城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法.docx

渭南市城城镇职工工基本医医疗保险险医疗管理理和费用用结算办办法第一条 根据渭南市市城镇职职工基本本医疗保保险市级级统筹实实施方案案（渭渭政发20110550号）规定,制定本本办法。第二条 基本医医疗保险险实行定定点医疗疗机构管管理。医医疗保险险经办机机构按照照属地管管理原则则，与行行政区域域内的定定点医疗疗机构签签订协议议，负责责医疗管管理和费费用结算算。特殊殊情况由由市人力力资源社社会保障障行政部部门另行行确定。第三条 住院管管理1、城镇镇职工基基本医疗疗保险住住院实行行个人社社会保障障卡认可可准入院院制度。2、参保保患者就就诊按照照合理诊诊治、合合理检查查、合理理用药的的原则进进行。3、参保保患者就就诊时，可根据据就近原原则，结结合医疗疗机构的的医疗水水平、服服务质量量和医保保基金支支付比例例，选择择定点医医疗机构构就医。因病情情确需住住院并符符合住院院指征的的，由主主治大夫夫开具入入院许可可证，患患者凭入入院许可可证、门门诊病历历、检查查报告单单以及个个人社会会保障卡卡，到定定点医疗疗机构医医保办办办理住院院审批登登记手续续。4、临时时出外的的参保人人员患病病后，可可就近在在当地乡乡镇以上上医疗机机构就医医。患者者出院后后，凭单单位证明明、住院院病历、出院小小结、长长期医嘱嘱、临时时医嘱、诊断证证明、医医疗费用用明细清清单、社社会保障障卡及身身份证的的复印件件、结算算票据等等资料到到参保地地医疗保保险经办办机构报报销。5、异地地安置人人员、单单位长期期派驻市市外的参参保人员员患病后后应在当当地医保保定点医医疗机构构就医。6、坚持持逐级转转诊制度度。社区区医疗服服务中心心和一级级医院、二级医医院、三三级医院院应坚持持依次逐逐级转院院的原则则。确因因病情需需要转院院治疗的的，按渭南市市城镇职职工基本本医疗保保险转院院转外检检查及异异地就医医管理办办法执执行。第四条 住院费费用管理理1、城镇镇职工基基本医疗疗保险实实行起付付线制度度。在渭渭南市辖辖区内定定点医疗疗机构住住院起付付线按以以下标准准执行：乡镇卫卫生院、社区医医疗服务务中心、一级医医院1550元；二级医医院4000元；三级医医院5550元。参保患患者在辖辖区外医医院住院院起付线线按以下下标准执执行：一一级医院院2000元；二二级医院院4500元；三三级医院院8000元。参参保患者者在一个个年度内内发生二二次住院院的，起起付金标标准降低低10%，多次次住院的的执行第第二次住住院的起起付标准准。2、最高高支付限限额符合渭南南市城镇镇职工基基本医疗疗保险政政策规定定的医疗疗费用，基本医医疗保险险统筹基基金最高高支付110万元元，大病病互助基基金最高高支付110万元元。3、统筹筹基金支支付比例例起付线以以上，符符合医保保政策规规定的住住院医疗疗费用从从统筹基基金中支支付，支支付比例例根据定定点医疗疗机构级级别分别别确定。具体支支付比例例为：在在职参保保人员在在社区卫卫生服务务中心、乡镇卫卫生院、一级医医院支付付90%，二级级医院支支付888%，三三级医院院支付886%。退休人人员在以以上医院院住院的的统筹基基金支付付比例均均提高22%。参参保患者者在辖区区外发生生的符合合规定的的住院医医疗费用用，统筹筹基金支支付比例例下调55%。基基本医疗疗保险最最高支付付限额110万元元以上220万元元以下的的符合规规定的医医疗费用用，由大大病互助助基金按按90%的比例例支付。4、城镇镇职工基基本医疗疗保险诊诊疗项目目、医疗疗服务设设施范围围按陕陕西省劳劳动和社社会保障障厅、财财政厅、卫生厅厅、物价价局关于于完善陕陕西省城城镇职工工基本医医疗保险险诊疗项项目管理理的意见见（陕陕劳社发发200071122号）、陕西西省劳动动和社会会保障厅厅、财政政厅、卫卫生厅、物价局局关于进进一步完完善陕西西省城镇镇职工基基本医疗疗保险医医疗服务务设施范范围和支支付标准准的意见见(陕陕劳社发发200071111号)和和我市的的贯彻意意见（渭渭劳发200081142号号、渭劳劳发2200881443号）执行。