医学专题—幽门螺杆菌感染的共识意见.ppt

幽门螺杆菌感染(gnrn)(gnrn)的共识意见第一页，共四十页。第二页，共四十页。Marshall and Dr Warren 1984第三页，共四十页。第四页，共四十页。第五页，共四十页。A silver stain(Warthin Starry)of HP(black wiggly things)on gastric mucus-secreting epithelial cells(x1000).This is a x1000 photograph of HP in an antral gland.第六页，共四十页。第七页，共四十页。幽门螺杆菌共识(n sh)(n sh)意见1999年海南会议2000年欧洲Maastricht-2共识报告2002年第三届全国HP会议2003年安徽桐城中华全国HP共识会议（简称桐城会议）2005年3月，欧洲佛罗伦萨(f lu ln s)(f lu ln s)举行了最新的共识会议，制定欧洲第三个共识意见 第八页，共四十页。欧洲(u zhu)(u zhu)第一次马斯特里赫特共识意见在制定第一次马斯特里赫特共识意见之前在制定第一次马斯特里赫特共识意见之前 对所有对所有HPHP阳性的消化性溃疡推荐根除治疗。阳性的消化性溃疡推荐根除治疗。在基层医疗水平，对小于在基层医疗水平，对小于4545岁，没有报警症状的消化不良的病人推荐岁，没有报警症状的消化不良的病人推荐使用非侵入性的使用非侵入性的HPHP感染诊断方法（感染诊断方法（13C-13C-呼气试验或血清学），对呼气试验或血清学），对HPHP阳性的患者进行根除治疗。阳性的患者进行根除治疗。共识意见中，HP根除的适应症较前有了扩展。包括经过检查后没有其他原因的功能性消化不良患者。包括经过检查后没有其他原因的功能性消化不良患者。低度恶性低度恶性MALTMALT淋巴瘤患者。淋巴瘤患者。大体或镜下严重异常的慢性大体或镜下严重异常的慢性(mn xng)(mn xng)胃炎患者。胃炎患者。第九页，共四十页。HP根除的适根除的适应应症症支持的支持的证证据据强强度度强强烈推荐烈推荐消化性溃疡病（无论是否活动）明确出血性溃疡明确低度恶性胃MALT淋巴瘤明确严重异常的慢性胃炎支持早期胃癌术后支持可以推荐可以推荐调查后的功能性消化不良不明确有胃癌家族史不明确长期PPI治疗GORD者支持计划长期使用或正在使用NSAIDs不明确消化性溃疡术后支持个人希望治疗者不明确不确定不确定无危险因素者预防胃癌不明确无症状者不明确胃肠以外的疾病不明确第十页，共四十页。欧洲第一次马斯特里赫特共识欧洲第一次马斯特里赫特共识(n sh)(n sh)意意见见第一个马斯特里赫特共识意见之前，铋剂为基础的传统三联（铋剂联合第一个马斯特里赫特共识意见之前，铋剂为基础的传统三联（铋剂联合甲硝唑和四环素）是很多临床指南推荐的根除甲硝唑和四环素）是很多临床指南推荐的根除HPHP的标准的治疗方案。的标准的治疗方案。随着新一代的抑酸药随着新一代的抑酸药PPIPPI在临床上越来越广泛的应用，在临床上越来越广泛的应用，PPIPPI为基础的三为基础的三联治疗方案显示了较传统三联更大的优势：联治疗方案显示了较传统三联更大的优势：服药简单，疗程短，不良反应发生率更低，耐受性好，根除率更高。服药简单，疗程短，不良反应发生率更低，耐受性好，根除率更高。这次共识会上强烈推荐这次共识会上强烈推荐PPIPPI三联作为三联作为HPHP根除治疗的一线治疗方案，根除治疗的一线治疗方案，包括包括PPIPPI和两种抗生素，抗生素在下面抗生素种选择：克拉霉素、硝和两种抗生素，抗生素在下面抗生素种选择：克拉霉素、硝基米唑类抗生素（甲硝唑或替硝唑）和阿莫西林。基米唑类抗生素（甲硝唑或替硝唑）和阿莫西林。由于由于(yuy)(yuy)缺乏更多的临床试验的资料，这次共识会议没有对缺乏更多的临床试验的资料，这次共识会议没有对RBCRBC三三联方案做出推荐。联方案做出推荐。第十一页，共四十页。欧洲(u zhu)(u zhu)第一次共识意见推荐的治疗方案标准剂量的标准剂量的PPI 1PPI 1天天2 2次联合应用以下几组抗生素：次联合应用以下几组抗生素：甲硝唑甲硝唑400mg/400mg/替硝唑替硝唑500mg500mg，克拉霉素，克拉霉素250mg250mg，均为，均为1 1天天2 2次。次。