血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药10328.ppt

血脂异常的调脂治疗血脂异常的调脂治疗 举例及合理用药举例及合理用药 顼志敏顼志敏 XuXu ZhiminZhimin 阜外心血管病医院阜外心血管病医院中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院 例例 1 1患者，男，患者，男，6161岁，岁，阵发性胸痛阵发性胸痛1 1年，持续年，持续1 1小时小时平时平时在上坡及在上坡及快走快走时时诱发诱发，休休息息3-53-5分钟后分钟后好转，好转，ECGECG正常，平板运动试验阳性（）。正常，平板运动试验阳性（）。1 1小时小时前，前，患者胸痛持续患者胸痛持续1 1小时小时不缓解，不缓解，吸吸烟史烟史3030年。冠心病家族史。年。冠心病家族史。无出血倾向史。无出血倾向史。例例 1 1入院查体：血压入院查体：血压138/90 mmHg138/90 mmHg，HR 88 HR 88 bpmbpm,心、肺心、肺（-）。）。ECGECG示：示：V1-V4 STV1-V4 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。急查血（距胸痛急查血（距胸痛2 2小时）：小时）：TC 4.8 TC 4.8 mmolmmol/L(186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L/L(186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),(39mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),ALT ALT、CK-MBCK-MB、TnITnI、CrCr均正常均正常诊断：诊断：冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）血脂异常（混合型）极高危患者（极高危患者（ACS,ACS,吸烟，吸烟，男，男，6161岁岁）治疗治疗：（1）再灌注：再灌注：LADLAD堵塞堵塞 PCI,PCI,支架支架1 1（2）阿司匹林阿司匹林300 mg Qd，氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St,次日后次日后75 mg Qd，卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid,倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid,阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg Qn，消心痛消心痛 15 mg Tid 低分子肝素低分子肝素60mg SC q12h1周时周时无不适感觉无不适感觉,血压血压110/70 mmHg，HR 60 HR 60 bpmbpmECG:V1-V4 QRECG:V1-V4 QR，T T倒置倒置血血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/TG140 mg/dLdL (1.58mmol/L)(1.58mmol/L)出院出院6周时周时无不适感觉无不适感觉,血压血压120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V4 HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QRQR，T T倒置变浅倒置变浅血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),TG150 mg/LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),TG150 mg/dLdL (1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)(1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查继前治疗，定期复查6月时月时p有时心悸有时心悸,p血压血压120/70 mmHg，HR 74 HR 74 bpmbpmpECG:V1-V4 QRECG:V1-V4 QR，T T倒置变浅，倒置变浅，HolterHolter无心律失常，平板运动（无心律失常，平板运动（-）p血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)p继前治疗，其中倍他乐克继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,50 mg Bid,定期复查定期复查,长期坚持上述长期坚持上述ABCDEABCDE二级预防方案二级预防方案例例1：分析：分析：（1）因该患者为老年男性、）因该患者为老年男性、AMIAMI（前壁），血脂异常前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，（混合型），极高危患者，故调脂目标故调脂目标:血血LDL-CLDL-C应应70mg/dL(1.8mmol/L)70mg/dL(1.8mmol/L)。（2）尽早开始尽早开始用药，不要等血脂结果，用药，不要等血脂结果，AMIAMI在发病在发病24hr24hr内或待内或待4 4周后血脂结果可信。周后血脂结果可信。（3）他汀类是）他汀类是“ABCDEABCDE”二级预防的要药，入院时即二级预防的要药，入院时即启动。启动。越高危病人，越应越高危病人，越应强化治疗。强化治疗。例例1：分析：分析：（4）他汀类调脂，首先）他汀类调脂，首先LDL-CLDL-C达标，其次使非达标，其次使非HDL-HDL-C(TG,HDL-C)C(TG,HDL-C)全面达标。全面达标。（5）他汀类调脂他汀类调脂可使心脑血管病事件减少可使心脑血管病事件减少1/31/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。粥样硬化斑块）。