所有进进口材料料个人自自付400%后纳纳入报销销比例。用药按按陕西西省基本本医疗保保险和工工伤保险险药品目目录执执行，其其中甲类类药直接接纳入基基本医疗疗保险基基金支付付范围，乙类药药个人自自付155%后再再纳入基基本医疗疗保险基基金支付付范围。第五条 住院费费用结算算1、参保保患者与与定点医医疗机构构结算住住院费用用实行据据实结算算。参保保患者住住院期间间所发生生的医疗疗费用，由定点点医疗机机构记明明细帐，自费和和自付部部分由个个人持卡卡结算或或现金结结算。统统筹基金金支付部部分，由由定点医医疗机构构按月汇汇总后与与医疗保保险经办办机构结结算。2、辖区区内所有有参保患患者在联联网结算算的定点点医疗机机构所发发生的住住院费用用，由就就诊医疗疗机构直直接结算算；在非非联网结结算的定定点医疗疗机构所所发生的的住院费费用由个个人现金金结算，出院后后到参保保地医疗疗保险经经办机构构报销。第六条 门诊医医疗费用用结算。参保人人员在定定点医疗疗机构门门诊就医医、购药药发生的的医疗费费用，凭凭个人社社会保障障卡进行行结算。定点医医疗机构构按月与与医疗保保险经办办机构结结算刷卡卡费用。第七条 定点医医疗机构构费用结结算。1、医疗疗保险经经办机构构与定点点医疗机机构按照照“总量控控制、动动态调控控、弹性性管理、定额结结算和单单病种结结算相结结合”的方式式结算医医疗保险险费用。2、市医医疗保险险经办机机构根据据不同级级别和类类别的医医疗机构构，通过过调研测测算，确确定合理理的结算算标准。医疗保保险经办办机构与与定点医医疗机构构按年度度签订医医疗费用用结算协协议，按按协议结结算医疗疗费用。3、定点点医疗机机构费用用的定额额结算标标准根据据医疗保保险基金金的收支支情况以以及医疗疗医药的的发展情情况适时时调整。4、定点点医疗机机构费用用按月结结算。结结算费用用时，医医疗保险险经办机机构按应应付费用用的100%预留留医疗服服务质量量保证金金。第八条 本办法法从二一一年年一月一一日起施施行。渭南市城城镇职工工基本医医疗保险险转院转外外检查及及异地就就医管理理办法第一条 根据渭南市市城镇职职工基本本医疗保保险市级级统筹实实施方案案（渭渭政发20110550号）规定,制定本本办法。第二条 参保患患者住院院后，需需转往其其它医疗疗机构继继续治疗疗的为转转院。转转往我市市行政区区域内其其它定点点医疗机机构诊治治的为辖辖区内转转院；转转往我市市行政区区域以外外医疗机机构治疗疗的为辖辖区外转转院。住住院期间间转其它它医疗机机构检查查为转外外检查。第三条 辖区内内转院、检查可可由定点点医疗机机构依据据患者病病情自主主决定。第四条 辖区内内转院的的参保患患者应先先与原定定点医疗疗机构按按规定结结算医疗疗费用，转入新新的医疗疗机构后后，其结结算办法法按转往往医疗机机构的标标准执行行。第五条 辖区内内住院期期间转其其它定点点医疗机机构检查查的费用用，由参参保患者者持首诊诊医疗机机构转诊诊转院审审批单、住院病病案首页页和发票票到转入入定点医医疗机构构结算。定点医医疗机构构每月汇汇总后，随参保保患者住住院费用用统一报报送医疗疗保险经经办机构构结算。第六条 符合下下列条件件之一的的，可办办理辖区区外转诊诊转院手手续：1、接诊诊的二、三级医医疗机构构经多方方会诊检检查仍不不能确定定的疑难难病症；2、因病病情需要要做某项项检查或或治疗的的，本市市医疗机机构无条条件以及及无足够够条件诊诊治、抢抢救的危危重病人人；3、本市市无条件件开展治治疗的疾疾病。第七条 参保患患者因病病情确需需转院时时，由所所住定点点医疗机机构临床床科室主主管医师师提出转转院申请请，经科科主任审审核，主主管院长长签字同同意，医医保办登登记并加加盖业务务章。转转辖区外外的，按按月汇总总后报医医疗保险险经办机机构备案案。第八条 转外就就诊患者者出院时时，应向向就诊医医疗机构构索取相相关资料料，到参参保地医医疗保险险经办机机构办理理报销手手续。第九条 本办法法所指的的异地就就医，特特指用人人单位派派驻市外外工作一一年以上上的参保保人员和和异地安安置的退退休人员员在当地地指定的的定点医医疗机构构就医。