阿莫西林阿莫西林1000mg1000mg，克拉霉素，克拉霉素500mg500mg，均为，均为1 1天天2 2次。可在甲硝唑耐药时使用次。可在甲硝唑耐药时使用(shyng)(shyng)。阿莫西林阿莫西林500mg500mg，1 1天天3 3次，甲硝唑次，甲硝唑400mg400mg，1 1天天3 3次，可在克拉霉素耐药时应用。次，可在克拉霉素耐药时应用。对治疗失败的患者再进行根除治疗时要考虑过去的治疗方案所用的抗对治疗失败的患者再进行根除治疗时要考虑过去的治疗方案所用的抗生素及生素及HPHP对抗生素的敏感性。对抗生素的敏感性。三联治疗根除失败的患者可以使用四联治疗方案（奥美拉唑三联治疗根除失败的患者可以使用四联治疗方案（奥美拉唑联合传统三联）。联合传统三联）。第十二页，共四十页。1999年海南(hi nn)(hi nn)会议意见19991999年年4 4月月29-3029-30日，全国日，全国HPHP科研协作组邀请国内科研协作组邀请国内HPHP研究专家人研究专家人在海南省三亚市举行在海南省三亚市举行(jxng)(jxng)了我国第一次了我国第一次HPHP专家共识会议。专家共识会议。会议主要对会议主要对HPHP的诊断、与胃癌和功能性消化不良的关系及抗的诊断、与胃癌和功能性消化不良的关系及抗HPHP治疗治疗等进行了较充分的研讨，并对等进行了较充分的研讨，并对HPHP的流行病学、致病机理进行了讨论。的流行病学、致病机理进行了讨论。在此基础上在此基础上,请与会专家对请与会专家对HPHP的的4141个有关问题进行书面表决，个有关问题进行书面表决，再将讨论及反馈意见汇总形成初步的共识意见稿，返回各位再将讨论及反馈意见汇总形成初步的共识意见稿，返回各位专家修改，集中后提交到专家修改，集中后提交到19991999年年1010月在西安举行的第六届全月在西安举行的第六届全国消化系病学术大会进行讨论。国消化系病学术大会进行讨论。会议认为对会议认为对HPHP阳性的阳性的FDFD，根除，根除HPHP治疗对大部分患者消化不良症状治疗对大部分患者消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯定作用。可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯定作用。HPHP阳性阳性的慢性胃炎有明显异常者可进行根除治疗。的慢性胃炎有明显异常者可进行根除治疗。第十三页，共四十页。HP阳性的下列疾病必须支持不支持不明确消化性溃疡*低度恶性胃MALT淋巴瘤早期胃癌术后胃炎伴明显异常#计划长期使用或正在使用NSAIDs有胃癌家族史预防胃癌无危险因素的个人希望治疗者功能性消化不良胃、十二指肠以外的疾病*消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：不论溃疡活动或静止、无论有无并发症。#明显(mngxin)异常是指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，不典型增生。第十四页，共四十页。1999年第一次HP共识(n sh)(n sh)会议推荐的治疗方案中采纳了欧洲共识意见对推荐的治疗方案中采纳了欧洲共识意见对PPIPPI短程三联疗法短程三联疗法的推荐，而且推荐的的推荐，而且推荐的PPIPPI三联所有的药物都是三联所有的药物都是1 1天天2 2次，服用次，服用方法较欧洲方案更简单，患者有更好的依从性。方法较欧洲方案更简单，患者有更好的依从性。依据当时最新的临床研究资料，这个共识意见还把依据当时最新的临床研究资料，这个共识意见还把RBCRBC短程三联短程三联方案推荐为一线方案推荐为一线(yxin)(yxin)治疗方案。治疗方案。结合我国的具体国情，除了上述两个方案外，铋剂三联和结合我国的具体国情，除了上述两个方案外，铋剂三联和H2RAH2RA三联也被推荐可以作为三联也被推荐可以作为HPHP根除治疗的一线方案。根除治疗的一线方案。这个推荐方案较之欧洲的共识意见稍复杂，但是，给出了详这个推荐方案较之欧洲的共识意见稍复杂，但是，给出了详尽的根除治疗的注意事项，根除治疗方案的选择依据，应该尽的根除治疗的注意事项，根除治疗方案的选择依据，应该如何避免耐药菌株的产生以及今后如何避免耐药菌株的产生以及今后HPHP治疗方面的研究方向，治疗方面的研究方向，较之欧洲方案有更好的操作性。较之欧洲方案有更好的操作性。