社会剥夺(Social Deprivation).pptx

社会剥夺（Social Deprivation）中国公共卫生财政资源分配的不公平 现状：现状：卫生资源分配不公平是一个广泛存在的问题，在卫生资源分配上处于不利地位的人，其医疗和健康方面也将处于不利地位。目前许多国家设法以需求为导向解决健康领域的不公平。其核心理念是不同卫生需求的人群，对其卫生投入应有所不同，具有平等健康需求的人应对卫生资源具有平等的可及性。这就要求政策制定者在进行卫生资源分配时应该开展详细的调查，了解不同地区在卫生方面需求的差异，是一项庞大的工程，需要消耗大量的人力、物力和财力。近年来，在一些国家，将社会剥夺（社会心理学的一个重要概念）领域的研究方法应用于卫生资源公平性的研究，已经积累了丰富的方法学经验。社会剥夺（Social Deprivation）通常指个人、家庭或群体所在的社区处于缺乏食物、衣物，住房条件差，缺乏教育、就业机会，社会服务和参与等综合不利（Disadvantage）的状况。研究方法：研究方法：本研究试图将社会剥夺领域的方法应用于对中国卫生资源分配公平性的定量评估中，即，通过测量各地社会剥夺水平（相对剥夺或不利）的不同来代表其不同的健康需求，进而对卫生资源分配的公平性进行分析；通过对按需求计算的应获得的和实际分配的资源数量之间的差距来判断资源分配是否存在“公平性缺口”。这里对“公平性”的界定是高质量的保健和预防服务平等的可及，而卫生资源被定义为公共卫生财政资源，即，政府预算公共卫生财政支出。中国政府卫生财政资源分配机制概况中国政府卫生财政资源分配机制概况 我国，在卫生分权体制下，各级政府主要向本级所属卫生机构提供资金，基层地方政府是卫生事业的支出主体。但是由于区域经济发展存在巨大的不平衡，地方政府公共服务能力差距很大。因此，为了缩小这种差距，政府采取了一些转移支出措施（例如，体制补助、税收返还、过渡期转移支付、专项补助和年终结算补助等），且以纵向转移支付的方式为主。在分配专项补助或过渡期转移支付时，通常遵循的是“基数法”，其它转移支付遵循的是来源地原则。基于以上环境，我们运用人口和社会经济的数据，数据来源于2005 年中国1人口抽样调查数据、中国统计年鉴和中国社会统计年鉴等，并使用SPSS 130 统计分析软件进行因子分析和线性回归等统计分析。本研究对中国公共卫生财政支出公平性的本研究对中国公共卫生财政支出公平性的评估评估主要经历三个步骤：主要经历三个步骤：（1）应用因子分析法对中国）应用因子分析法对中国31 个省、自治区个省、自治区、直辖市、直辖市的社会的社会剥夺水平进行分析，得到各地区的剥夺水平进行分析，得到各地区的社会社会剥夺指标。剥夺指标。（2）应用社会剥夺指标和各地区人口数）应用社会剥夺指标和各地区人口数计算计算各各地区地区公平调节公平调节构成指数（构成指数（EAS）；应用线性回归）；应用线性回归分析分析20052007 年中国各地区年中国各地区公共卫公共卫生财政生财政的实际的实际支出支出占当年全国公共卫生财政实际总支出的占当年全国公共卫生财政实际总支出的比重（比重（DPF）与各地区社会剥夺指标、与各地区社会剥夺指标、DPF与与EAS 及及DPF与各地人口占全国总人与各地人口占全国总人口的比重（口的比重（Pop）的关系的关系。（3）对各年中国总的公共卫生财政支出）对各年中国总的公共卫生财政支出应用应用EAS 重新进行重新进行分配分配（即为各地区按即为各地区按EAS 计算的计算的公共卫生公共卫生财政需求），并比较各地公共卫生财政需求），并比较各地公共卫生财政财政需求和需求和实际公共卫生财政支出的差距，从而确定实际公共卫生财政支出的差距，从而确定公共卫生公共卫生财政资财政资源分配的公平性缺口。