第十条 异地就就医的参参保患者者，在当当地选择择2-33家经人人力资源源社会保保障行政政部门确确定的不不同级别别的定点点医疗机机构，作作为指定定医疗机机构，报报参保地地医疗保保险经办办机构登登记备案案。其在在指定医医疗机构构发生的的符合政政策规定定的医疗疗费用，按我市市同等级级定点医医疗机构构的支付付比例报报销。第十一条条 辖区区外转诊诊和异地地就医的的参保患患者，医医疗费用用由个人人垫付，出院后后持相关关资料到到参保地地医疗保保险经办办机构报报销。第十二条条 参保保人员因因公出差差、外出出学习、单位派派驻外地地工作不不满一年年和法定定假期以以及探亲亲期间在在异地住住院、门门诊紧急急抢救的的，应在在7日内内向参保保地医疗疗保险经经办机构构报告、备案，其符合合政策规规定的医医疗费用用，按规规定报销销。第十三条条 本办办法从二二一一年年一月一一日起施施行。渭南市城城镇职工工基本医医疗保险险个人帐户户管理办办法第一条 根据渭南市市城镇职职工基本本医疗保保险市级级统筹实实施方案案（渭渭政发20110550号）规定，制定本本办法。第二条 城镇职职工基本本医疗保保险个人人帐户（以下简简称个人人账户）是指以以参保人人员个人人名义建建立的专专门用于于支付个个人符合合规定的的医疗费费用的基基本医疗疗保险帐帐户，是是基本医医疗保险险基金的的组成部部分，属属参保人人个人所所有，可可以结转转使用和和依法继继承。第三条 个人帐帐户的建建立：（一）个个人账户户实行社社会保障障卡管理理。人力力资源社社会保障障行政部部门负责责社会保保障卡的的统一管管理。医医疗保险险经办机机构负责责做好参参保人员员社会保保障卡医医疗保险险信息管管理、信信息采集集和卡的的发放工工作。（二）医医疗保险险经办机机构对参参保单位位及个人人填报的的基本医医疗保险险基础信信息，认认真审核核后录入入计算机机系统，并逐人人建立个个人账户户。（三）参参保单位位及个人人缴纳基基本医疗疗保险费费用后，医疗保保险经办办机构即即为参保保人划拨拨个人帐帐户资金金。第四条 个人帐帐户金额额根据参参保人个个人缴费费基数，按不同同年龄段段进行划划拨：335岁及及以下按按2.55%划拨拨（含个个人缴纳纳的2%，下同同）；336岁至至45岁岁按2.8%划划拨；446岁及及以上按按3.11%划拨拨；退休休人员按按本人年年退休费费的4.3%划划拨。第五条 参保个个人社会会保障卡卡医疗保保险部分分，主要要记载个个人参保保缴费、个人帐帐户金额额及享受受医疗待待遇等信信息，作作为参保保人在定定点医疗疗机构住住院治疗疗的所需需凭证，可用于于个人及及家庭成成员支付付定点药药店购买买药品、门诊医医疗、住住院自付付费等相相关费用用，也可可用于缴缴纳大病病互助医医疗基金金及家属属参加城城镇居民民基本医医疗保险险的费用用。第六条 个人帐帐户资金金实行包包干使用用，不得得变现，不得违违规使用用。第七条 参保单单位及个个人未按按期足额额缴纳基基本医疗疗保险费费的，医医疗保险险经办机机构停止止划拨个个人帐户户资金。缴清费费用后，再按有有关规定定予以划划拨。第八条 参保人人在本市市范围内内调动工工作，由由单位经经办人或或本人携携带社会会保障卡卡及相关关调动证证明到医医保经办办机构办办理个人人帐户转转移手续续。第九条 参保人人调往外外地市的的，由单单位经办办人或本本人携带带调动证证明及社社会保障障卡到医医疗保险险经办机机构办理理个人帐帐户注销销手续。第十条 参保人人在异地地居住或或工作一一年以上上，并办办理了异异地就医医手续后后，个人人帐户资资金由所所在单位位申请，经医疗疗保险经经办机构构核准后后，划拨拨到参保保单位，发放至至本人。第十一条条 参保保人重新新建立劳劳动关系系的，新新的用人人单位应应为其办办理医疗疗保险接接续手续续，个人人账户可可继续使使用；无无用人单单位以其其他形式式就业的的，按照照渭南南市城镇镇职工基基本医疗疗保险参参保缴费费管理办办法有有关灵活活就业人人员参保保缴费规规定衔接接个人账账户。第十二条条 参保保人死亡亡后，医医疗保险险经办机机构应为为其办理理医疗保保险注销销手续，个人帐帐户结余余金额由由法定继继承人依依法继承承；无继继承人的的，转入入医疗保保险统筹筹基金。第十三条条 个人人帐户年年终结余余金额，按人民民银行规规定的同同期活期期利率计计息，增增值部分分并入个个人帐户户结转下下年使用用。