第十五页，共四十页。推荐的治疗推荐的治疗(zhlio)(zhlio)方案方案1 1 质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)+(PPI)+两种抗生素两种抗生素两种抗生素两种抗生素:(1)PPI(1)PPI标准标准(biozhn)(biozhn)剂量剂量+克拉霉素克拉霉素0.5 g+0.5 g+阿莫西林阿莫西林1.0g1.0g，1 1日日2 2次次11周。周。(2)PPI(2)PPI标准剂量标准剂量+阿莫西林阿莫西林1.0g+1.0g+甲硝唑甲硝唑0.4g0.4g，1 1日日2 2次次11周。周。(3)PPI(3)PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.25g+0.25g+甲硝唑甲硝唑0.4g0.4g，1 1日日2 2次次11周。周。2 2 铋剂铋剂铋剂铋剂+2+2种抗生素种抗生素种抗生素种抗生素:(1)(1)铋剂标准剂量铋剂标准剂量+阿莫西林阿莫西林0.5g+0.5g+甲硝唑甲硝唑0.4g0.4g，1 1日日2 2次次22周。周。(2)(2)铋剂标准剂量铋剂标准剂量+四环素四环素0.5g+0.5g+甲硝唑甲硝唑0.4g0.4g，1 1日日2 2次次22周。周。(3)(3)铋剂标准剂量铋剂标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.25g+0.25g+甲硝唑甲硝唑0.4g0.4g，1 1日日2 2次次11周。周。3 3 其他方案其他方案其他方案其他方案:(1)(1)雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.4 g(RBC)0.4 g替代推荐方案替代推荐方案1 1中的中的PPIPPI。(2)H2(2)H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)(H2RA)或或PPI+PPI+推荐方案推荐方案2 2组成四联疗法，疗程组成四联疗法，疗程1 1周。周。第十六页，共四十页。治疗过程治疗过程(guchng)(guchng)中应注意中应注意:方案中的甲硝唑方案中的甲硝唑0.4g0.4g可用替硝唑可用替硝唑0.5g0.5g替代。替代。HPHP对甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑对甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗酮抗HPHP作用强，不易产生作用强，不易产生(chnshng)(chnshng)耐药性耐药性,，可用呋喃唑酮，可用呋喃唑酮0.1g0.1g替代甲硝唑。替代甲硝唑。PPI+PPI+铋剂铋剂+2+2种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选患者未用过的抗生素。应尽量选患者未用过的抗生素。第十七页，共四十页。如何选择治疗如何选择治疗(zhlio)(zhlio)方案方案:方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。选用抗酸分泌剂为基础的方案。以疗效为主：选择的抗生素中包含克拉霉素,可使HP根除率提高10-20%。考虑经济考虑经济(jngj)(jngj)问题：问题：H2RAH2RA或铋剂或铋剂+2+2种抗生素种抗生素(选价格便选价格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。短疗程：含克拉霉素的方案疗程为短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1 1周。周。根除治疗失败者：可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素根除治疗失败者：可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林克拉霉素、阿莫西林)剂量与疗程。剂量与疗程。第十八页，共四十页。如何如何(rh)(rh)避免耐药菌株的产生：避免耐药菌株的产生：严格掌握根除指征。选择根除率高的方案。治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用HP耐药的抗生素。