移植外科学第八版-PPT课件.ppt

外科学外科学移植移植 长沙医学院附属第一医院长沙医学院附属第一医院肖典明肖典明第一节第一节 概概 述述 将一个体的细胞、组织和器官用手术或将一个体的细胞、组织和器官用手术或其他方法，移植到自体和另一个体的某一部位，其他方法，移植到自体和另一个体的某一部位，统称为移植术。统称为移植术。一、临床移植简史：现在一、临床移植简史：现在多数实质性器多数实质性器官移植如肾、肝、心脏移植以及骨髓移植已公官移植如肾、肝、心脏移植以及骨髓移植已公认为是一种有效地治疗选择。认为是一种有效地治疗选择。二、分类二、分类 1.1.按供者和受者是否同一个体：自体移植和异按供者和受者是否同一个体：自体移植和异体移植体移植 2.2.按供体和受体的遗传学关系：按供体和受体的遗传学关系：同体系移植或同基因移植：如同卵双生间的移植、同体系移植或同基因移植：如同卵双生间的移植、自体移植，移植后不会发生排斥反应；自体移植，移植后不会发生排斥反应；同种异体移植：如人与人之间的移植，移植后会发同种异体移植：如人与人之间的移植，移植后会发生排斥反应；生排斥反应；异种移植：不同种之间的移植，如人与狒狒之间的异种移植：不同种之间的移植，如人与狒狒之间的移植。移植。l 3.3.按移植物植入受者的解剖部位：按移植物植入受者的解剖部位：l原原位位移移植植：移移植植物物植植入入受受者者的的原原来来解解剖剖部部位位的的，如心、肝、断肢再植；如心、肝、断肢再植；l异异位位移移植植：移移植植物物植植入入受受者者的的与与原原来来不不同同的的解解剖部位，如肾移植和胰腺移植。剖部位，如肾移植和胰腺移植。l细细胞胞移移植植：是是指指移移植植大大量量游游离离的的某某种种具具有有活活力力的的细细胞胞，采采用用输输注注到到受受者者的的血血管管、体体腔腔、组组织织器器官官内内的的方方法法。其其主主要要适适应应症症是是补补充充受受体体内内该该种种细细胞胞的的缺缺少少或或量量的的降降低低，如如输输血血、骨骨髓髓移移植植、胰胰岛岛移移植植、肝肝细细胞胞移移植植、脾脾细细胞胞移移植植、睾睾丸细胞移植。丸细胞移植。l组组织织移移植植：一一种种组组织织如如皮皮肤肤、角角膜膜、肌肌腱腱、骨骨等组织，或整体几种组织如皮肌瓣移植术。等组织，或整体几种组织如皮肌瓣移植术。l器器官官移移植植：实实体体器器官官整整体体或或部部分分的的，并并需需要要进进行行器器官官所所属属血血管管及及其其它它功功能能性性管管道道结结构构重重建建的的移植。如心、肝、肾等移植。移植。如心、肝、肾等移植。第二节第二节 移植免疫移植免疫 临床多属同种异体移植，排斥反应是移植成临床多属同种异体移植，排斥反应是移植成功的最大障碍。功的最大障碍。一、移植抗原一、移植抗原引起免疫应答的供体移植物抗原称为移植抗原。引起免疫应答的供体移植物抗原称为移植抗原。包括：包括：主要组织相容性复合物分子（主要组织相容性复合物分子（MHCMHC抗原）；抗原）；次要组织相容性抗原（次要组织相容性抗原（mHmH抗原）；抗原）；内皮糖蛋白，包括血型抗原。内皮糖蛋白，包括血型抗原。1 1、MHCMHC分子：移植中最强烈的抗原就是分子：移植中最强烈的抗原就是MHCMHC分分子和肽。人类子和肽。人类MHCMHC在染色体在染色体6 6的短臂上，又称为的短臂上，又称为人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（HLAHLA）。分三类，其中）。分三类，其中类类分子与分子与类分子与移植有关。类分子与移植有关。类抗原存在于类抗原存在于身体几乎所有有核细胞的表面。身体几乎所有有核细胞的表面。类抗原主要类抗原主要存在于树突细胞、巨噬细胞、存在于树突细胞、巨噬细胞、B B细胞、其他有细胞、其他有抗原提呈功能的细胞。抗原提呈功能的细胞。2 2、mHmH抗原：可引起较弱的排斥反应。抗原：可引起较弱的排斥反应。3 3、血型抗原：这些抗原表达于血管内、血型抗原：这些抗原表达于血管内皮。皮。l二、移植抗原的识别与免疫应答二、移植抗原的识别与免疫应答l直接识别直接识别l间接识别间接识别三、临床排斥反应的分类和机制三、临床排斥反应的分类和机制 临床上把排斥反应分为超急性、急性、慢性临床上把排斥反应分为超急性、急性、慢性排斥、称植物抗宿主反应四类。