第十四条条 参保保人社会会保障卡卡遗失、损坏的的，应持持相关有有效证件件到医疗疗保险经经办机构构办理挂挂失补办办手续。挂失前前，个人人账户资资金损失失由本人人承担。第十五条条 参保保单位及及个人可可以查询询了解个个人帐户户资金的的筹集管管理、划划拨使用用及结余余等情况况。第十六条条 本办办法从二二一一年年一月一一日起施施行。渭南市城城镇职工工基本医医疗保险险最低缴费费年限制制度实施施办法第一条 根据渭南市市城镇职职工基本本医疗保保险市级级统筹实实施方案案（渭渭政发20110550号）规定，制定本本办法。第二条 建立退退休人员员享受城城镇职工工基本医医疗保险险待遇最最低缴费费年限制制度。缴缴费年限限包括视视同缴费费年限和和实际缴缴费年限限。退休人员员享受基基本医疗疗保险待待遇的最最低缴费费年限制制度，是是指参保保人员缴缴费年限限达到或或超过最最低缴费费年限退退休、退退职的，不再缴缴纳基本本医疗保保险费，并终生生享受城城镇职工工基本医医疗保险险待遇的的制度。视同缴费费年限指指19999年88月311日我市市城镇职职工基本本医疗保保险制度度实施前前，在国国家机关关、事业业单位、人民团团体、城城镇各类类所有制制企业的的实际工工作年限限。视同同缴费年年限由市市人力资资源社会会保障行行政部门门按有关关规定认认定。实际缴费费年限指指19999年88月311日起我我市实施施城镇职职工基本本医疗保保险制度度后，用用人单位位和个人人按规定定实际缴缴纳基本本医疗保保险费的的年限。凡19999年年参加我我市城镇镇职工基基本医疗疗保险的的单位和和个人，参保时时间均从从19999年11月1日日算起。第三条 享受退退休人员员基本医医疗保险险待遇的的最低缴缴费年限限为男满满30年年，女满满25年年，且连连续实际际缴费年年限满115年。20100年122月311日以前前退休并并参加我我市职工工基本医医疗保险险的人员员，连续续实际缴缴费年限限满100年的，从20011年年1月11日起，参保单单位不再再为其缴缴纳基本本医疗保保险费；连续实实际缴费费年限不不满100年的，由参保保单位按按20009年度度我市在在岗职工工平均工工资600%的33%，一一次性补补齐所差差年限的的基本医医疗保险险费，方方能享受受退休人人员基本本医疗保保险待遇遇。一次次性补交交的医疗疗保险费费全部划划入统筹筹基金。20000年11月1日日以前的的退休人人员，享享受退休休人员基基本医疗疗保险待待遇，参参保单位位不再为为其补缴缴医疗保保险费。20111年1月月1日以以后参加加本市职职工基本本医疗保保险的用用人单位位，参保保职工在在办理退退休或退退职手续续时，医医疗保险险累计缴缴费年限限（含视视同缴费费年限）必须男男满300年，女女满255年，且且连续实实际缴费费年限满满15年年，方可可终生享享受退休休人员基基本医疗疗保险待待遇；连连续实际际缴费不不满155年的，参保单单位按职职工办理理退休年年度缴费费基数的的6%，一次性性补足所所差年限限的费用用，方可可享受退退休人员员基本医医疗保险险待遇。一次性性补缴的的费用全全部纳入入统筹基基金，不不计个人人账户。第四条 办理退退休、退退职手续续后，医医疗保险险缴费年年限达到到最低缴缴费年限限的参保保人员，从其退退休、退退职手续续送达医医疗保险险经办机机构的次次月起，不再缴缴纳基本本医疗保保险费，只缴纳纳大病互互助基金金，享受受退休人人员基本本医疗保保险待遇遇。第五条 解除劳劳动关系系的参保保人员在在原单位位的缴费费年限和和接续后后的连续续实际缴缴费年限限可合并并计算为为缴费年年限。第六条 外地市市调入本本市的参参保人员员，转入入前与转转入后的的基本医医疗保险险缴费年年限可合合并计算算。第七条 参保人人由城镇镇居民基基本医疗疗保险转转为职工工基本医医疗保险险的，其其缴费年年限合并并计算。其城镇镇居民基基本医疗疗保险实实际缴费费年限每每3年折折算为11年的职职工基本本医疗保保险实际际缴费年年限；不不足3年年的，按按此办法法折算到到月。学学生、少少年儿童童阶段的的医保缴缴费年限限不计入入年限折折算。