8抗心绞痛药.pptx

第第九九章章 抗抗心心绞绞痛痛药药第一页，共四十五页。第九章第九章 抗心绞痛药抗心绞痛药一、心绞痛概述一、心绞痛概述 心绞痛定义、特点、分型心绞痛定义、特点、分型 影响心肌耗氧因素影响心肌耗氧因素二、常见抗心绞痛药二、常见抗心绞痛药 硝酸酯类：硝酸甘油硝酸酯类：硝酸甘油 受体阻断受体阻断药药：普：普萘萘洛洛尔尔 钙钙通道阻滞通道阻滞药药：硝苯地平：硝苯地平第二页，共四十五页。一、概述一、概述1.1.定义定义:心绞痛是冠心绞痛是冠A A供供血缺乏，引起血氧供需血缺乏，引起血氧供需失衡失衡心肌急剧的、暂心肌急剧的、暂时性缺血缺氧时性缺血缺氧代谢产代谢产物蓄积物蓄积发作性胸痛。发作性胸痛。是冠状动脉粥样硬化性是冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病最为心脏病冠心病最为多见的病症。多见的病症。第三页，共四十五页。2.2.典型心绞痛特点：典型心绞痛特点：1突然发作的胸痛，可从胸部放射到下颌、突然发作的胸痛，可从胸部放射到下颌、颈部及左上肢；颈部及左上肢；2疼痛性质为阵发性绞痛，闷痛或压榨性疼痛性质为阵发性绞痛，闷痛或压榨性疼痛。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停疼痛。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动；止活动；3常有一定的诱因；常有一定的诱因；4历时历时1-5min，很少超过，很少超过10-15min；5休息或含用硝酸甘油片后，休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。缓解。第四页，共四十五页。3.3.影响心肌耗氧的因素：影响心肌耗氧的因素：(1)(1)心心率率和和收收缩缩力力：心心率率，心心力力，耗耗氧氧增增加。加。(2)(2)心心室室壁壁肌肌张张力力：影影响响最最大大。与与心心室室容容积积和和室室腔腔内内压压力力成成正正比比，张张力力越越高高耗耗氧氧越越大大。与心室壁厚度成反比。与心室壁厚度成反比。(3)(3)射射血血时时间间：是是每每搏搏射射血血时时间间与与心心率率的的乘乘积积，射射血血时时室室壁壁张张力力越越高高，射射血血时时间间越越久久，耗耗氧越多。氧越多。第五页，共四十五页。血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理根底。药理根底。凡具有以下作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。凡具有以下作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1)(1)舒张冠舒张冠A A或促进侧枝循环形成而增加供血。或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)(2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。(3)(3)减慢心率和减弱收缩力。减慢心率和减弱收缩力。(4)(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。抑制血小板聚积和抗血栓形成。第六页，共四十五页。4.4.分型：根据世界卫生组织分型：根据世界卫生组织“缺血性心脏病缺血性心脏病的命名及诊断标准，目前临床将心绞痛分为的命名及诊断标准，目前临床将心绞痛分为以下三类：以下三类：(1)(1)劳累型心绞痛：多在体力活动时发病，有劳累型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因，如过劳、剧烈运动、情绪冲动及其明显诱因，如过劳、剧烈运动、情绪冲动及其他增加心肌需氧量的因素诱发的心绞痛。他增加心肌需氧量的因素诱发的心绞痛。包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛及恶化包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛及恶化型心绞痛。