2023年医院院感自查问题及整改措施记录6篇.docx

2023年医院院感自查问题及整改措施记录6篇 在自查问题及整改措施中的语言中肯定要实事求是，大家通过撰写可以提高业务素养。我今日就为您带来了医院院感自查问题及整改措施记录6篇，信任肯定会对你有所帮助。 医院院感自查问题及整改措施记录1 根据上级指示精神，深化实行医院感染管理方法仔细查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和限制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治实力，保障人民群众的健康和生命平安。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺当开展。 我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的限制工作，并对下级科室进行指导，仔细抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染限制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关状况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺当开展。 二、仔细开展自查自纠 通过几天的自查我们还存在诸多问题： 1、职工院内感染学问与限制意识浅薄； 2、部分科室消毒硬件配备不全； 3、院内感染限制制度不全面； 4、院内感染限制细微环节做得不够； 5、院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想方法，找措施，解决存在的实际问题： 1、健全完善医院感染制度并落实实处； 2、手术室安装空气消毒机； 3、调整手术室布局合理； 4、调整供应室布局，集中洗刷； 5、严格根据医院感染质量限制评价标准执行每项内容有记录。 三、进一步完善管理制度并实行。 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学好用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例探讨，特别病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并仔细贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。 四.加强了消毒室的消毒管理工作。 医院领导特别重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开” 三区：污染区，清洁区，无菌区； 三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开； 五.接着抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。 1.依据传染和防治法消毒管理法院内感染的规定等，每半月检查一次，对发觉问题刚好处理。 2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。 3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发觉院内感染病例刚好登记并上报院办，进行相应处理。 4.医院应仔细搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。 六.管好一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染。 在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人运用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。 七.加强院感学问培训，提高平安隐患职工限制院内感染意识。我们信任，只要我们不断总结阅历，虚心学习，我们将把院内感染限制工作做得更好。 医院院感自查问题及整改措施记录2 依据上级下发的关于开展医院感染管理专项检查的通知有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了仔细的自查，现总结报告如下： 一、加强组织领导，进一步实行医院感染管理方法及有关医院感染管理的标准、规范。 我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并刚好对科室相关工作予以正确指导，仔细抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实状况，使各科室对感控工作重要性的相识逐步增加。 二、依据医院感染管理要求，做好感染监控工作。 1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记详细到每一支灯管，精确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照耀强度，保证消毒的有效性，并作好具体记录。 三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满足”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的运用管理，根据抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历具体了解院内抗菌药物应用状况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、惩罚。 四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品根据要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无 菌物品运用到病人身上，保证医疗平安。 五、加强医院感染管理学问培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参加到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必需驾驭的重点内容。 六、仔细落实医疗废物管理条例，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格根据医疗废物分类书目进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运输至暂存点，避开造成泄漏、流失等不良状况。 七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工平安。强化医务人员职业暴露学问的培训，规范锐器的处置流程，要求每人驾驭锐器伤后的处理流程，尽量削减职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的平安。 八、存在的问题 部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关学问仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程驾驭不够，消毒隔离措施方面有些细微环节仍需加强；还未能开展细菌的培育与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉,重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。 九 整改措施 1 按安排对医务人员进行院感学问的培训,熟识驾驭职业暴露后的处理流程. 2 派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培育及监测开展起来. 3 申请设置医疗废物焚烧炉. 4 加强医院污水处理系统的管理 . 医院院感自查问题及整改措施记录3 东昌府区卫生局： 根据卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创建良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者供应优质、平安、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查状况汇报如下： 一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下： 1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。 2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 4.严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 1 并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 5.根据医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。 6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡。 通过以上工作，全院未发生一例医院感染事务。 二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和缘由分析： 1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。 缘由分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染相识不足。 2.细菌培育标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 缘由分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培育和药敏试验检查相识不足。 三、医院感染管理下步工作安排及整改措施： 1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换 2 药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3.进一步严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。 4.进一步根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。 6. 进一步抓好宣扬教化、培训工作，尤其是医院感染的基础学问及手卫生学问。 