第八条 参保居居民转为为灵活就就业人员员参加职职工基本本医疗保保险的，可按第第七条规规定折算算职工基基本医疗疗保险实实际缴费费年限，其享受受职工基基本医疗疗保险待待遇实行行6个月月等待期期。第九条 按我市市困难企企业参保保缴费的的退休人人员，其其缴费年年限达到到最低缴缴费年限限的，不不再缴纳纳基本医医疗保险险费，只只缴纳大大病互助助基金，不建立立个人账账户。第十条 关闭、破产国国有企业业享受财财政一次次性补助助解决110年职职工基本本医疗保保险费的的退休人人员，不不再缴纳纳基本医医疗保险险费，享享受退休休人员基基本医疗疗保险待待遇。第十一条条 本办办法从二二一一年年一月一一日起施施行。渭南市城城镇职工工基本医医疗保险险门（急）诊和特特殊慢性性病管理理办法第一条 为了统统一和规规范全市市基本医医疗保险险门（急急）诊和和特殊慢慢性病的的管理服服务，保保障参保保患者的的基本医医疗待遇遇，减轻轻参保患患者的门门诊医疗疗负担，根据陕西省省人力资资源和社社会保障障厅关于于进一步步完善城城镇基本本医疗保保险门诊诊特殊疾疾病有关关问题的的通知（陕人人社发200091177号号）和渭南市市城镇职职工基本本医疗保保险市级级统筹实实施方案案（渭渭政办发发2001050号号）文件件精神，结合我我市实际际情况，制定本本办法。第二条 门诊紧紧急抢救救病种范范围及报报销办法法（一）门门诊紧急急抢救病病种：各种原因因导致的的昏迷、休克、大出血血、急腹腹症、急急性脑血血管疾病病、急性性呼吸衰衰竭、中中毒等疾疾病及省省卫生行行政管理理部门认认定的门门诊紧急急抢救病病种。（二）报报销程序序及标准准由患者（代理人人）持以以下资料料到所属属医疗保保险经办办机构办办理报销销手续：1、处方方、门诊诊病历（急诊抢抢救记录录或住院院病历首首页）、辅助检检查报告告、诊断断证明、单位证证明；2、陕西西省各级级医院门门诊统一一收据；3、本人人社会保保障卡、身份证证复印件件；4、经审审核，对对符合规规定的费费用，由由统筹基基金支付付70%，个人人承担330%。第三条 门诊特特殊疾病病病种是是指特定定的需长长期门诊诊治疗、费用较较高的部部分慢性性疾病。第四条 统一纳纳入城镇镇职工基基本医疗疗保险门门诊特殊殊疾病病病种（115种）及诊断断准入标标准：1、恶性性肿瘤门门诊放化化疗诊断标准准：a、经病病理诊断断、手术术探查等等确诊为为恶性肿肿瘤患者者；b、不能能手术的的门诊治治疗或手手术后的的放化疗疗患者。2、慢性性肾功能能衰竭腹腹膜透析析、血液液透析诊断标准准：a、有慢慢性肾脏脏病病史史资料、症状及及体征；b、近期期三个月月内检查查肾小球球滤过率率200ml/minn,血清清肌酐4222umool/LL，尿素素氮220mmmol/L。3、器官官移植术术后服用用抗排斥斥药诊断标准准：主要依据据器官移移植手术术住院病病历及医医学专家家的治疗疗方案。4、糖尿尿病诊断标准准：有多尿尿、多饮饮、多食食、消瘦瘦、体重重减轻症症状，随随机血糖糖11.1mmmol/L（2200mmg/ddl）或或血浆葡葡萄糖（FPGG）7.00mmool/LL（1226mgg/dll）；合并以以下并发发症之一一者：a、糖尿尿病并发发心血管管的症状状、体征征及有关关检查呈呈阳性；b、糖尿尿病并发发肾病的的症状、体征及及有关检检查呈阳阳性；c、糖尿尿病并发发视网膜膜病变；d、糖尿尿病足。5、原发发性高血血压病诊断标准准：收缩压压16001779mmmHg或或舒张压压10001009mmmHg；血压达达到确诊诊高血压压水平，并有下下列各项项之一的的：a、体检检：X线线、心电电图、超超声心动动图可见见左心室室肥厚；b、眼底底检查有有眼底动动脉普遍遍或局部部变窄；c、蛋白白尿或血血肌酐浓浓度轻度度升高。6、多耐耐药肺结结核诊断标准准：a、有咳咳嗽、乏乏力、盗盗汗、消消瘦、咳咳血、胸胸痛等各各型肺结结核活动动期临床床症状及及体征；b、胸部部X线检检查，肺肺部有结结核活动动病灶；c、实验验室检查查痰菌检检查阳性性，血沉沉增快。7、精神神分裂症症诊断标准准：a、有联联想障碍碍、妄想想、情感感障碍、幻听、运动和和行为异异常、言言语和思思维障碍碍等症状状；b、近两两年住院院两次及及以上者者；c、病情情迁延不不愈，病病期大于于或等于于3年的的。