型心绞痛。第七页，共四十五页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛 即即稳稳定定劳劳力力型型心心绞绞痛痛，病病程程稳稳定定在在一一个个月月以以上上。这这是是一一种种需需氧氧型型心心绞绞痛痛，常常因因氧氧需需要要量量增增加加的的因因素素，如如情情绪绪冲冲动动、体体力力活活动动所所诱诱发发。造造成成心心肌肌供供需需氧氧不不平平衡衡的的原原因因，主主要要是是冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块造造成成的的狭狭窄窄，致致使使冠冠状状动动脉脉血血流流量量不不能能按按需需要要量量相相应应地地增增加。加。第八页，共四十五页。初发型心绞痛：初发型心绞痛：是是指指以以往往从从未未发发生生过过心心绞绞痛痛，新新近近一一个个月月内内由心肌缺血而发生心绞痛；由心肌缺血而发生心绞痛；恶化型心绞痛：恶化型心绞痛：是是指指在在原原有有稳稳定定劳劳力力型型心心绞绞痛痛根根底底上上，新新近近发发作作逐逐渐渐频频繁繁且且加加重重，持持续续时时间间延延长长，稍稍加加活活动动即即发发作作，且且服服用用硝硝酸酸甘甘油油也也不不易易绶绶解；解；第九页，共四十五页。(2)(2)自发性心绞痛：这是一种休息时的心绞痛，自发性心绞痛：这是一种休息时的心绞痛，发生于静息状态，常在熟睡或休息时发作。发生于静息状态，常在熟睡或休息时发作。特点是：心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显特点是：心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显关系，而与冠脉血流量减少有关，是冠状动脉关系，而与冠脉血流量减少有关，是冠状动脉痉挛所致，疼痛时间长而且重。痉挛所致，疼痛时间长而且重。包括卧位型休息或熟睡时发生、变异型包括卧位型休息或熟睡时发生、变异型冠脉痉挛所诱发、中间综合征和梗死后心绞冠脉痉挛所诱发、中间综合征和梗死后心绞痛。痛。第十页，共四十五页。中间综合征中间综合征intermediate syndrome 中中间间综综合合征征(intermediate(intermediate syndrome)syndrome)也也称称冠冠状状动动脉脉功功能能不不全全(coronary(coronary insufficiency)insufficiency)。指指心心肌肌缺缺血血引引起起的的心心绞绞痛痛发发作作历历时时较较长长，达达3030分分针针到到1 1小小时时以以上上，发发作作常常在在休休息息时时或或睡睡眠眠中中发发生生，但但心心电电图图、放放射射性性核核素素和和血血清清学学检检查查无无心心肌肌坏坏死死的的表表现现。中中间间综综合合征征疼疼痛痛其其性性质质是是介介于于心心绞绞痛与心肌堵塞之间，常是心肌堵塞的前奏。痛与心肌堵塞之间，常是心肌堵塞的前奏。第十一页，共四十五页。3 3混和性心绞痛：为劳累型和自发性心混和性心绞痛：为劳累型和自发性心绞痛混合出现。特点是在心肌耗氧量增加绞痛混合出现。特点是在心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生。或无明显增加时都有可能发生。第十二页，共四十五页。临临床床上上常常将将初初发发型型、恶恶化化型型和和自自发发性性心心绞痛绞痛称为不稳定型心绞痛。称为不稳定型心绞痛。不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛可可导导致致心心肌肌梗梗死死或或猝猝死死。发发病病与与冠冠A A粥粥样样硬硬化化斑斑块块改改变变，冠冠A A张张力力增增加加和血栓形成有关。和血栓形成有关。第十三页，共四十五页。5.5.药物分类：药物分类：1 1硝酸酯类：硝酸甘油硝酸酯类：硝酸甘油2 2 受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔3 3钙拮抗药：硝苯地平钙拮抗药：硝苯地平第十四页，共四十五页。