排斥、称植物抗宿主反应四类。1.1.超急性排斥反应超急性排斥反应 由于受者的血液循环中预先存在抗供者由于受者的血液循环中预先存在抗供者组织抗原的抗体，这种抗体粘着供者内皮抗原，组织抗原的抗体，这种抗体粘着供者内皮抗原，激活补体系统，立即引起内皮激活，导致细胞激活补体系统，立即引起内皮激活，导致细胞分离（出血或液体外渗），释放促凝血因子分离（出血或液体外渗），释放促凝血因子（血管内凝血），出现超急性排斥反应。移植（血管内凝血），出现超急性排斥反应。移植器官在血管吻合接通后器官在血管吻合接通后2424小时，甚至数分钟、小时，甚至数分钟、数小时内被破坏，切面可见弥漫性出血。临床数小时内被破坏，切面可见弥漫性出血。临床上移植器官功能迅速衰竭。上移植器官功能迅速衰竭。器官移植的超急性排斥反应是可以预防器官移植的超急性排斥反应是可以预防的，关键在于供者与受者血型必须相同，配型的，关键在于供者与受者血型必须相同，配型正常。正常。加速血管排斥反应：又称血管排斥反应。有体加速血管排斥反应：又称血管排斥反应。有体液介导。其特点是：小动脉纤维蛋白样坏死，伴液介导。其特点是：小动脉纤维蛋白样坏死，伴有明显的血管内血栓形成，细胞浸润相对较少，有明显的血管内血栓形成，细胞浸润相对较少，由新一代抗供者抗体引起的交叉配型阳性。组织由新一代抗供者抗体引起的交叉配型阳性。组织病理已证实有血管内皮损伤，且伴有血管内凝血。病理已证实有血管内皮损伤，且伴有血管内凝血。2 2、急性排斥反应：、急性排斥反应：常见的一种排斥反应，细胞免疫反应和体常见的一种排斥反应，细胞免疫反应和体液免疫均发挥作用。一般在移植后液免疫均发挥作用。一般在移植后3 3个月内，因个月内，因免疫抑制剂的使用、时间概念已不明确。大剂量免疫抑制剂的使用、时间概念已不明确。大剂量激素冲击或调整免疫抑制方案有效。激素冲击或调整免疫抑制方案有效。3 3、慢性排斥反应、慢性排斥反应 是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后术月至数年。临床表现为移植器官功能缓植术后术月至数年。临床表现为移植器官功能缓慢减退。慢减退。4 4、移植物抗宿主反应、移植物抗宿主反应是移植物中特异性淋巴细胞识别宿主抗原所是移植物中特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致。可引起多器官功能衰竭各受体死亡。致。可引起多器官功能衰竭各受体死亡。四、排斥反应的治疗四、排斥反应的治疗1 1、组织配型、组织配型血型配合：供受体血型应相同或血型配合：供受体血型应相同或相容。相容。配型：应尽量选择相配的供体。配型：应尽量选择相配的供体。群体反应性抗体检测：检测预存的抗体。群体反应性抗体检测：检测预存的抗体。淋巴细胞毒交叉试验：采用活淋巴细胞作抗原，淋巴细胞毒交叉试验：采用活淋巴细胞作抗原，加入移植受体血清，在补体作用下，发生抗原抗加入移植受体血清，在补体作用下，发生抗原抗休反应。休反应。2 2、免疫抑制剂的应用：、免疫抑制剂的应用：有免疫抑制用药与免疫维持用药两大类。有免疫抑制用药与免疫维持用药两大类。免疫抑制用药：免疫抑制用药：、抗淋巴细胞抑制剂：如抗淋巴球蛋白、抗胸、抗淋巴细胞抑制剂：如抗淋巴球蛋白、抗胸腺细胞蛋白。腺细胞蛋白。、单克隆抗体：抗、单克隆抗体：抗3 3单克隆抗体、利妥昔单克隆抗体、利妥昔单克隆抗体。单克隆抗体。、静脉注射用免疫球蛋白：、静脉注射用免疫球蛋白：l免疫维持用药：免疫维持用药：l、糖糖皮皮质质激激素素：如如琥琥珀珀酸酸钠钠氢氢化化可可的的松松、泼泼尼松龙、地塞米松等。尼松龙、地塞米松等。l、抗增殖类药：、抗增殖类药：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等l、细细胞胞介介导导免免疫疫抑抑制制剂剂：环环孢孢霉霉素素，他他克莫司、西罗莫司等。克莫司、西罗莫司等。