本是否否相符。（4）检检验后，复核结结果。（5）发发报告，查对科科别、病病房。六、放射射（CTT）科查查对制度度（1）检检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。（2）治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。（3）发发报告时时，查对对检查项项目诊断断、姓名名、科别别、病房房。七、针灸灸科及理理疗科查查对制度度（1）各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。（2）低低频治疗疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。（3）高高频治疗疗时，检检查体表表体内有有金属异异物。（4）针针刺治疗疗前，检检查针的的数量和和质量，取针时时，检查查针数和和有无断断针。八、供应应室查对对制度（1）准准备器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁度。（2）发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。（3）收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。九、特检检科室（心电图图、脑电电图、超超声波）查对制制度（1）检检查时，查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、检查目目的。（2）诊诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。（3）发发报告时时，复核核科别、病房、住院号号、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、检查查项目、结果。其他科室室应根据据上述要要求精神神，制定定本科室室工作查查对制度度。9、病历历书写制制度一、病历历书写的的一般要要求：（一）病病历记录录一律用用钢笔（蓝或黑黑墨水）或中性性笔书写写，力求求字迹清清楚、用用字规范范、词名名通顺、标点正正确、书书面整洁洁。如有有药物过过敏，须须用红笔笔标明。病历不不得涂改改、补填填、剪贴贴、医生生应签全全名。（二）各各种症状状、体征征均须应应用医学学术语，不得使使用俗语语。（三）病病历一律律用中文文书写，疾病名名称或个个别名词词尚无恰恰当译名名者，可可写外文文原名。药物名名称可应应用中文文、英文文或拉丁丁文，诊诊断、手手术应按按照疾病病和手术术分类等等名称填填写。（四）简简化字应应按国务务院公布布的“简化字字总表”的规定定书写。（五）度度量衡单单位均用用法定计计量单位位，书写写时一律律采用国国际符号号。（六）日日期和时时间写作作举例220111.111.155 166:300。（七）病病历的每每页均应应填写病病人姓名名、住院院号和页页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。（八）中中医病历历应按照照卫生部部中医司司的统一一规定书书写，要要突出中中医特色色。二、门门诊病历历书写要要求：（一）要要简明扼扼要，患患者的姓姓名、性性别、生生日（年年龄）、职业、籍贯、工作单单位或住住址。主主诉、现现病史、既往史史、各种种阳性体体征和阴阴性体征征、诊断断或印象象及治疗疗处理意意见等均均需记载载于病历历上，由由医师签签全名。（二）初初诊必须须系统检检查体格格，时隔隔三个月月以上复复诊，应应作全面面体检，病情如如有变化化可随时时进行全全面检查查并记录录。（三）重重要检查查化验结结果应记记入病历历。（四）每每次诊疗疗完毕作作出印象象诊断，如与过过去诊断断相同亦亦应写上上“同上”或“同前”。两次次不能确确诊应提提请上级级医师会会诊或全全科会诊诊，详细细记载会会诊内容容及今后后诊断计计划，以以便复诊诊时参考考。（五）病病历副页页及各种种化验单单，检查查单上的的姓名、年龄、性别、日期及及诊断用用药，要要逐项填填写。年年龄要写写实足年年龄，不不准写“成”字。（六）根根据病情情给病人人开诊断断证明书书，病历历上要记记载主要要内容，医师签签全名，未经诊诊治病人人，医师师不得开开诊断书书。