二、常见抗心绞痛的药物二、常见抗心绞痛的药物一硝酸酯类一硝酸酯类药物：硝酸甘油药物：硝酸甘油Nitroglycerin、硝酸异山梨、硝酸异山梨醇酯消心痛、单硝酸异山梨酯。作用相似，醇酯消心痛、单硝酸异山梨酯。作用相似，但作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最但作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。硝酸甘油是第一个用于心绞痛治疗的药为常用。硝酸甘油是第一个用于心绞痛治疗的药物，迄今已有物，迄今已有130多年的历史，因其起效快、疗多年的历史，因其起效快、疗效确切、使用方便、经济，目前仍是防治心绞痛效确切、使用方便、经济，目前仍是防治心绞痛的常用药物。的常用药物。第十五页，共四十五页。【药动学药动学】口服首关消除大，生物利用度仅有口服首关消除大，生物利用度仅有8%8%。舌下含服舌下含服易经口腔易经口腔粘粘膜迅速吸收，膜迅速吸收，2-3min2-3min起效，起效，维持维持20-30min20-30min。也可经皮肤吸收，主要用于。也可经皮肤吸收，主要用于预防，通常将预防，通常将2%2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前壁皮肤或贴在胸部皮肤上，可持续较涂抹在前壁皮肤或贴在胸部皮肤上，可持续较长时间的药效。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸长时间的药效。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。结合，从尿排出。硝酸甘油硝酸甘油第十六页，共四十五页。【药理作用】硝酸甘油抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用硝酸甘油抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。对全身不同节段血管的舒张作用具有不同的有关。对全身不同节段血管的舒张作用具有不同的量效关系：量效关系：小剂量可明显扩张静脉血管；小剂量可明显扩张静脉血管；稍大剂量可明显舒张较大的外周动脉，心外膜冠状动脉稍大剂量可明显舒张较大的外周动脉，心外膜冠状动脉和较大的冠状小动脉直径大于和较大的冠状小动脉直径大于100nm100nm；较大剂量可致小动脉扩张，但对微血管毛细血管前较大剂量可致小动脉扩张，但对微血管毛细血管前阻力血管扩张作用弱。阻力血管扩张作用弱。第十七页，共四十五页。【药理作用】1.扩张动、静脉，降低心肌耗氧量扩张动、静脉，降低心肌耗氧量扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室容积心室容积 心室内压心室内压 心室壁张力心室壁张力 心肌耗氧量心肌耗氧量 ；扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷心室壁张心室壁张力力，从而降低心肌耗氧量从而降低心肌耗氧量。第十八页，共四十五页。优点：优点：缩小心室容积缩小心室容积降低左室内压降低左室内压缩短射血时间缩短射血时间减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量减低左室舒张末期压减低左室舒张末期压改善心内膜下缺血区灌注改善心内膜下缺血区灌注增加侧支循环量增加侧支循环量改善心肌缺血区灌注改善心肌缺血区灌注扩张心外膜冠状动脉扩张心外膜冠状动脉解除冠状动脉痉挛解除冠状动脉痉挛第十九页，共四十五页。扩张血管，血压下降，反射性引起交感扩张血管，血压下降，反射性引起交感N N兴奋，心肌收缩力兴奋，心肌收缩力，心率，心率，心肌耗氧，心肌耗氧量量，缩短心舒张期，减少冠脉灌注量，加，缩短心舒张期，减少冠脉灌注量，加重心绞痛发作，故需合用重心绞痛发作，故需合用受体阻断药普受体阻断药普萘洛尔加以克服。萘洛尔加以克服。但在治疗剂量下，用药后的总效应仍是心但在治疗剂量下，用药后的总效应仍是心肌耗氧量明显降低。肌耗氧量明显降低。缺点：缺点：第二十页，共四十五页。2.2.改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血增加心内膜下的血液供给。