l、淋巴细胞隔离、淋巴细胞隔离720:720:l五、移植耐受五、移植耐受l 是是指指具具有有受受体体免免疫疫系系统统，不不用用任任何何免免疫疫抑抑制制剂剂的的情情况况下下，不不产产生生排排斥斥反反应应，具具保保持持其其它它的的免免疫疫应应答答反反应应。移移植植耐耐受受的的特特点点是是：对对一一些些特特定定的的抗抗原原长长期期不不发发生生免免疫疫反反应应。对对其其它它抗抗原原可可出出现现正正常常的的免免疫疫反反应应。无无需需采采用用现现行行的的免疫抑制剂。免疫抑制剂。第三节第三节 移植器官的获得移植器官的获得一、供者的选择一、供者的选择 1.1.器官的捐赠器官的捐赠来源分活体器官与尸体器官来源分活体器官与尸体器官 作为活体供者的亲属供肾已被广泛接受，而作为活体供者的亲属供肾已被广泛接受，而较尸体肾移植效果好。绝大多数移植器官仍然来较尸体肾移植效果好。绝大多数移植器官仍然来自尸体。现在年龄已放宽。自尸体。现在年龄已放宽。l2.2.器官的选择器官的选择l最好选择年龄较青者；最好选择年龄较青者；l最最好好供供移移植植用用的的器器官官体体程程和和受受体体切切除除的的器器官官匹配；匹配；l禁禁用用已已知知全全身身感感染染伴伴血血培培养养阳阳性性或或尚尚未未彻彻底底治愈、恶性肿瘤者的供体。治愈、恶性肿瘤者的供体。l移植前应作下列检查：移植前应作下列检查：血型：同种异体间的移植必须血型相同，血型：同种异体间的移植必须血型相同，或至少要符合输血原则。或至少要符合输血原则。淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者的血淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合。清与供者淋巴细胞之间的配合。HLAHLA配型：国际标准是测定供者与受者配型：国际标准是测定供者与受者类抗原类抗原HLA-AHLA-A，B B和和C C，类抗原类抗原HLA-DRHLA-DR，DPDP和和DQDQ共共6 6个位点的相容程度。个位点的相容程度。l二、器官的切取与保存二、器官的切取与保存l 移移植植的的器器官官不不同同，切切取取和和保保存存的的方方法法也也不不同同。切切取取器器官官的的步步骤骤包包括括：切切口口、探探查查、游游离离器器官官、原原位位灌灌注注、切切取取器器官官、缝缝合合切切口口、保保存器官并运往移植中心。存器官并运往移植中心。器官移植要求移植一个活的器官。但手器官移植要求移植一个活的器官。但手术切取的是没有血液供应的器官，在常温下短术切取的是没有血液供应的器官，在常温下短期内即趋向失去活力。因此，器官保存应遵循期内即趋向失去活力。因此，器官保存应遵循下述原则：下述原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤伤。从。从3737降到降到00可使细胞新陈代谢率下降到可使细胞新陈代谢率下降到原来的原来的1/21/2。灌洗时用特制的器官灌洗液（。灌洗时用特制的器官灌洗液（0 044）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。保存液的成分是保存器官功能的另一关键因素。保存液的成分是保存器官功能的另一关键因素。UWUW液作为器官保存液，已在国际上广泛应用。液作为器官保存液，已在国际上广泛应用。UWUW液可保存胰腺、肾达液可保存胰腺、肾达7272小时，保存肝小时，保存肝20202424小时。但多数外科医师将器官保存时限定为：小时。但多数外科医师将器官保存时限定为：心，心，5 5小时；肾小时；肾40405050小时；胰腺，小时；胰腺，10102020小时；小时；肝肝12121515小时。小时。第四节第四节 器官移植器官移植 临床上应用的器官移植已有肾、肝、心、临床上应用的器官移植已有肾、肝、心、胰、肺、小肠、脾、肾上腺、甲状旁腺、睾丸、胰、肺、小肠、脾、肾上腺、甲状旁腺、睾丸、卵巢，以及心肺、肝小肠、心肝、胰肾联合移植卵巢，以及心肺、肝小肠、心肝、胰肾联合移植和腹内多器官联合移植。和腹内多器官联合移植。肾移植肾移植 肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。