8、肝硬硬化（失失代偿期期）诊断标准准：a、有病病毒性肝肝炎、长长期饮酒酒等有关关病史；b、有消消瘦乏力力、精神神不振、皮肤干干枯粗糙糙、面色色灰暗黝黝黑，有有贫血、舌炎、口角炎炎、夜盲盲、多发发性神经经炎及浮浮肿，不不规则低低热，出出血倾向向，食欲欲减退，进食后后上腹不不适和饱饱胀，恶恶心、呕呕吐、腹腹泻等肝肝功能减减退和门门静脉高高压症的的临床表表现；c、肝脏脏质地坚坚硬有结结节感；d、肝功功能检查查（试验验）异常常（阳性性）。9、冠状状动脉硬硬化性心心脏病诊断标准准：a、有相相关病史史、临床床症状及及体征；b、X线线检查心心影异常常改变，符合该该疾病的的诊断；c、心电电图异常常，符合合该疾病病的诊断断。10、慢慢性再生生障碍性性贫血诊断标准准：a、全血血细胞减减少，伴伴有相应应临床症症状；b、血象象示网织织红细胞胞绝对值值减少，脾不大大；c、骨髓髓示增生生低下，骨髓小小粒造血血细胞减减少，脂脂肪滴增增多；d、能除除外其他他全血细细胞减少少的疾病病。11、脑脑梗塞后后遗症诊断标准准：a、有脑脑血栓及及脑栓塞塞的住院院资料或或两年门门诊资料料；b、近期期脑血管管造影、脑CTT检查、核磁共共振检查查异常；c、伴有有偏瘫、语言障障碍或肢肢体活动动障碍。12、脑脑出血后后遗症诊断标准准：a、有急急性脑血血管意外外住院资资料或两两年门诊诊资料；b、近期期脑CTT检查异异常；c、伴有有语言障障碍或肢肢体活动动障碍。13、慢慢性活动动性肝炎炎。诊断标准准：a、临床床特征：反复乏乏力、消消化道症症状、肝肝区不适适、肝大大、有压压痛，脾脾大；b、血清清ALTT反复升升高，肝肝功能异异常等；c、有慢慢性肝炎炎病史及及治疗经经过，近近期有慢慢性肝炎炎的检查查及相关关报告单单。14、系系统性红红斑狼疮疮诊断标准准：a、有发发热、红红斑皮疹疹、黏膜膜溃疡和和脱发、关节疼疼痛、血血液细胞胞减少、心脏损损害、肺肺损害、狼疮性性肾炎、脑损害害等临床床症状及及体征；b、免疫疫异常：狼疮细细胞阳性性或dss-DNNA或SSm抗体体阳性，抗核抗抗体阳性性；c、有心心、肺、肾、肝肝及神经经系统并并发症之之一者。15、白白血病诊断标准准：慢性粒粒细胞白白血病诊诊断标准准：a、有白白血病的的临床症症状及体体征；b、有典典型的血血象与骨骨髓象变变化，粒粒细胞增增多；c、碱性性磷酸酶酶阴性，脾肿大大，PHH染色体体阳性。慢性淋淋巴细胞胞性白血血病诊断断标准：a、有白白血病的的临床表表现及体体征；b、外周周血中持持续单克克隆性淋淋巴细胞胞大于55×109/L；c、骨髓髓中小淋淋巴细胞胞40%；d、免疫疫学表面面标志，可以作作出诊断断和分类类。第五条 门诊特特殊疾病病审批程程序1、参保保患者参参加门诊诊特殊疾疾病鉴定定，须提提供本人人社会保保障卡、渭南南市城镇镇职工门门诊特殊殊疾病检检查治疗疗审批表表、近近两年门门诊病历历或住院院病历复复印件、诊断证证明及近近期检查查、化验验单等相相关资料料。医疗疗保险经经办机构构每半年年鉴定审审批一次次，鉴定定结论批批准后次次月起参参保患者者享受门门诊特殊殊疾病待待遇，待待遇期为为两年，期满后后重新申申报续签签。2、门诊诊特殊疾疾病鉴定定由市医医疗保险险经办机机构组织织安排，也可委委托县（市、区区）医疗疗保保险险经办机机构组织织实施。门诊特特殊疾病病鉴定每每次须有有3名以以上专家家参加。县（市市、区）医疗保保险经办办机构确确定12家具具备条件件的定点点医疗机机构，报报市医疗疗保险经经办机构构备案，做为门门诊特殊殊疾病鉴鉴定医疗疗机构。经鉴定定符合条条件的参参保人员员，由县县（市、区）医医疗保险险经办机机构报市市医疗保保险经办办机构备备案，市市医疗保保险经办办机构定定期统计计汇总相相关情况况，报市市人力资资源社会会保障行行政部门门。第六条 就诊程程序经批准享享受门诊诊特殊疾疾病的参参保患者者，持本本人社会会保障卡卡、渭渭南市门门诊特殊殊疾病检检查治疗疗审批表表到指指定医疗疗机构就就诊。接接诊医师师须认真真书写门门诊病历历（就诊诊日期、姓名、性别、年龄、症状及及体征、诊断、治疗方方案、处处方用药药量等），并将将化验单单等相关关资料粘粘贴在门门诊病历历相应处处。