通过降低左心室增加心内膜下的血液供给。通过降低左心室舒张末期压力。舒张末期压力。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供给。区的血液供给。第二十一页，共四十五页。冠冠脉脉自自身身调调节节机机制制增增加加非非缺缺血血区区血血管管阻阻力力，缺缺血血区区血血管管因因代代谢谢产产物物堆堆积积已已处处于于完完全全舒舒张张状状态态，从从而而促促使使侧侧支支循循环环开开放放，使使非非缺缺血血区区血血液液顺顺压压力力差差经经侧侧支支血血管管流流向向缺缺血血区区，增增加加缺缺血血区的血液灌注。区的血液灌注。第二十二页，共四十五页。3.保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释放的硝酸酯类释放的NO促进内源性前列腺素促进内源性前列腺素E和前列环素和前列环素PGI2、降、降钙素基因相关肽钙素基因相关肽CGRP等舒张血管物质的等舒张血管物质的生成和释放，减少心肌缺血性损伤，缩小心生成和释放，减少心肌缺血性损伤，缩小心肌梗死面积。肌梗死面积。4.4.抗抗血血栓栓形形成成:NONO还还能能抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和黏黏附附，具具有有抗抗血血栓栓形形成成的的作作用用，有有利利于于动动脉脉粥粥样样硬硬化化ASAS引起的心绞痛的治疗。引起的心绞痛的治疗。第二十三页，共四十五页。舒血管机理舒血管机理 硝酸甘油是硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降的供体，在平滑肌细胞可降解产生解产生NO，NO与与Fe2+结合，激活鸟苷酸环结合，激活鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷化酶，增加环磷酸鸟苷cGMP的含量，进的含量，进而激活而激活cGMP依赖性蛋白激酶，引发生物学效依赖性蛋白激酶，引发生物学效应：减少细胞内应：减少细胞内Ca 2+释放和细胞外释放和细胞外Ca 2+内内流，从而降低细胞内流，从而降低细胞内Ca 2+浓度，使肌球蛋白浓度，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。硝酸甘油的舒张血管作用与内源性血管内皮硝酸甘油的舒张血管作用与内源性血管内皮舒张因子舒张因子EDRF，即，即NO的舒张血管作用的舒张血管作用机制相同，但又不依赖于血管内皮。因此无机制相同，但又不依赖于血管内皮。因此无论血管内皮损伤还是不完整，都可发挥扩张论血管内皮损伤还是不完整，都可发挥扩张血管的作用。血管的作用。第二十四页，共四十五页。1.用于各型心绞痛的预防和治疗用于各型心绞痛的预防和治疗预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需屡次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异屡次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。山梨酯缓释片以及透皮制剂。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，病症减轻后重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，病症减轻后改为口服给药。改为口服给药。【临床应用临床应用】第二十五页，共四十五页。2.2.急性心肌梗死：早期应用可降低心肌耗氧量、缩小心急性心肌梗死：早期应用可降低心肌耗氧量、缩小心室容积，增加缺血区的血流量，同时抑制血小板聚集和粘室容积，增加缺血区的血流量，同时抑制血小板聚集和粘附，防止血栓形成，从而缩小堵塞面积。附，防止血栓形成，从而缩小堵塞面积。3.3.心功能不全：扩张血管，减轻心脏的前、后负荷。急性心功能不全：扩张血管，减轻心脏的前、后负荷。急性左心衰左心衰i.vi.v，充血性心力衰竭，充血性心力衰竭CHFCHF需与强心苷合用。