倡导(chngdo)(chngdo)对各种口服抗生素的合理使用。第十九页，共四十页。今后今后HP治疗的研究治疗的研究(ynji)(ynji)方向方向开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨HP在我国人群中的致病特征(tzhng)(tzhng)，寻找理想的治疗方案。作耐药菌株的流行病学调查，研究HP菌株的耐药机制，为HP的防治提供可靠的理论依据。研制有效的HP疫苗，用于HP感染的预防和治疗。第二十页，共四十页。欧洲欧洲(u zhu)(u zhu)2000年共识意见年共识意见第一次马斯特里赫特共识报告中极力推荐的根除幽门螺杆菌的全部指征在在第一次马斯特里赫特共识报告中极力推荐的根除幽门螺杆菌的全部指征在在这次会议上加强了推荐。推荐根除这次会议上加强了推荐。推荐根除HPHP的消化性溃疡包括活动性和非活动性，的消化性溃疡包括活动性和非活动性，有并发症或因消化性溃疡胃手术后的病人。有并发症或因消化性溃疡胃手术后的病人。幽门螺杆菌阳性的低度恶性幽门螺杆菌阳性的低度恶性MALTMALT淋巴瘤病人也极力推荐根除幽门螺杆菌，淋巴瘤病人也极力推荐根除幽门螺杆菌，虽然以后需要终身监测。对幽门螺杆菌阳性的高度恶性虽然以后需要终身监测。对幽门螺杆菌阳性的高度恶性MALTMALT淋巴瘤病人，淋巴瘤病人，也应该把根除幽门螺杆菌作为一线治疗。也应该把根除幽门螺杆菌作为一线治疗。胃黏膜萎缩增加了向胃癌发展的危险性，因此这种情况下即使没有进展之肿胃黏膜萎缩增加了向胃癌发展的危险性，因此这种情况下即使没有进展之肿瘤的证据，也需要根除瘤的证据，也需要根除HPHP进行干预。进行干预。虽然缺乏根除幽门螺杆菌可防止胃癌病人一级亲属得胃癌的证据，但是这些人有比普虽然缺乏根除幽门螺杆菌可防止胃癌病人一级亲属得胃癌的证据，但是这些人有比普通人群显著通人群显著(xinzh)(xinzh)高的胃癌发生危险性，对一级亲属中有胃癌病人的幽门螺杆菌感高的胃癌发生危险性，对一级亲属中有胃癌病人的幽门螺杆菌感染病人还是极力推荐根除幽门螺杆菌。染病人还是极力推荐根除幽门螺杆菌。对本人希望治疗者，对于知道和担忧幽门螺杆菌感染危害性的病人应消对本人希望治疗者，对于知道和担忧幽门螺杆菌感染危害性的病人应消除他们的顾虑，在病人被告知了完整的信息包括当前根除治疗的潜在副除他们的顾虑，在病人被告知了完整的信息包括当前根除治疗的潜在副作用后，推荐进行根除治疗。作用后，推荐进行根除治疗。第二十一页，共四十页。极力推荐的根除幽极力推荐的根除幽门门螺杆菌治螺杆菌治疗疗指征以及支持指征以及支持(zhch)推荐推荐证证据的据的强强度度指指 征征（幽门螺杆菌阳性）（幽门螺杆菌阳性）支持证据的强度支持证据的强度消化性溃疡（活动或不活动，包括有并发症的溃疡）1MALT淋巴瘤2萎缩性胃炎2胃癌切除后3胃癌病人的一级亲属病人3病人希望治疗（与病人的内科医师详细讨论后）4第二十二页，共四十页。其它推荐的根除幽门螺杆菌治疗其它推荐的根除幽门螺杆菌治疗(zhlio)(zhlio)指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度疾病推荐或陈述的水平支持证据的强度功能性消化不良：功能性消化不良：根除HP是一种合适的选择。建议2根除HP可使部分病人有长期症状改善。极力2胃食管反流病胃食管反流病(GERD)：根除HP与多数GERD发生无关。3根除HP不加重存在的GERD。建议3HP应当被根除，虽然一些病人需长期深度抑酸治疗。建议3非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAID）：）：服用NSAID前根除HP减少溃疡发生率。建议2根除HP单独应用对服用NSAID的高危者不足以预防溃疡复发出血。极力2根除HP不能增强继续服用NSAID、接受抗酸分泌治疗中病人GU或DU的愈合。极力1幽门螺杆菌和NSAID/阿斯匹林是消化性溃疡发生的两个独立危险因素。建议2第二十三页，共四十页。欧洲欧洲2000年年Maastricht 会议对治疗会议对治疗方案方案(fng n)(fng n)的共识意见的共识意见明确了明确了RBCRBC在在HPHP根除治疗中的作用，明确的将根除治疗中的作用，明确的将RBCRBC短程三联疗法和短程三联疗法和PPIPPI短程三联短程三联疗法并列推荐为一线治疗方案。