至和最显著的。至20012001年底，全世界年底，全世界588588个肾移植个肾移植中心，累计数已达中心，累计数已达53507555350755例次，活体供肾的最例次，活体供肾的最长功能存活已长功能存活已3939年。我国最长功能存活年。我国最长功能存活2626年。长年。长期存活者者工作、生活、心理、精神状态均属满期存活者者工作、生活、心理、精神状态均属满意。意。肾移植手术已定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾移植手术已定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合，输肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的隧道于膀胱粘膜尿管经过一段膀胱浆肌层形成的隧道于膀胱粘膜吻合，以防尿液回流。吻合，以防尿液回流。肝移植肝移植 适应症适应症:终末期肝病伴有曲张静脉出血、难终末期肝病伴有曲张静脉出血、难治性腹水、难治的肝性脑病、自发性细菌性腹膜治性腹水、难治的肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、和肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治疗炎、和肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治疗方法时。肝移植的方法时。肝移植的标准术式标准术式是原位肝移植、背驮是原位肝移植、背驮式肝移植和改良背驮式肝移植，即保留受者下腔式肝移植和改良背驮式肝移植，即保留受者下腔静脉的原位肝移植，同时还创建了许多新术式，静脉的原位肝移植，同时还创建了许多新术式，如减体积肝移植、劈离式肝移植。世界上存活最如减体积肝移植、劈离式肝移植。世界上存活最长的病人长的病人3232年，我国年，我国9 9年。年。三、心脏移植三、心脏移植 适应症：终末期心脏病，没有药物或其他适应症：终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能奏效者，如自发性或缺血性心疾手术方法治疗能奏效者，如自发性或缺血性心疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病等。等。原位心移植手术方式有经典法、全心法、原位心移植手术方式有经典法、全心法、双腔静脉法，双腔静脉法，l四、胰腺移植四、胰腺移植l 肾肾功功能能衰衰竭竭是是糖糖尿尿病病一一个个常常见见的的严严重重并并发发症症。大大多多数数受受体体在在接接受受胰胰腺腺移移植植时时伴伴有有肾肾功功能能不不全全，故故是是否否合合并并肾肾移移植植及及肾肾移移植植的的时时间间可可分分为为：同同期期胰胰肾肾联联合合移移植植，肾肾移移植植后后胰胰腺腺移移植植和和单纯胰腺移植；单纯胰腺移植；适应症和手术时机适应症和手术时机 型糖尿病：一般在型糖尿病：一般在型糖尿病即将或已经发生并发症时才考虑单纯型糖尿病即将或已经发生并发症时才考虑单纯胰腺移植或胰肾移植。胰腺移植或胰肾移植。型糖尿病：由于部型糖尿病：由于部分分型糖尿病病人最终发展为终末期肾功能衰竭型糖尿病病人最终发展为终末期肾功能衰竭并长期应用外源性胰岛素。并长期应用外源性胰岛素。全胰切除术后。如全胰切除术后。如慢性胰腺炎、重度胰腺外伤、胰腺肿瘤等行全胰慢性胰腺炎、重度胰腺外伤、胰腺肿瘤等行全胰切除者。切除者。五、肺移植五、肺移植 适应症适应症 终末期肺病，不适于药物和其终末期肺病，不适于药物和其他手术治疗或治疗失败者。肺移植他手术治疗或治疗失败者。肺移植9090天内导致病天内导致病人死亡的主要原因是感染和阻塞性支气管炎。人死亡的主要原因是感染和阻塞性支气管炎。六、小肠移植六、小肠移植 适应症适应症 各种病因导致的小肠广泛切各种病因导致的小肠广泛切除引起的短肠综合症。小肠较其它实质器官对除引起的短肠综合症。小肠较其它实质器官对缺血缺血-再灌注损伤更敏感。预防排斥反应更困难。再灌注损伤更敏感。预防排斥反应更困难。