需与强心苷合用。4.4.控制血压：硝酸甘油与硝普钠常合用于外科手术过程的血控制血压：硝酸甘油与硝普钠常合用于外科手术过程的血压控制，以减少术中失血量。压控制，以减少术中失血量。第二十六页，共四十五页。速效类：舌下含服，静脉注射。要采用坐位。速效类：舌下含服，静脉注射。要采用坐位。卧卧位位：回回心心血血量量增增加加，前前负负荷荷增增加加，心心肌肌耗耗氧氧量量增增加；加；站站位位：扩扩张张静静脉脉，出出现现直直立立性性低低血血压压，反反射射性性兴兴奋奋交交感感N,N,心脏兴奋。心脏兴奋。长效类：软膏，贴皮预防长效类：软膏，贴皮预防注注 意意第二十七页，共四十五页。【不良反响】【不良反响】1.1.血血管管扩扩张张效效应应：搏搏动动性性头头痛痛、皮皮肤肤潮潮红红、心心悸悸、升升高高颅颅内内压、眼内压、直立性低血压压、眼内压、直立性低血压 。2.2.加重心绞痛发作加重心绞痛发作 剂量大反射性心率剂量大反射性心率3.3.高高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症超超剂剂量量：硝硝酸酸甘甘油油代代谢谢后后产产生生亚亚硝硝酸酸根根离离子子(NO2-)(NO2-)能能迅迅速速使使血血红红蛋蛋白白氧氧化化成成高高铁铁红红蛋蛋白白，而而出出现现高高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症，致致使使组组织织细细胞胞氧氧供供给给缺缺乏乏。因因此此静静脉脉点点滴滴硝硝酸酸甘甘油油剂剂量量不不可可过过大大，时时间间不不可可过过长长，应应监监测测血血中中高高铁铁血血红红蛋蛋白白浓浓度度，达达3%3%时时为为中中毒毒，应应立立即即停停药药。轻轻度度者者只只需需休休息息。重重者者给给予予美美兰兰，缓慢静脉注射。缓慢静脉注射。第二十八页，共四十五页。4.4.连续用药产生耐受性连续用药产生耐受性 可能的机制如下：可能的机制如下：A.A.巯巯基基耗耗竭竭：硝硝酸酸甘甘油油与与-SH-SH结结合合生生成成亚亚硝硝基基硫硫醇醇后生成后生成NONO，连续用药致，连续用药致-SH-SH耗竭，外源性耗竭，外源性NONO生成减少。生成减少。B.B.神神经经激激素素激激活活：持持续续的的扩扩张张血血管管致致交交感感神神经经反反射射性性兴兴奋奋和和RASRAS激激活活，使使心心率率加加快快，心心肌肌收收缩缩力力加加强强，缩缩血管物质增加及水钠潴留等。血管物质增加及水钠潴留等。C.C.自自由由基基生生成成：长长期期反反复复使使用用硝硝酸酸甘甘油油可可促促进进血血管管组组织织中中的的超超氧氧阴阴离离子子生生成成增增加加，超超氧氧阴阴离离子子是是一一种种经经典典的的NONO灭活物。灭活物。第二十九页，共四十五页。注：克服硝酸甘油耐受性的措施：注：克服硝酸甘油耐受性的措施：A.A.防止大剂量给药，减少用药次数；防止大剂量给药，减少用药次数；B.B.采采用用间间歇歇给给药药法法,每每天天不不用用药药的的间间歇歇期期应应在在6-86-8小小时以上；时以上；C.C.补充补充-SH-SH供体卡托普利和抗氧化剂供体卡托普利和抗氧化剂VCVC、VEVE；D.D.联联合合用用用用卡卡托托普普利利或或利利尿尿药药，抑抑制制机机体体代代偿偿性性交交感感神经兴奋和神经兴奋和RASRAS激活、水钠潴留；激活、水钠潴留；E.E.合理膳食：肉类和蛋白质含大量的合理膳食：肉类和蛋白质含大量的-SH-SH。第三十页，共四十五页。药物：普萘洛尔心得安、美托洛尔药物：普萘洛尔心得安、美托洛尔、阿替洛尔等阿替洛尔等二二 受体阻断药受体阻断药【药理作用】【药理作用】心心绞绞痛痛时时，交交感感神神经经活活性性增增强强，心心肌肌局局部部和和血血中中儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放增增多多，冲冲动动11受受体体，使使心心力力，心心率率；又又冲冲动动血血管管受受体体，收收缩缩血血管管，使使左左心心室室后后负负荷荷增增加加，故故心心肌肌耗耗氧氧量量；同同时时因因心心率率加加快快，舒舒张张期期相相对对缩缩短短，冠冠脉脉灌灌注注时时间间减减少少而而致冠脉血流量减少，加重了心肌缺血缺氧。致冠脉血流量减少，加重了心肌缺血缺氧。