（6）他汀类不良反应：）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病肝酶增高及肌病，每，每3-63-6月复月复查查GPT,CK,GPT,CK,血脂。血脂。例例1：分析：分析：（7）调脂幅度较大调脂幅度较大的他汀类：的他汀类：阿托伐他汀阿托伐他汀 10-40mg 10-40mg QnQn 辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg 20-40mg QnQn 罗苏伐他汀罗苏伐他汀 5-10mg 5-10mg QnQn 匹匹伐他汀伐他汀 2-4 mg 2-4 mg QnQn（8）他汀类）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大调脂幅度较大CHDCHD的的ABCDEABCDE疗法疗法 A AspirinspirinspirinspirinA Anti-anginanti-anginanti-anginanti-anginaA ACEICEICEICEIB-B-B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂/抗高血压抗高血压抗高血压抗高血压 (B B B B-receptor blocker)-receptor blocker)-receptor blocker)-receptor blocker)Blood pressure controlBlood pressure controlBlood pressure controlBlood pressure control调脂疗法调脂疗法调脂疗法调脂疗法(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)饮食饮食饮食饮食D Dietiet、D Diabetes controliabetes control锻炼锻炼锻炼锻炼 教育教育教育教育E Exercise&xercise&E Educationducation当前调脂主则当前调脂主则针对高危人群针对高危人群首选他汀类药物首选他汀类药物LDL-CLDL-C低比高好低比高好例例2 2患者患者 女性女性 5858岁岁 多饮多尿半年多饮多尿半年体检：体检：BP 140/87mmHgBP 140/87mmHg、HR 70HR 70次次/分，腰围分，腰围 84cm 84cm，BMI 25.3kg/mBMI 25.3kg/m2 2，空腹血糖空腹血糖8.3mmol/L8.3mmol/L，餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 13.2mmol/L13.2mmol/L，HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%血脂：血血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L),TG190 mg/LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L),TG190 mg/dLdL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)(2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)。例例2 2诊断：诊断：u糖尿病糖尿病2 2型型(冠心病等危征冠心病等危征)u代谢综合征代谢综合征u 高危患者高危患者 例例2 2处方：处方：阿司匹林阿司匹林100 mg QdQd，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn，替米沙坦替米沙坦 80 mg QdQd，阿卡波糖阿卡波糖 50 50 mg Tid d，二甲双胍二甲双胍 0.25 0.25 Tid d配合改善生活方式配合改善生活方式4周后周后血压血压126/80 mmHg 126/80 mmHg HR 72HR 72次次/分分腰围腰围82cm 82cm BMI 23.3kg/mBMI 23.3kg/m2 2空腹血糖空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 7.2mmol/L7.2mmol/L血脂：血脂：血血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L),LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L),TG140 mg/TG140 mg/dLdL(1.58mmol/L),(1.58mmol/L),HDL-C50 mg/HDL-C50 mg/dLdL (1.29mmol/L (1.29mmol/L)。例例2 2分析：分析：（1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使使LDL-CLDL-C达标达标（2.6 2.6 mmolmmol/L/L），），其次使其次使TG TG（1.7 1.29 1.29 mmolmmol/L/L）全面达标。全面达标。（2）口服降糖药，并改善生活方式，使）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖血糖达标达标(6.1 6.1 mmolmmol/L/L)。（3）替米沙坦替米沙坦 80 mg 80 mg QdQd，既使血压达标，又改善既使血压达标，又改善胰胰岛素敏感性岛素敏感性等。等。例例2 2分析：分析：（4）糖尿病患者，）糖尿病患者，降压、降脂降压、降脂比降糖更重要。比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑血管病的心脑血管病的发生或发展。发生或发展。（6）调脂调脂治疗达标的同时，还应使治疗达标的同时，还应使血压、血血压、血糖、体重、血凝糖、体重、血凝状态等指标也达到状态等指标也达到理想理想水平。水平。