推荐的一线治疗方案是用疗法并列推荐为一线治疗方案。推荐的一线治疗方案是用PPIPPI或或RBCRBC联合克拉霉联合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑组成的短程三联疗法。素和阿莫西林或甲硝唑组成的短程三联疗法。这次共识意见还推荐这次共识意见还推荐PPIPPI、铋剂、甲硝唑和四环素组成的四联疗法作为二线、铋剂、甲硝唑和四环素组成的四联疗法作为二线(r(r xin)xin)治疗方案。治疗方案。如果没有可用的铋剂，应选用如果没有可用的铋剂，应选用PPIPPI为基础的三联疗法作为二线治疗方案。为基础的三联疗法作为二线治疗方案。大多数与会者认为，为了在含甲硝唑的二线四联疗法根除大多数与会者认为，为了在含甲硝唑的二线四联疗法根除HPHP治疗中得到更好结果，治疗中得到更好结果，应该避免在一线治疗中应用甲硝唑，在一线方案中应该首先选用应该避免在一线治疗中应用甲硝唑，在一线方案中应该首先选用PPI/RBCPPI/RBC与克拉霉素、与克拉霉素、阿莫西林联合的三联疗法作为一线疗法，而不是与克拉霉素、甲硝唑联合使用。克拉阿莫西林联合的三联疗法作为一线疗法，而不是与克拉霉素、甲硝唑联合使用。克拉霉素与甲硝唑联合应用时，低剂量克拉霉素霉素与甲硝唑联合应用时，低剂量克拉霉素250mg250mg每日每日2 2次就足够了，但结果的变异次就足够了，但结果的变异性较大，因此将性较大，因此将500mg500mg作为推荐剂量。青霉素过敏病人应避免使用阿莫西林，饮酒病作为推荐剂量。青霉素过敏病人应避免使用阿莫西林，饮酒病人应避免使用甲硝唑。人应避免使用甲硝唑。第二十四页，共四十页。推荐(tujin)(tujin)方案一线治疗方案为：一线治疗方案为：PPI(RBC)bid+PPI(RBC)bid+克拉霉素克拉霉素500mg 500mg(C)bid(C)bid 阿莫西林阿莫西林1000mg bid(A)1000mg bid(A)或甲硝唑或甲硝唑500mg bid 500mg bid(M)(M)，至少服用，至少服用7 7天。偏爱天。偏爱(pin i)(pin i)选择选择CACA，因为治疗失败，因为治疗失败后应用后应用PPIPPI四联二线治疗时，四联二线治疗时，CACA治疗失败者疗效较治疗失败者疗效较CMCM好。好。治疗失败时可选用二线治疗方案：治疗失败时可选用二线治疗方案：PPI bid+PPI bid+次枸橼次枸橼酸铋酸铋/次水杨酸铋次水杨酸铋120mg qid+120mg qid+甲硝唑甲硝唑500mg tid+500mg tid+四四环素环素500mg qid500mg qid，至少服用，至少服用7 7天。如未能获得铋剂，应天。如未能获得铋剂，应用用PPI PPI 为基础的三联疗法。为基础的三联疗法。再次治疗失败时应根据每一病人的具体情况处理。再次治疗失败时应根据每一病人的具体情况处理。基基层医疗机构二线治疗失败者应转诊。层医疗机构二线治疗失败者应转诊。第二十五页，共四十页。中国中国2003年桐城会议年桐城会议(huy)(huy)共识意见共识意见 2003年，我国HP学组在安徽桐城举行了我国第二次HP专家共识会。在这次(zh c)(zh c)会议上，2000年欧洲共识制定的HP根除治疗适应症基本上都得到了采纳。第二十六页，共四十页。HP与GERD的关系仍未有(wi yu)(wi yu)肯定结论对常规治疗疗效不好者可考虑根除对常规治疗疗效不好者可考虑根除HPHP治疗。根除治疗。根除HPHP与多数与多数GERDGERD发发生无关，一般不加重已存在的生无关，一般不加重已存在的GERDGERD。胃窦为主的胃窦为主的HPHP相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的为主的HPHP相关性胃炎胃酸分泌减少。根除相关性胃炎胃酸分泌减少。根除HPHP后胃酸可恢复正后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的HPHP相关性胃炎根除相关性胃炎根除HPHP治疗治疗后后,发生发生GERDGERD的危险性有可能会增加，但该型胃炎所占比例的危险性有可能会增加，但该型胃炎所占比例很小。很小。