患者者持处方方到门诊诊特殊疾疾病患者者指定定定点医院院或定点点零售药药店购药药。第七条 门诊特特殊疾病病患者治治疗用药药规定门诊特殊殊疾病患患者实行行定点医医疗机构构和定点点零售药药店管理理。各县县（市、区）医医疗保险险经办机机构要确确定23家定定点医疗疗机构和和定点零零售药店店，做为为门诊特特殊疾病病患者治治疗和用用药的定定点机构构，并报报市医疗疗保险经经办机构构备案。医疗机机构要坚坚持因病病施治的的原则,根据病病情进行行合理检检查、用用药、治治疗，做做到“人与病病、病与与药、药药与量、量与价价”四相符符。与享享受待遇遇病种无无关的用用药、检检查费及及治疗费费不在报报销范围围。第八条 报销程程序和要要求门诊特殊殊慢性病病患者符符合规定定的费用用，直接接到医疗疗保险经经办机构构报销，须提供供以下资资料：1、渭渭南市城城镇职工工门诊特特殊病检检查治疗疗审批表表、门门诊病历历、本人人社会保保障卡及及身份证证复印件件；2、定点点医疗机机构医保保办审核核盖章的的复式处处方；3、定点点医疗机机构门诊诊发票（微机打打印的正正规发票票）或定定点药店店出具的的正规发发票及微微机打印印的药费费清单。4、门诊诊特殊疾疾病患者者医药费费每季度度报销一一次。第九条 费用结结算办法法。门诊诊特殊疾疾病患者者从鉴定定批准的的次月起起，在指指定门诊诊特殊疾疾病医疗疗机构或或药店发发生的符符合规定定的医药药费用，按以下下规定结结算：1、慢性性肾功能能衰竭腹腹膜透析析、血液液透析、器官移移植术后后的患者者，不设设置起付付金，透透析费及及抗排斥斥药费用用，由统统筹基金金支付990%，个人负负担100%，其其它辅助助治疗必必需使用用的药品品费用原原则上由由统筹基基金支付付70%，个人人自付330%。2、其他他门诊特特殊疾病病患者发发生的医医药费用用，先由由个人自自付起付付金5000元，一个年年度支付付一次，对超出出起付金金的符合合规定的的费用，由统筹筹基金支支付700%，个个人负担担30%。3、恶性性肿瘤、白血病病和肝硬硬化（失失代偿期期）患者者发生的的费用基基金年最最高支付付限额为为100000元元；糖尿尿病、原原发性高高血压病病、多耐耐药肺结结核、精精神分裂裂症、冠冠状动脉脉硬化性性心脏病病、慢性性再生障障碍性贫贫血、脑脑梗塞后后遗症、脑出血血后遗症症、慢性性活动性性肝炎、系统性性红斑狼狼疮基金金年最高高支付限限额为550000元。第十条 各定点点医疗机机构要为为门诊特特殊疾病病患者提提供规范范的医疗疗服务，做到合合理检查查、合理理用药，不得弄弄虚作假假，套取取医保基基金。如如发现有有严重违违规行为为的，将将按照有有关规定定严肃处处理。参参保患者者有弄虚虚作假行行为的，经查实实，停止止该参保保患者一一年的医医疗保险险待遇。第十一条条 本办办法从二二一一年年一月一一日起执执行。原原渭南南市城镇镇职工基基本医疗疗保险急急诊和特特殊慢性性病门诊诊治疗管管理办法法（渭渭劳发20005336号）同时废废止。渭南市城城镇基本本医疗保保险定点医疗疗机构管管理办法法第一条根根据渭渭南市城城镇职工工基本医医疗保险险市级统统筹实施施方案（渭政政发220100500号）制制定本办办法。第二条定定点医疗疗机构是是指经市市人力资资源社会会保障行行政部门门按照有有关规定定会同卫卫生行政政管理部部门审定定的，与与医疗保保险经办办机构签签订渭渭南市城城镇基本本医疗保保险定点点医疗机机构服务务协议，为城城镇基本本医疗保保险参保保人员提提供医疗疗服务的的医疗机机构。第三条定定点医疗疗机构应应具备以以下条件件：（一）按按医疗疗机构管管理条例例规定定，经登登记并取取得医医疗机构构执业许许可证；（二）符符合医疗疗机构评评审标准准；（三）具具有相应应的医护护人员、医疗技技术设备备和相对对固定的的服务对对象，能能保证及及时提供供基本医医疗服务务；（四）遵遵守国家家有关医医疗质量量的法律律、法规规和标准准，建立立健全各各项医疗疗质量管管理制度度；（五）严严格执行行国家、省物价价部门规规定的医医疗服务务、药品品价格政政策，经经物价部部门监督督、检查查合格；（六）严严格执行行基本医医疗保险险用药、诊疗服服务设施施范围等等规定，医疗费费用增长长幅度控控制在规规定范围围内；（七）制制定与城城镇基本本医疗保保险日常常管理相相适应的的内部管管理制度度，配备备和使用用必须的的管理设设备和手手段。