糖尿病患者有大量的冠心病事件糖尿病患者有大量的冠心病事件,许多人首次心梗后死亡许多人首次心梗后死亡LDL-CLDL-C 在在UKPDSUKPDS等几个试验等几个试验被证实，同时被所有的主要治被证实，同时被所有的主要治疗指南疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标主要治疗目标在在UKPDSUKPDS中中,强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件(如视网膜病变如视网膜病变)，但是却不能显著减少大血管事件，但是却不能显著减少大血管事件(如心梗如心梗和中风和中风)的的发生发生由于有效的血糖控制仅轻度改善由于有效的血糖控制仅轻度改善 LDL-C LDL-C 或或 HDL-CHDL-C，这种改这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求善通常不能达到临床指南建议的水平要求糖尿病患者需要调脂治疗糖尿病患者需要调脂治疗 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49;Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75;Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497;United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853;American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77;Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.糖尿病患者调脂治疗糖尿病患者调脂治疗结论结论例例3 3患者患者 :男性男性 7676岁岁 病史：病史：高血压高血压3030年，年，最高最高BP 190/116 mmHg,BP 190/116 mmHg,吸吸 烟烟4040年、已戒烟年、已戒烟1010年年,正服正服“复降片复降片”2 2片片 BidBid体检：体检：BP 160/60mmHgBP 160/60mmHg、HR 80HR 80次次/分，分，BMI BMI 20.5kg/m 20.5kg/m2 2，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L5.3mmol/L，血脂：血脂：血血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L)LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L)TG260mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45 ,HDL-C45 mg/mg/dLdL (1.16mmol/L)(1.16mmol/L)。例例3 3诊断：诊断：高血压高血压：3 3级级 中危患者中危患者血脂异常血脂异常：混合型混合型 中危患者中危患者例例3 3处方：处方：阿司匹林阿司匹林100 mg QdQd，血脂康血脂康 0.6 Bid，氨氯地平氨氯地平 5 5 mg QdQd，6周后周后血压血压：150/60 mmHg 150/60 mmHg，HR 76HR 76次次/分，分，血脂：血脂：血血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/TG150 mg/dLdL(1.7mmol/L)(1.7mmol/L),HDL-C 50 mg/HDL-C 50 mg/dLdL(1.29mmol/L)(1.29mmol/L)。例例3 3分析：分析：（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使又较安全的血脂康调脂，使LDL-CLDL-C达标达标（3.1 3.1 mmolmmol/L/L），），其次使其次使TG TG 和和HDL-C HDL-C 均均达标。达标。（2）并使）并使血压接近血压接近达标达标(150/60 mmHg 150/60 mmHg)。例例3 3分析：分析：（3）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑血管病的心脑血管病的发生或发展。发生或发展。（4）中低危患者，）中低危患者，调脂调脂治疗达标较宽松，尤治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的其高龄病人还应注意长期用药的安全性安全性。例例3 3分析：分析：(5)(5)长期用药的长期用药的安全性较好的他汀：安全性较好的他汀：氟伐他汀氟伐他汀 40 mg 40 mg QnQn 血脂康血脂康 0.6 0.6 Bid(QnBid(Qn)普伐他汀普伐他汀 20-40 mg 20-40 mg QnQn 舒降之舒降之 20mg-40mg 20mg-40mg QnQn综合调脂净效应综合调脂净效应（1 1）有效性）有效性 疾病危险疾病危险（2 2）安全性）安全性 药物不良反应风险药物不良反应风险药物不良反应药物不良反应他汀重要不良反应：他汀重要不良反应：肝酶升高肝酶升高(0.5-2%)(0.5-2%)肌病肌病(肌痛肌痛,CK,2/,CK,2/万万)横纹肌溶解横纹肌溶解,肾衰致死肾衰致死(2/(50%药物通过细胞色素药物通过细胞色素(CY)P450 3A4代谢代谢25%药药物通过物通过CY P450 2D6代谢代谢 18%药物通过药物通过CY P450 2C9代谢代谢药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加药物浓度升高，不良反应的危险性增加他汀类药物及其他药物的代谢途径他汀类药物及其他药物的代谢途径CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚氟伐他汀氟伐他汀安定安定阿米替林阿米替林氯胺氯胺阿托伐他汀阿托伐他汀咖啡因咖啡因二氯芬酸二氯芬酸布洛芬布洛芬可待因可待因乙醇乙醇西立伐他汀西立伐他汀氯氮平氯氮平N-去甲安定去甲安定苯巴比妥苯巴比妥丙咪嗪丙咪嗪氟烷氟烷红霉素红霉素非那西丁非那西丁华法令华法令奥美拉唑奥美拉唑美托洛尔美托洛尔非洛地平非洛地平 苯妥英苯妥英去甲替林去甲替林利多卡因利多卡因 奋乃静奋乃静洛伐他汀洛伐他汀 鹰爪豆碱鹰爪豆碱辛伐他汀辛伐他汀 普萘洛尔普萘洛尔奎尼丁奎尼丁 硫利达嗪硫利达嗪维拉帕米维拉帕米华法令华法令环孢素环孢素硝苯吡啶硝苯吡啶 Emst,M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)ACC/AHA/NHLBIACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：他汀类药物应避免使用或减少剂量：v高龄（尤其高龄（尤其8080岁以上老人）岁以上老人）v瘦弱体型瘦弱体型v多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）v围手术期（即外科手术前后）围手术期（即外科手术前后）v酗酒酗酒v同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIVHIV蛋白酶抑制蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。