源分配的公平性缺口。测量GID 所需的变量是研究人员依据对中国社会剥夺或不利原因的概念性理解及变量的可得性而选择的。这些变量包括以下16 个：X1总抚养比 X2城镇失业率 X3十五岁及以上年龄女性人口文盲率X4农村残疾人口贫困率 X5城镇住房结构为木竹草结构住户百分比X6乡村住房结构为木竹草结构住户百分比X7城镇住房无自来水住户百分比X8乡村住房无自来水住户百分比X9城镇住房无厕所住户百分比X10乡村住房无厕所住户百分比X11城镇住房无洗澡设施住户百分比X12乡村住房无洗澡设施住户百分比X13城镇住房无厨房住户百分比X14乡村住房无厨房住百分比X15城镇主要炊事燃料为柴草住户百分比X16乡村主要炊事燃料为柴草住户百分比 （红色字体所代表的为用于因子分析）主成分法产生了2 个成分矩阵（见表1），成分1 能够解释所有变量的5295的信息，因此仅使用成分1 进行GID 的计算。成分1 的因子得分系数（见表2）作为变量的权重在GID 的计算中被使用。变量X12 和X11 在GID 的计算中占有相对较大比重。主成分分析法是一种数学变换的方法,它把给定的一组相关变量通过线性变换转成另一组不相关的变量，这些新的变量按照方差依次递减的顺序排列。在数学变换中保持变量的总方差不变，使第一变量具有最大的方差，称为第一主成分，第二变量的方差次大，并且和第一变量不相关，称为第二主成分。依次类推，I个变量就有I个主成分。其中Li为p维正交化向量（LiLi1），Zi之间互不相关且按照方差由大到小排列，则称Zi为X的第I个主成分。设X的协方差矩阵为，则必为半正定对称矩阵，求特征值i（按从大到小排序）及其特征向量，可以证明，i所对应的正交化特征向量，即为第I个主成分Zi所对应的系数向量Li，而Zi的方差贡献率定义为ij,通常要求提取的主成分的数量k满足kj0.85。主成分分析法总体剥夺指数的计算应用以下公式：其中，w 表示权重或因子得分系数；z 表示每个变量的Z 得分；i 表示从1 到所有所包含的变量数。应用社会剥夺的视角对卫生资源公平性进行分析时要求社会剥夺水平与健康需求之间具有较高水平的相关性。本研究应用中国各地区人口的死亡指标来代表当地的健康需求，因为死亡指标具有相对准确和易获得性等特点而使其优于其它一些测量健康需求的指标。这些指标包括：5 岁以下儿童死亡率（）、老龄人口标化死亡率（）和死均潜在减寿率（）（PYLL per death）。结果显示，GID 与5 岁以下儿童死亡率的相关系数为0512，P001；GID 与老龄人口标化死亡率的相关系数为0458，P 001；GID 与PYLL 率的相关系数为0446，P005。这表明，中国各地区人口的死亡指标与各地区的社会剥夺水平高度正相关，即，剥夺水平高的地区，居民的健康需求也较高。EAS 是通过各地区社会剥夺指标对当地人口进行加权计算而来的。EAS 代表单个地区应该从所有地区总资源中获得的比例，所有地区EAS 相加等于1，EAS 越高，所需资金越多。EAS 的计算按照以下公式：其中，1GIDmin，本研究中1GID 上海，Pop表示某地人口数量，i 表示不同的省、自治区和直辖市。公平调节构成指数(EAS)回归分析结果将GID、EAS 和Pop作为自变量，而DPF作为应变量进行回归分析（见表4）。结果显示，各年DPF与GID 之间均具有统计学意义的关系，未标化系数均为负值且R2 逐年减小；2005 年，DPF变异的323可由GID 所解释，而2007 年该比例降至256。各年DPF与Pop之间也均具有显著意义的关系，但未标化系数均为正值且R2 逐年增大，即，DPF变异从322（2005年）提高到546（2007 年）可以由Pop所解释。