第三十一页，共四十五页。1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断心肌阻断心肌1R 心肌收缩力心肌收缩力心率心率心肌耗心肌耗氧量氧量；2.2.改善心肌代谢：改善心肌代谢：阻断阻断受体，可抑制脂肪受体，可抑制脂肪分解酶的活性，减少脂肪分解产生的游离脂肪分解酶的活性，减少脂肪分解产生的游离脂肪酸，减少脂肪酸代谢消耗的氧量，使心肌耗氧酸，减少脂肪酸代谢消耗的氧量，使心肌耗氧量降低。量降低。第三十二页，共四十五页。3.改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：因心率减慢，使因心率减慢，使心脏的舒张期相对延长，从而增加心肌缺血心脏的舒张期相对延长，从而增加心肌缺血区的血液灌注时间，有利于血液从心外膜血区的血液灌注时间，有利于血液从心外膜血管流入缺血的心内膜区。另外，降低心肌耗管流入缺血的心内膜区。另外，降低心肌耗氧量，使非缺血区冠脉阻力增高，促使氧量，使非缺血区冠脉阻力增高，促使血液血液流向已代偿性舒张的缺血区，进而改善缺血区的流向已代偿性舒张的缺血区，进而改善缺血区的血供。血供。4.促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。第三十三页，共四十五页。优点：减慢心率优点：减慢心率 缺点：心室容积增大，增加前负荷。缺点：心室容积增大，增加前负荷。硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；两药合用可减少各药使用量，降低不良反响。两药合用可减少各药使用量，降低不良反响。第三十四页，共四十五页。【临床应用临床应用】1.稳稳定定型型心心绞绞痛痛：疗疗效效确确切切，对对伴伴高高血血压及心律失常者更适用。压及心律失常者更适用。2.不不适适用用于于变变异异型型心心绞绞痛痛：因因冠冠A-R阻阻断断，能能使使R占占优优势势，易易致致冠冠A痉痉挛挛，从从而而加加重重变变异型心绞痛的心肌缺血病症。异型心绞痛的心肌缺血病症。3.心心肌肌梗梗死死：改改善善缺缺血血区区的的血血液液供供给给，应应用用后后能能缩缩小小梗梗死死范范围围，但但抑抑制制心心力力应应慎慎用用，宜宜从从小剂量使用。小剂量使用。第三十五页，共四十五页。【不良反响及本卷须知】【不良反响及本卷须知】注注意意对对心心血血管管方方面面的的抑抑制制作作用用。本本药药个个体体差差异异大大，宜宜从从小小剂剂量量开开始始，不不宜宜突突然然停停药药。心心动动过过缓缓、严严重重心心功功能能不不全全、低低血血压压、血血脂脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。第三十六页，共四十五页。诱诱发发哮哮喘喘：由由于于普普萘萘洛洛尔尔除除对对心心脏脏的的1 1受受体体具具有有阻阻断断作作用用外外，对对支支气气管管平平滑滑肌肌上上的的2 2受受体体也也有有阻阻断断作作用用，故故可可使使支支气气管管平平滑滑肌肌痉痉挛挛和和鼻鼻粘粘膜膜微微血血管管收收缩缩，从从而而增增加加呼呼吸吸道道阻阻力力，使使原原有有哮哮喘喘的的病病人人哮哮喘喘发发作作或或使使呼呼吸吸困困难难加加重重。因因此此，凡凡有有支支气气管管哮哮喘喘、喘喘息息性性支支气气管管炎炎及及过过敏敏性性鼻鼻炎炎等等病病史史的的人人要禁用普萘洛尔。要禁用普萘洛尔。普萘洛尔与氨茶碱是普萘洛尔与氨茶碱是否可以合用？否可以合用？第三十七页，共四十五页。普普萘萘洛洛尔尔不不宜宜与与氨氨茶茶碱碱合合用用，因因普普萘萘洛洛尔尔的的受受体体阻阻断断作作用用，可可引引起起支支气气管管平平滑滑肌肌痉痉挛挛，并并可可降降低低氨氨茶茶碱碱的的疗疗效效；同同时时，氨氨茶茶碱碱亦亦减减弱弱普普萘萘洛洛尔尔对对心心脏脏的的作作用用，氨氨茶茶碱碱片剂可加速心率。片剂可加速心率。氨茶碱：是平喘药，对呼吸道平滑肌有直氨茶碱：是平喘药，对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。接松弛作用。第三十八页，共四十五页。三钙通道阻滞药钙拮抗药三钙通道阻滞药钙拮抗药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。