第四条愿愿意承担担城镇基基本医疗疗保险的的医疗机机构，应应向市人人力资源源社会保保障行政政部门提提出书面面申请，填报统统一印制制的渭渭南市城城镇基本本医疗保保险定点点医疗机机构申请请表，并提供供下列资资料：（一）医疗机机构执业业许可证证副本本；（二）大大型医疗疗仪器设设备清单单及收费费标准；（三）上上年度业业务收支支情况和和门诊、住院诊诊疗服务务量（包包括门诊诊诊疗人人次、平平均诊疗疗费用、住院人人数、人人均住院院日、人人均住院院费用、平均日日住院费费用等）、床位位数、以以及可承承担医疗疗保险服服务的能能力；（四）符符合医疗疗机构评评审标准准的证明明材料；（五）药药品监督督管理和和物价部部门监督督检查合合格的证证明材料料；（六）市市人力资资源社会会保障行行政部门门规定的的其它材材料。第五条市市人力资资源社会会保障行行政部门门根据医医疗机构构提供的的申请证证明材料料进行定定点资格格认定，并发给给定点资资格证书书。市医医疗保险险经办机机构或委委托县（市、区区）医疗疗保险经经办机构构应将获获得定点点资格的的医疗机机构逐步步纳入定定点服务务。取得得定点资资格的医医疗机构构与医疗疗保险经经办机构构签订服服务协议议后，由由市人力力资源社社会保障障行政部部门统发发定点医医疗机构构标牌。第六条医医疗保险险经办机机构与定定点医疗疗机构签签订包括括服务范范围、服服务内容容及服务务质量、费用结结算、医医疗费用用审核与与控制等等内容的的协议，明确双双方的权权利、义义务和责责任。任任何一方方违反协协议，对对方均有有权解除除协议，但需提提前三个个月通知知对方及及参保人人。医疗疗保险经经办机构构与定点点医疗机机构签订订、解除除、终止止协议必必须报市市人力资资源社会会保障行行政部门门备案。第七条定定点医疗疗机构内内部应设设立医疗疗保险办办公室，并配备备专（兼兼）职工工作人员员及相关关设备。医疗保保险办公公室主要要职责是是：（一）、认真执执行和积积极宣传传基本医医疗保险险的方针针、政策策；（二）依依照医疗疗保险有有关政策策，制定定相配套套的各项项具体管管理制度度和措施施；（三）监监督检查查本单位位医务工工作人员员对基本本医疗保保险政策策、制度度的执行行情况；（四）负负责审核核参保患患者人、卡是否否相符，并做好好治疗过过程中的的监督、检查及及出入院院登记等等工作；（五）负负责参保保患者医医疗费用用的审核核、结算算和转诊诊转院的的审批等等工作；（六）负负责医疗疗保险信信息化建建设工作作，做好好数据传传递和相相关资料料的备份份保存工工作；（七）配配合人力力资源社社会保障障行政部部门、医医疗保险险经办机机构做好好医疗保保险各项项管理工工作。第八条实实行首诊诊医院和和首诊医医师负责责制。医医务人员员要热情情接待参参保患者者，及时时抢救危危重病人人，不得得借故推推诿，不不得伪造造住院病病历、医医疗记录录，不得得谎报医医疗结论论。第九条由由人力资资源社会会保障、卫生等等部门、医疗保保险经办办机构和和有关医医疗专家家组成医医疗质量量综合考考核小组组，定期期对定点点医疗机机构的基基本医疗疗服务进进行检查查考核，并对考考核情况况进行通通报。第十条定定点医疗疗机构实实行年度度考核制制度。年年度考核核由市人人力资源源社会保保障行政政部门组组织，实实行量化化打分，根据考考核打分分情况兑兑付医疗疗保险质质量保证证金。年终考核分数90分及以上80-89分60-79分不满60分质量保证金兑付标准100%90%80%全部扣除第十一条条定点医医疗机构构应严格格执行陕陕西省基基本医疗疗保险用用药目录录、诊疗疗项目、医疗服服务设施施范围和和标准、我市医医疗保险险的相关关政策规规定和渭南市市城镇基基本医疗疗保险定定点医疗疗机构服服务协议议。第十二条条定点医医疗机构构必须严严格执行行卫生、物价等等部门制制定的收收费标准准，凡属属自费药药品、自自费项目目、生活活用品及及其他非非医疗保保险基金金支付的的检查、治疗费费用，不不得纳入入医疗保保险基金金报销。第十三条条对参保保患者进进行仪器器检查必必需以病病情需要要为原则则，