（七）门门诊患者者需住院院检查治治疗时，由医师师签写住住院证，并在病病历上写写明住院院的原因因和初步步诊断，记录力力求详尽尽。（八）门门诊医师师对转诊诊患者应应负责填填写转诊诊病历摘摘要。三、急诊诊病历书书写要求求：原则上与与门诊病病历相同同，但应应突出以以下几点点：（一）应应记录就就诊时间间和每项项诊疗处处理时间间，记录录时详至至时、分分。（二）必必须记录录体温、脉搏、呼吸和和血压等等有关生生命指征征。（三）危危重疑难难的病历历应体现现首诊负负责制，应记录录有关专专业医师师的会诊诊或转接接等内容容。（四）对对需要即即刻抢救救的病人人，应先先抢救后后补写病病历，或或边抢救救边观察察记录，以不延延误抢救救为前提提。四、住院院病历（完整病病历）书书写要求求：（一）住住院病历历由实习习医师、试用期期住院医医师或无无处方权权的进修修医师书书写。（二）对对新入院院患者必必须写一一份住院院病历，内容包包括姓名名、性别别、年龄龄、职业业、籍贯贯、工作作单位、住址、主诉、现病史史、既往往史、家家族史、个人生生活史、月经史史、婚育育史、体体格检查查、化验验检查、特殊检检查、病病历小结结、鉴别别诊断、诊断及及治疗等等，医师师签全名名。（三）住住院病历历应尽可可能于次次晨上级级医师查查房前完完成，最最迟须在在病人入入院后224小时时内完成成。急症症、危重重病人可可先书写写详细的的病程记记录，待待病情允允许时再再完成住住院病历历。须行行紧急手手术者，术前应应写详细细的病程程记录，术后再再补写住住院病历历。接收收大批病病人或伤伤员时，住院病病历完成成时间可可由科主主任酌情情规定。（四）实实习医师师书写住住院病历历前的询询问病史史和体格格检查，应在住住院医师师指导下下进行。（五）住住院病历历必须由由上级医医师及时时审阅，做必要要的修改改和补充充。修改改住院病病历应用用红笔。修改后后，修改改者用红红笔签名名。被修修改六处处以上者者应重新新抄写。五、入院院记录书书写要求求：（一）入入院记录录是住院院病历的的缩影。要求原原则上与与住院病病历相同同，能反反映疾病病的全貌貌，但内内容要重重点突出出，简明明扼要。（二）入入院记录录由住院院医师或或进修医医师书写写，一般般应在病病人入院院后244个时内内完成。（三）对对既往史史及系统统回顾、个人史史、婚姻姻史、月月经、生生育史、家族史史及体格格检查中中与本病病无关的的资料可可适当简简化，但但与诊断断及鉴别别诊断有有关的阳阳性及阴阴性资料料必须具具备。六、再次次入院病病历和再再次入院院记录的的书写要要求：（一）因因旧病复复发而再再次住院院的病人人，由实实习医师师、试用用期住院院医师和和无处方方权的进进修医师师书写再再次入院院病历，住院医医师书写写再次入入院记录录。（二）因因新发疾疾病而再再次住院院，不能能写再次次入院病病历和记记录，应应按住院院病历和和入院记记录的要要求及格格式书写写，可将将过去的的住院诊诊断列入入既往史史中。（三）书书写再次次入院记记录时，应将过过去病历历摘要以以及上次次出院后后至本次次入院前前的病情情与治疗疗经过，详细记记录于病病历中。对既往往史、家家族史等等可从略略但如如有新情情况，应应加以补补充。（四）病病人再次次入院后后，医师师应去病病案室将将上次入入院记录录调出，并置于于再次入入院记录录之后。（五）再再次入院院病历和和再次入入院记录录的书写写内容及及格式同同住院病病历和入入院记录录。七、病历历中其它它记录的的书写要要求：（一）病病程记录录：普通通病人入入院后的的首次病病程记录录在入院院后6小小时内完完成，由由住院医医师或值值班医师师完成，应包括括主要临临床症状状和体征征，实验验室检查查，诊断断和诊断断依据，初步诊诊疗计划划，重危危病人观观察病情情变化的的注意事事项。病病程记录录应包括括病情变变化（症症状、体体征）、上级医医师和科科室内对对病情的的分析及及诊疗意意见，实实验室检检查和特特殊检查查结果的的分析和和判断，特殊治治疗的效效果及反反应，重重要医嘱嘱的更改改及理由由，各种种会诊意意见，对对原诊断断的修改改和新诊诊断确立立的依据据。病程程记录由由经治医医师记录录，一般般病人每每l2天记录录一次，慢性患患者可33天记录录一次，重危病病人或病病情突然然恶化者者应随时时记录。（二）手手术患者者的术前前准备、术前讨讨论、手手术记录录、麻醉醉记录、术后总总结，均均应及时时、详细细地填入入病程记记录或另另附手术术记录单