明、哌克昔林等。【药理作用药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：机理：抑制机理：抑制CaCa2+2+内流内流 心肌心肌CaCa2+2+心收缩力心收缩力；血管平滑肌血管平滑肌CaCa2+2+血管扩张血管扩张心负荷心负荷。第三十九页，共四十五页。2.舒张冠脉，增加心肌的血液供给：舒张冠脉，增加心肌的血液供给：冠脉冠脉Ca2+冠脉扩张冠脉扩张冠脉流量冠脉流量缺血缺血区供血区供血、供氧、供氧。3.保护缺血的心肌细胞：保护缺血的心肌细胞：心肌缺血时，细胞膜对心肌缺血时，细胞膜对Ca2+通透性增加，通透性增加，胞外胞外Ca2+内流增多，使细胞内内流增多，使细胞内Ca2+超负荷，超负荷，线粒体线粒体Ca2+过多可阻碍过多可阻碍ATP产生，导致细胞产生，导致细胞死亡。钙通道阻滞药能阻止死亡。钙通道阻滞药能阻止Ca2+内流而减轻内流而减轻胞内胞内“钙超载，进而保护缺血的心肌细胞。钙超载，进而保护缺血的心肌细胞。第四十页，共四十五页。4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：血小板的黏附和聚集血小板的黏附和聚集以及冠状动脉血流减少与不稳定型心绞痛以及冠状动脉血流减少与不稳定型心绞痛有关，大多数的急性心肌梗死也是动脉粥有关，大多数的急性心肌梗死也是动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠脉所致。钙通道阻滞药可阻止冠脉所致。钙通道阻滞药可阻止Ca2+内流，内流，降低血小板内降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板黏浓度，抑制血小板黏附与聚集。附与聚集。第四十一页，共四十五页。【临床应用临床应用】变异型心绞痛、稳定型心绞痛。变异型心绞痛、稳定型心绞痛。第四十二页，共四十五页。钙通道阻滞药相对于钙通道阻滞药相对于 受体阻断药的优点：受体阻断药的优点：1.1.有有强强大大的的扩扩张张冠冠脉脉作作用用，是是治治疗疗变变异异型型心心绞绞痛痛的的首选药物；首选药物；2.2.扩张外周血管，适用于伴有外周血管痉挛性疾病；扩张外周血管，适用于伴有外周血管痉挛性疾病；3.3.抑抑制制心心肌肌作作用用较较弱弱，因因而而心心功功能能不不全全患患者者的的用用药药平安性相对增加；平安性相对增加；4.4.松弛支气管平滑肌，可用于伴有支气管哮喘的患者。松弛支气管平滑肌，可用于伴有支气管哮喘的患者。第四十三页，共四十五页。临床上钙拮抗药与临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为平安，心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为平安，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。原因是：原因是：1.两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；2.普萘洛尔可消除硝苯地平降压作用引起的反射性心普萘洛尔可消除硝苯地平降压作用引起的反射性心动过速；动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管收缩鼻粘硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管收缩鼻粘膜血管的作用。膜血管的作用。第四十四页，共四十五页。内容总结第九章 抗心绞痛药。2疼痛性质为阵发性绞痛，闷痛或压榨性疼痛。即稳定劳力型心绞痛，病程稳定在一个月以上。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。4.控制血压：硝酸甘油与硝普钠常合用于外科手术过程的血压控制，以减少术中失血量。D.联合用用卡托普利或利尿药，抑制机体代偿性交感神经兴奋和RAS激活、水钠潴留。2.普萘洛尔可消除硝苯地平降压作用引起的反射性心动过速第四十五页，共四十五页。