HPHP阳性的阳性的GERDGERD病人长期病人长期(chngq)(chngq)服用服用PPIPPI可能会诱发或加重胃体胃粘可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性。因而对膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性。因而对GERDGERD患者可予根患者可予根除除HPHP治疗。治疗。第二十七页，共四十页。HP感染(gnrn)(gnrn)和FD的关系仍未明确有活动性HP感染的FD病人(bngrn)(bngrn)胃粘膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除HP可使绝大多数病人(bngrn)(bngrn)胃粘膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。但仅能使少部分病人(bngrn)(bngrn)的消化不良症状得到缓解。个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型FD根除HP后症状缓解率较高。根除HP的效益与费用相比显然利大于弊。第二十八页，共四十页。我国我国HP学学组组桐城会桐城会议议(huy)制定的制定的HP的根除指征的根除指征HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡*早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤明显异常的慢性胃炎#计划使用NSAIDs部分功能性消化不良（FD）GERD胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病*PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。#明显异常：指合并糜烂(mln)，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。第二十九页，共四十页。2003年桐城共识年桐城共识(n sh)(n sh)意见意见结合当时最新的临床研究结果，参考欧洲结合当时最新的临床研究结果，参考欧洲20002000年共识意见，我国年共识意见，我国HPHP学组在学组在20032003年的共识会议上，对推荐的年的共识会议上，对推荐的HPHP治疗方案做了修订。治疗方案做了修订。在这个共识意见中继续推荐在这个共识意见中继续推荐PPI/RBCPPI/RBC短程三联疗法作为一线根除治疗方案，同时短程三联疗法作为一线根除治疗方案，同时保留保留(boli)(boli)了对铋剂三联及了对铋剂三联及H2RAH2RA三联作为一线根除方案的推荐。三联作为一线根除方案的推荐。采纳了欧洲共识意见中对四联方案作为二线治疗方案的推荐，为增加患采纳了欧洲共识意见中对四联方案作为二线治疗方案的推荐，为增加患者的依从性，将四联方案中的四环素改为者的依从性，将四联方案中的四环素改为1 1天天2 2次。次。这个推荐意见另一个重要的修订是在一线和二线治疗方案中明确的将呋喃唑酮作这个推荐意见另一个重要的修订是在一线和二线治疗方案中明确的将呋喃唑酮作为可选抗生素。早在为可选抗生素。早在HPHP发现之前，我国就使用呋喃唑酮治疗消化性溃疡，我国发现之前，我国就使用呋喃唑酮治疗消化性溃疡，我国的研究表明，作为一种目前临床上少用的老药，的研究表明，作为一种目前临床上少用的老药，HPHP对呋喃唑酮有较好的敏感性，对呋喃唑酮有较好的敏感性，包含呋喃唑酮的根除方案可以获得较高的根除率。包含呋喃唑酮的根除方案可以获得较高的根除率。第三十页，共四十页。HP感染(gnrn)(gnrn)治疗适应症HPHP阳性的下列疾病阳性的下列疾病阳性的下列疾病阳性的下列疾病 必须必须必须必须 支持支持支持支持 不明确不明确不明确不明确 消化性溃疡消化性溃疡*早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎#计划使用计划使用NSAIDs NSAIDs 部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（FDFD）GERDGERD 胃癌家族史胃癌家族史 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病胃肠道外疾病 *PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。