肝癌诊疗规范.docx

原发性肝癌诊疗规范1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性 肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织 学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%90%,因此本规范中的“肝癌”指HCC。2筛查和诊断肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝 癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用 被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄40岁的男性风险 更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。2.1 肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。2.2. 1超声检查：2.2.2 X线计算机断层成像和磁共振成像：2.2.3 数字减影血管造影：2.2.4 3肝癌的血液学分子标志物血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP2400ug/L,排除妊娠、慢性或活动性肝病、 生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对 比分析，有助于诊断。血清甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原和血浆游离微小核糖核酸也可作为肝癌早期诊断标志物, 特别是对血清AFP阴性人群。2. 5肝癌的临床诊断标准（满足以下二项中的任一项，即可诊断肝癌）：1、要有慢性乙型肝炎或肝硬化，具有两种典型的肝癌影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现的结 节影并且AFP>400ng/L。2、肝活检阳性。2、分期HCC全身状况PS 0-2PS 34肝功能Child-Pugh A/BChild-Pugh C肝外转移血管侵犯肿瘤数目肿瘤大小CNLC分期治疗选择无23个“个la期出期肝移植(UCSF)手术切除消融7ACE系统治疗崇技奔尼谷伐整后FOLFOX4二琏戈金尼手术切除放疗手术切除TACE或联合消融手术切除TACE消融或联合 TACE_£ 无Ig期TACE手术切除系统治疗景效等胆仑伐替尼FOLFOX4二线，珅戈法尼图3中国肝癌临床分期图1Mb期IV期系统治疗 宏拄*尼 仑伐善尼FOLFOX4二线二班洗海尼TACE放疗对症支持舒缓疗护肝移植(UCSF)4治疗（肿瘤内科治疗应当严格掌握临床适应症，并在肿瘤内科医生的指导下施行）肝癌的外科治疗肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。4.1 局部消融治疗尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大局部病人已达中晚期, 能获得手术切除机会的病人仅20%30虬近年来广泛应用的局部消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确 切的特点，使一些不适合手术切除的肝癌病人亦可获得根治机会。局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一 类治疗手段。主要包括射频消融、微波消融。局部消融最常用超声引导，具有方便、实时、高效的特点。CT、MRI 及多模态图像融合系统可用于观察和引导常规超声无法探及的病灶。CT及MRI引导技术还可应用于肺、肾上腺、骨 等转移灶的消融等。4. 3经动脉化疗栓塞术经动脉化疗栓塞术（TACE）目前被公认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一。经动脉化疗栓塞术联合 局部消融治疗进一步扩大了可以对使一些不适合手术切除的肝癌病人亦可获得根治机会。4.4 放射治疗放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外 对肿瘤照射。4.5 系统治疗对于晚期肝癌病人，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关病症，提高生活质量，延长生存 时间。目前系统治疗效果仍不尽如人意，病人可以参加合适的临床研究。姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：（1）合并有血管侵犯或肝外转移的CNLC IHa、111b期肝癌 病人；（2）虽为局部病变，但不适合手术切除或TACE的CNLC Hb期肝癌病人；（3）合并门静脉主干或下 腔静脉瘤栓者；（4）屡次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治疗后进展的病人。相对禁忌证主要为：（1） ECOGPS评分2分，肝功能Child-Pugh评分7分；（2）中重度骨髓功能障碍；（3）肝、肾功能明显异 常，如氨基转移酶（AST或ALT） 5倍正常值上限和（或）胆红素显著升高2倍正常值上限、血清白蛋白<28g/L或肌酎清除率(CCr) <50mL/min； (4)具有感染、发热、活动性出血或肝性脑病。对于不能耐受 或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌病人，可建议中医中药及最正确支持治疗。4.6 . 1 一线治疗:(1)索拉非尼多项临床研究说明，索拉非尼(Sorafenib)对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌病人都具有一 定的生存获益。常规推荐用法为400mg, 口服，每日2次；可用于肝功能Child-Pugh A级或B级的病人。而 相对于肝功能Child-Pugh B级，Child-Pugh A级的病人生存获益更明显。需注意对HBV和肝功能的影响， 提倡全程管理基础肝病。最常见的不良反响为腹泻、体质量下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压 等，一般发生在治疗开始后的26周内。(2)仑伐替尼仑伐替尼(Lenvatinib)适用于不可切除的CNLC Hb、IIIa> Hlb期、肝功能Child-Pugh A级的肝癌 病人，其一线治疗效果不劣于索拉非尼，HBV相关肝癌具有较好的生存获益。仑伐替尼已经获得批准用于肝功 能Child-Pugh A级的晚期肝癌病人。用法为：体质量260kg者，12mg, 口服，每日1次；体质量<60kg者，8mg, 口服，每日1次。常见不良反响为高血压、腹泻、食欲下降、疲劳、手足综合征、蛋白尿、恶心以及甲 状腺功能减退等。(3)系统化疗F0LF0X4方案在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。多项II期研 究报告含奥沙利箱的系统化疗联合索拉非尼可使客观缓解率有所提高，无进展生存时间和总生存时间均有延 长，且平安性良好。对于肝功能和体力状态良好的病人，可考虑此联合治疗。二线治疗：(1)瑞戈非尼瑞戈非尼(Regorafenib)被批准用于既往接受过索拉非尼治疗的CNLC Hb、Hla和Hlb期肝癌病人。 用法为160mg,每日1次，连用3周，停用1周。在我国，初始剂量可采用一次80mg或120mg,每日1次， 根据病人的耐受情况逐渐增量。常见不良事件是高血压、手足皮肤反响、乏力及腹泻等。(2)其他二线治疗方案美国FDA批准纳武利尤单克隆抗体和帕博利珠单克隆抗体用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的 肝癌病人。目前，中国企业自主研发的免疫检查点抑制剂，如卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、信迪利 单克隆抗体等正在开展临床研究。免疫治疗与靶向药物、化疗药物、局部治疗的联合方案也在不断地探索中。免疫 相关毒性反响可发生在皮肤、神经内分泌、胃肠道、肝、肺、心脏、肾脏等各个系统。需特别警惕免疫性肠炎、肺 炎、肝炎和心肌炎等严重不良反响。一般而言，中度或重度irAEs需要中断免疫检查点抑制剂并启用糖皮质类固醇 免疫抑制剂治疗，处理应根据不良反响发生的部位和严重程度而异。其他免疫调节剂（如干扰素胸腺肽al 等）、细胞免疫治疗（如嵌合抗原受体T细胞疗法即CAR-T、细胞因子诱导的杀伤细胞疗法即C1K）均有一定抗 肿瘤作用，但尚待大规模的临床研究加以验证。此外，美国FDA批准卡博替尼用于一线系统治疗后进展的肝癌病人，批准雷莫芦单克隆抗体用于血清AFP 水平与400ng/mL肝癌病人的二线治疗。但是，这两种药物尚未在国内上市。国产小分子抗血管生成靶向药物 阿帕替尼用于肝癌病人二线治疗的临床研究正在进行中。