医学专题—危重症小组.ppt

危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理(hl)第一页，共二十三页。预见性护理相关预见性护理相关(xinggun)定义定义 指护士运用(ynyng)护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。第二页，共二十三页。预见性护理预见性护理(hl)的临床意义的临床意义使护理(hl)工作由被动变为主动调动了护士的积极性，体现其自身价值提高了护士独立思维与钻研的能力促使了护士安全护理行为的养成采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度第三页，共二十三页。预见性护理预见性护理(hl)对护理对护理(hl)人员的要人员的要求求提供一种前瞻性的、主动的护理服务需要护理人员有专业的、全面的评估技术具有综合判断和分析(fnx)能力第四页，共二十三页。预见性护理对护士预见性护理对护士(h shi)的要求的要求能正确预见危重病人将要发生的变化，提供预见性护理措施及时发现病变引起的症状、体征及潜在风险并能及时报告和提供有效的救护措施及时与主管医师沟通，掌握(zhngw)病情和治疗方案确定护理问题，制定护理计划，保证护理的连续性熟练掌握各种制度、流程、预案并严格执行第五页，共二十三页。预见性护理对护士预见性护理对护士(h shi)的要的要求求家属的沟通与护理：让家属及时了解疾病进展(jnzhn)与预后，充分告知病人及家属各种操作和检查等均存在已知或未知的风险，并可能出现各种意外，让患者及家属主动接受风险，承担风险，并客观尊重患者及家属选择，减少纠纷的发生注重个案与经验的积累第六页，共二十三页。一一二二三三 四四从从护理查房护理查房中培训中培训(pixn)(pixn)发现、分析及解决问题能力发现、分析及解决问题能力从从护理文书护理文书中提高病情观察中提高病情观察(gunch)(gunch)和规范记录和规范记录能力能力从从抢救抢救(qingji)(qingji)过程过程中训练应急能力中训练应急能力从从健康指导健康指导中培训交流沟通能力中培训交流沟通能力预见性思维能力的培养预见性思维能力的培养第七页，共二十三页。如何如何(rh)做好危重病人预见性护理做好危重病人预见性护理遵循的原则护理程序评估 诊断 计划 实施(shsh)评价第八页，共二十三页。单击此处添加(tin ji)文本一切一切(yqi)(yqi)皆有标皆有标识识消毒消毒(xio d)(xio d)隔离与无隔离与无菌操作菌操作做好评估与观察做好评估与观察 如何做好危重病人预见性护理如何做好危重病人预见性护理第九页，共二十三页。危重病人危重病人的特点的特点(tdin)病情危重、复杂病情危重、复杂(fz)、变化快、变化快各种侵入各种侵入(qnr)性操作多性操作多监护导联线多、留置的导管多监护导联线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下第十页，共二十三页。常见常见(chn jin)护理并发症的预见性护护理并发症的预见性护理理危重病人常见护理并发症压疮坠床化学药物渗漏冻伤、烫伤(tngshng)角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、足下垂非计划性拔管第十一页，共二十三页。常见常见(chn jin)护理并发症的预见性护护理并发症的预见性护理理坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂，镇静评分维持23级床旁严密监护床边四周(szhu)使用软枕阻隔，防止撞伤，加床栏。第十二页，共二十三页。常见常见(chn jin)护理并发症的预见性护护理并发症的预见性护理理坠床的预见性护理镇静评分标准（Ramsay评分）1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反应4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激(cj)反应敏捷5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静：Ramsay评分2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级第十三页，共二十三页。常见常见(chn jin)护理并发症的预见性护护理并发症的预见性护理理压疮的预见性护理加强(jiqing)危险因素评估(压疮评估）翻身时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥。保持皮肤的清洁，患服随脏随换重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况必要时给予美皮康覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养第十四页，共二十三页。常见常见(chn jin)护理并发症的预见性护护理并发症的预见性护理理化学药物渗漏的预见性护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗(hu lio)者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗(hu lio)者，特殊化疗(hu lio)药物使用时要全程守候使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉第十五页，共二十三页。常见常见(chn jin)护理并发症的预见性护护理并发症的预见性护理理掌握(zhngw)冷疗禁忌症和禁忌部位。冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接普通患者水温调节(tioji)至6070，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹热水袋不宜直接接触患者皮肤治疗部位有金属移植物者禁用热疗使用热疗时，加强巡视，班班交接冻伤的预冻伤的预见性护理见性护理烫伤的预见烫伤的预见性护理性护理第十六页，共二十三页。常见常见(chn jin)护理并发症的预见性护护理并发症的预见性护理理角膜干燥、溃疡的预见性护理加强眼部的清洁昏迷(hnm)患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼防止异物入眼第十七页，共二十三页。常见常见(chn jin)护理并发症的预见性护护理并发症的预见性护理理关节畸形、肌肉萎缩、足下垂预见性护理保持肢体的功能位清醒(qngxng)患者在病情允许情况下指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼双足底放置软枕等第十八页，共二十三页。常见常见(chn jin)护理并发症的预见性护护理并发症的预见性护理理非计划性拔管的预见性护理妥善固定，标识(biozh)清楚，班班交接风险评估，床旁监护保护性约束烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管心理护理，健康教育舒适护理第十九页，共二十三页。单击此处添加(tin ji)文本导管导管(dogun)相关尿相关尿路感染的预见性护理路感染的预见性护理中心静脉导管中心静脉导管(dogun)感染的预见感染的预见性护理性护理遵循正确的插管流程，提供最大的无菌屏障选择合适的插管部位，严格无菌操作严格手卫生、标准预防充分的皮肤消毒严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性按需更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材避免为预防感染而频繁更换导管严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性插管和维护人员加强培训严格遵循无菌技术保持管路通畅及密闭手卫生、标准预防避免为预防感染而频繁更换导管呼吸机相关性肺炎的呼吸机相关性肺炎的预见性护理预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机手卫生，标准预防定期口腔护理呼吸机管路定期更换，有污染随时换加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除冷凝水要及时倾倒，防止反流吸痰时严格无菌操作三种导管相关感染的预见性护理三种导管相关感染的预见性护理第二十页，共二十三页。小结小结(xioji)预见性思维的应用、发展，使护理预见性思维的应用、发展，使护理(hl)工作变工作变被动为主动。先动脑后动手，同时也更加鲜明地体被动为主动。先动脑后动手，同时也更加鲜明地体现了护理现了护理(hl)工作的独立性、科学性，体现了护理工作的独立性、科学性，体现了护理(hl)工作的价值，提高了护理工作的价值，提高了护理(hl)质量、改善了患者质量、改善了患者生活质量，从而对护理生活质量，从而对护理(hl)质量起到明显的保障和质量起到明显的保障和促进作用。促进作用。第二十一页，共二十三页。感感谢您的聆听您的聆听(ln(lntn)tn)第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结危重病人的预见性护理。监护导联线多、留置的导管多。烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供。2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静。3级 清醒：患者仅对命令有反应。4级 睡眠：患者对轻叩眉间(mi jin)或强声刺激反应敏捷。5级 睡眠：患者对轻叩眉间(mi jin)或者强声刺激反应迟钝。6级 睡眠：患者对轻叩眉间(mi jin)或者强声刺激无任何反映。加强危险因素评估(压疮评估）。热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹第二十三页，共二十三页。