#明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩(wi su)，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。FD和GERD应根除HP的理由如前所述。第三十一页，共四十页。HP根除推荐的治疗方案(fng n)(fng n)及治疗药物HP根除治疗药物根除治疗药物 PPI(PPI(质子泵抑制剂质子泵抑制剂)目前有埃索米拉唑目前有埃索米拉唑(E)20mg(E)20mg、雷贝拉唑、雷贝拉唑(R)10mg(R)10mg、兰索拉唑、兰索拉唑(L)30mg(L)30mg、奥美拉唑奥美拉唑(O)20mg;(O)20mg;RBC(RBC(枸椽酸铋雷尼替丁枸椽酸铋雷尼替丁)350mg;)350mg;B B铋剂铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等枸椽酸铋钾、果胶铋等)；A A阿莫西林；阿莫西林；C C克拉霉素；克拉霉素；MM甲硝唑；甲硝唑；T T四环素；四环素；F F呋喃唑酮。呋喃唑酮。HPHP根除推荐的治疗方案根除推荐的治疗方案 一线一线(yxin)(yxin)方案方案 二线方案二线方案第三十二页，共四十页。一线(yxin)(yxin)方案PPI/RBC(PPI/RBC(标准标准(biozhn)(biozhn)剂量剂量)+A(1.0)+C(0.5)Bid7)+A(1.0)+C(0.5)Bid7天天PPI/RBC(PPI/RBC(标准剂量标准剂量)+M(0.4)+C(0.5)Bid7)+M(0.4)+C(0.5)Bid7天天PPI/RBC(PPI/RBC(标准剂量标准剂量)+A(1.0)+F(0.1)/M(0.4)+A(1.0)+F(0.1)/M(0.4）Bid7 Bid7天天B(B(标准剂量标准剂量)+F(0.1)+C(0.5)Bid7)+F(0.1)+C(0.5)Bid7天天B(B(标准剂量标准剂量)+M(0.4)+T(0.751.0)Bid14)+M(0.4)+T(0.751.0)Bid14天天B(B(标准剂量标准剂量)+M(0.4)+A(0.5)Bid14)+M(0.4)+A(0.5)Bid14天天也可以H2受体阻断剂(H2RA)替代PPI(如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg)。但根除(gnch)率可能会有所降低。第三十三页，共四十页。二线(r xin)(r xin)方案PPIPPI（标准（标准(biozhn)(biozhn)剂量）剂量）+B+B（标准（标准(biozhn)(biozhn)剂量）剂量）+M+M（0.4 Tid0.4 Tid）+T+T（0.751.00.751.0）Bid714 Bid714 天天PPIPPI（标准剂量）（标准剂量）+B+B（标准剂量）（标准剂量）+F+F（0.10.1）+T+T（0.751.00.751.0）Bid714 Bid714 天天第三十四页，共四十页。如何避免如何避免(bmin)(bmin)耐药株的产生耐药株的产生严格掌握严格掌握HPHP根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。加强基层加强基层(jcng)(jcng)医生对医生对HPHP治疗知识的普及与更新。治疗知识的普及与更新。对根除治疗失败的病人对根除治疗失败的病人,有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对HPHP耐药的抗菌药。耐药的抗菌药。不断开发治疗不断开发治疗HPHP的新药，包括中西医结合治疗。的新药，包括中西医结合治疗。由于由于HPHP的耐药性，的耐药性，PPIPPI三联方案必要时可以使用两周。三联方案必要时可以使用两周。对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物,应应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。努力研究开发努力研究开发HPHP疫苗疫苗,让让HPHP感染的免疫防治变成现实。