2005 和2006 年EAS 与DPF之间未发现具有统计学意义的关系，而2007 年EAS 与DPF之间的关系具有显著性，且二者的R2 也逐年增大，从2005 年的0077 提高到2007 年的0179。本研究中，公平性缺口被定义为按EAS 计算的各地区应该获得的公共卫生财政支出（即公共卫生财政需求）数量与其实际获得的数量之间的差额。图13 表示20052007 年中国各地区公共卫生财政分配公平性缺口（数据来源于20052007年中国统计年鉴）。横坐标表示按GID 从高到低依次排序的地区，纵坐标表示公共卫生财政支出的金额。虚线连接的点表示在假设当年中国总的公共卫生财政预算支出在全国各地区按需求公平分配的前提下，按各地EAS 计算出来的各地公共卫生财政需求量。实线连接的点表示当年各地区公共卫生财政实际支出金额。总体而言，图13 所显示的公平性缺口图形相似，即，图形左侧多为公共卫生财政实际支出少于按EAS 计算的需求，而图形右侧多为实际支出高于按EAS 计算的需求。揭示了中国政府的公共卫生财政支出分配存在较严重的公平性问题，即大部分东部剥夺水平较低的地区获得的公共卫生财政实际支出多于按EAS 计算的需求，而大部分西部和中部剥夺水平相对较高的地区公平性缺口较大。20052007 年中国存在较大卫生财政公平性缺口的地区主要是河南、安徽、山东和湖北，且公平性缺口有逐年扩大的趋势。但值得一提的是，在中国公共卫生财政分配广泛地欠公平的同时，一，一些地区几年来却保持了很好的公平性，例如西藏、青海、云南、宁夏、海南和河北等地区。社会剥夺指数的变异在中国，不同的地区往往具有不同的社会剥夺水平，总体而言，中国的大部分西部地区和部分中部地区具有较高的社会剥夺水平，而东部大部分地区社会剥夺水平较低，且这种差异与其居民健康需求高度相关。因此，政府在组织公共卫生财政分配时应该充分考虑到地区之间的差异。对中国公共卫生财政资源分配公平性的讨论本研究发现中国公共卫生财政分配公平性有变好的趋势。首先，中国公共卫生财政资源向低社会剥夺水平的地区集中的倾向有消弱的趋势。其次，各年DPF和Pop之间均存在有统计学意义的关系，中国政府非常注重人均公共卫生投入均等化，且对其重视程度逐年提高。此外，2005 年和2006 年DPF对EAS 总体上较弱的反应可能是由于在地区资源分配机制中缺少对不同健康需求的关注造成的。但2007 年二者之间却存在统计学意义的关系，这可能与中国政府采取了旨在缩小地区间公共卫生财政支出能力差异的措施有关，或与中国政府越来越重视公共卫生财政资源人均投入均等化相关。本研究发现中国公共卫生财政资源分配的公平性近年来总体有变好的趋势，但这很大程度上可能归功于政府对人均投入均等化的关注（并非对地区间健康需求差异的关注），其本质可能是注重“平均”、“相等”。在中国，现实情况是社会剥夺水平越高的地区，居民的健康需求也越大，因此，中国的政策制定者在新一轮医改过程中有必要对“均等化”进行准确的定位，才能更好地促进卫生资源分配公平性，进而促进居民的健康公平性。在新医改体制背景下，应逐步建立以需求为导向的平等可及的转移支付机制。各级政府应依据各地区的健康需求进行有差别的财政资源分配，即，支持剥夺水平高的地区以促进地区间资源分配的公平性。中国剥夺水平高的地区（即健康需求较高的地区）往往是农业人口比重较大的地区，政府在采取财政措施时应向农业人口较多的省份倾斜。应优先关注公共卫生财政分配公平性缺口较大的地区，并积极寻找深层原因，采取措施促进这些地区的财政资源分配的公平性，而实践中可借鉴公平性较好的地区的经验。此外，在中国有必要开发基础的财政资源分配工具（例如借鉴许多国家依据资源分配公式进行财政资源分配的经验），探索纵向和横向相结合的转移支付制度等。对卫生对卫生财政政策的启示财政政策的启示