医院感染管理是医疗质量、医疗平安管理的重要组成部分， 把医院感染限制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度仔细落实各项医院感染限制措施，的确保障医疗质量和医疗平安。 医院院感自查问题及整改措施记录4 /*卫生局： 我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于2023年10月11日至2023年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创建良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者供应优质、平安、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查状况汇报如下： 一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下： 1.成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会医院感染管理科各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。 2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、 1 产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 4.严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 5.根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。 通过以上工作，全院未发生一例医院感染事务。 二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和缘由分析： 1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。 缘由分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染相识不足。 2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。 缘由分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。 3.细菌培育标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 缘由分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培育和药敏试验检查相识不足。 2 三、医院感染管理下步工作安排及整改措施： 1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3.进一步严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。 4.进一步根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格驾驭诊断标准，有效限制法定传染病报病率和误诊率。 6. 进一步抓好宣扬教化、培训工作，尤其是医院感染的基础学问及手卫生学问。 医院院感自查问题及整改措施记录5 根据桂卫医【2023】188号精神，深化实行医院感染管理方法仔细查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和限制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治实力，保障人民群众的健康和生命平安。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺当开展。 我院成立了院内感染管理小组： 在以院长为首的院感组负责全院的限制工作，并对下级科室进行指导。仔细抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染限制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关状况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺当开展。 二、仔细开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题： 职工院内感染学问与限制意识浅薄。 部分科室消毒硬件配备不全。 院内感染限制制度不全面。 院内感染限制细微环节做得不够。 院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想方法，找措 施，解决存在的实际问题： 建立组织明确职责，责任到人。 健全完善制度约束人。 安装紫外线灯管，配置消毒液等。 制定院内感染培训安排，提高职工思想意识。 开展室内室外卫生大清扫。 做好院内感染相关活动的登记工作等。 三、进一步完善管理制度并实行医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。 制定一整套科学好用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例探讨，特别病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并仔细贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。 四、加强了消毒室的消毒管理工作。 医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障短暂无法修理状况下，又购置一台小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科常常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的支配合理，坚持做到“三区”、“三分开”。 三区：污染区、清洁区、无菌区。 三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外运用指示胶带、包内运用 指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。 五、加强院感学问培训，提高全院职工限制院内感染意识。 结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关学问培训，增加大家预防、限制医院感染意识。提高我院预防、限制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们信任，只要我们不断总结阅历、虚心学习，我们将把院内感染限制工作做得更好。 医院院感自查问题及整改措施记录6 通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗平安工作，并对本单位医院感染管理工作进行了仔细的自查。现将自查结果汇报如下： 在日常工作中非常重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。 感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。 清洁区、污染区分区明确，标记清晰。医务人员进入室内都能衣帽整齐，在各种操作前，严格根据六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照耀操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度100uw/cm2，运用中强度100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照耀时间，运用人签名），每半年监测次照耀强度。 输液卡上填写药物配置时间，配置超过小时后不得使 用。各种溶媒开启后超过小时不得运用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭遍，再用酒精棉球脱碘遍，时间不得少于分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换次，容器每周灭菌次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。 各种器械在戊二醛原液中浸泡小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日运用后用：的消毒液浸泡分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。 工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应驾驭自我防护学问，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必需毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。 成立药事管理委员会，加强对抗感染药物运用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。 一次性运用无菌医疗用品的选购，必需有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室运用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品运用后，必需进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复运用和 回流市场。 严格执行医疗废物管理条例，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期 收集。 各科室严格履行在医院感染管理中的职责，发觉医院感染病例，按要求填写医院感染病例报告卡，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作具体检查1次 ，对发觉的问题刚好指出，并给与解决。 严格要求仔细执行药品不良反应报告制度，门诊发觉可疑不良反应，需进行具体记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。 存在的问题：1.房屋为六十年头所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满足。2.回收医疗垃圾不刚好，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。 对于发觉的问题领导仔细对待，严格要求，确保平安医疗。