感染的免疫防治变成现实。第三十五页，共四十页。欧洲欧洲2005年共识年共识(n sh)(n sh)意见意见2005年3月17-18日，欧洲HP学组在意大利的佛罗伦萨举行了最新的共识会议，制定欧洲第三个共识意见，我国的萧树东教授参加了这次会议。这次会议制定的共识意见还没有正式发表。与会专家对有关HP感染的治疗(zhlio)(zhlio)适应症进行了热烈的讨论。在这个共识会议上，HP治疗(zhlio)(zhlio)适应症得到了扩展和加强。第三十六页，共四十页。疾病推荐级别证据水平功能性消化不良：功能性消化不良：HP检测和治疗策略对未调查的消化不良的患者是合适的选择A1a检测-治疗策略的效果在HP感染率较低的人群中较差，在这种情况下，检测-治疗策略或经验的抑酸治疗都是合适的选择B2aHp根除对HP阳性的非溃疡性消化不良是合适的选择A1a胃食管反流病胃食管反流病(GERD)：HP根除不会导致GERDA1bHP根除在西方人群不会影响PPI治疗GERD的效果A1b在GERD患者中不推荐常规的HP检测B2b对于长期PPI治疗的患者，应该考虑HP检测B2b慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎HP根除可以停止萎缩性胃炎的进展，有可能使萎缩减轻，对肠化的影响尚不能确定A1b非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAID）：）：HP根除在长期NSAID患者有价值。但是不足以完全预防NSAID溃疡A1b第一使用NSAID的患者，HP根除可以预防消化性溃疡和出血。B1c长期吃阿司匹林的患者如果出血应该检测和根除HPA1b胃肠外疾病胃肠外疾病对不能解释的缺铁性贫血和ITP应该进行HP根除治疗B2胃癌胃癌根除HP可以预防胃粘膜癌前病变A1b第三十七页，共四十页。2005年年HP共识共识(n sh)(n sh)意见意见在这次在这次(zh c)(zh c)会议上有关治疗部分的推荐意见变化不大。会议上有关治疗部分的推荐意见变化不大。在克拉霉素耐药率小于在克拉霉素耐药率小于15152020的地区，仍推荐的地区，仍推荐PPIPPI联合应用克拉霉联合应用克拉霉素、阿莫西林素、阿莫西林/甲硝唑的三联短程疗法作为一线治疗方案。其中甲硝唑的三联短程疗法作为一线治疗方案。其中PPIPPI联联合克拉霉素和甲硝唑方案应当在人群甲硝唑耐药率小于合克拉霉素和甲硝唑方案应当在人群甲硝唑耐药率小于40%40%时才可应时才可应用。用。四联治疗除了作为二线方案使用外，还可以作为可供选择的一线方案。四联治疗除了作为二线方案使用外，还可以作为可供选择的一线方案。一线方案的疗程如果延长到一线方案的疗程如果延长到1414天，可能疗效稍好于天，可能疗效稍好于7 7天疗程的方案，但是，天疗程的方案，但是，在多数国家，延长疗程将减少根除治疗的效价比。在多数国家，延长疗程将减少根除治疗的效价比。仍然推荐补救治疗最好能根据药敏试验结果个体化进行。仍然推荐补救治疗最好能根据药敏试验结果个体化进行。由于疗效、不良反应及药物来源等原因，这次会议没有对呋喃唑酮、由于疗效、不良反应及药物来源等原因，这次会议没有对呋喃唑酮、利福布汀及左氧氟沙星等近年来在利福布汀及左氧氟沙星等近年来在HPHP根除治疗中研究较多的抗生素根除治疗中研究较多的抗生素做出推荐。做出推荐。第三十八页，共四十页。Thanks第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结幽门螺杆菌感染的共识意见。方案中的甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代。HP对甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。这次共识意见还推荐PPI、铋剂、甲硝唑和四环素组成的四联疗法作为二线治疗方案。根除HP与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD。*PU（GU或DU）：无论活动(hu dng)或非活动(hu dng)，无论有无并发症。B铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)。Thanks第四十页，共四十页。