剂、胺碘酮和维拉帕米。开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。力，应当及时就医作进一步检查。调脂趋向调脂趋向他汀强化降LDL-C：探索新药剂量加大联合用药提高LDL-C达标率综合调脂 降LDL-C 升HDL-C 10204080LDL-C降幅降幅(%)mg 他汀他汀-10-20-30+10 mg-6%+20 mg-6%+40 mg-6%-40-50他汀类的他汀类的“6 6规则规则”Leitersdorf E.Eur.Heart J.2001(Suppl)3:E17-E23 阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀20 mg40 mg80 mg20 mg40 mg80 mg辛伐他汀辛伐他汀40 mg80 mg40 mg80 mg1.7 x2.3 xLDL-C降幅降幅%10 mg20 mg40 mg80 mg-60-50-40-30-20-10010 mg20 mg40 mg80 mg0.00.51.01.52.02.5转氨酶升高转氨酶升高(患者患者%)4 x他汀剂量加倍的风险他汀剂量加倍的风险/利益比利益比阿托伐他汀阿托伐他汀10mg治疗治疗24周周辛伐他汀辛伐他汀10mg治疗治疗24周周Barter PJ,O Brien RC.Atherosclerosis 2000;149:199-205他汀类的逃逸现象他汀类的逃逸现象*和肝外组织摘自 Champe PC,Harvey RA.In Biochemistry.2nd ed.Philadelphia:Lippincott Raven,1994;Glew RH.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:728777;Ginsberg HN,Goldberg IJ.In Harrisons Principles of Internal Medicine.14th ed.New York:McGraw-Hill,1998:21382149;Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5;Hopfer U.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:10821150;Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.粪胆汁酸和中性固醇类粪胆汁酸和中性固醇类(700 mg/天天)胆汁胆汁胆汁胆汁胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇(1000 mg/(1000 mg/天天天天)吸收吸收(700 mg/天天)肝脏肝脏肝脏肝脏合成合成合成合成*(800 mg/(800 mg/天天天天)肠肠(13001700 mg/(13001700 mg/天天天天)饮食饮食饮食饮食胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇(300700 mg/(300700 mg/天天天天)肝外肝外组织组织胆固醇的两大来源胆固醇的两大来源:合成与吸收合成与吸收占占2/3占占1/31000 mgNPC1L1（胆固醇（胆固醇转运蛋白）抑制剂转运蛋白）抑制剂ACAT=acyl-coenzyme A:cholesterol acyltransferase;NPC1L1=Niemann-Pick C1 Like 1Adapted from Champe PC,Harvey RA.In Biochemistry.2nd ed.Philadelphia:Lippincott Raven,1994;Ginsberg HN,Goldberg IJ.In Harrisons Principles of Internal Medicine.14th ed.New York:McGraw-Hill,1998:21382149;Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5;Hopfer U.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:10821150;Davis JP et al Genomics 2000;65:137145.树脂类：树脂类：胆汁酸螯合剂胆汁酸螯合剂植物固醇植物固醇ACAT抑制剂抑制剂饮食胆固醇饮食胆固醇胆汁中的胆固醇胆汁中的胆固醇肠腔中的胆固醇肠腔中的胆固醇胆汁酸胆汁酸胆固醇微团胆固醇微团胆固醇转运蛋白胆固醇转运蛋白胆固醇胆固醇酯化胆固醇酯化胆固醇肠粘膜细胞内肠粘膜细胞内乳糜微粒乳糜微粒300700 mg肠道内胆固醇的吸收过程肠道内胆固醇的吸收过程联合治疗一步到位三步剂量翻倍102030405060LDLLDLC C 降低降低%0他汀 10 mg20 mg40 mg80 mg他汀 10 mg+益适纯 10 mg额外的额外的LDL-CLDL-C降低降低:一步还是三步一步还是三步?+6%+6%+6%+25%双重抑制双重抑制 显著降低显著降低LDL-C调脂总则调脂总则危险分层危险分层 科学评估科学评估合理用药合理用药 综合调整综合调整 长期坚持长期坚持 安全有效安全有效目标防治目标防治 长治久安长治久安合理用药体会合理用药体会（1 1）落落实实指指南南，把把握握方方向向，针针对对性性强强，具具体体的的病病人人具具体体分分析析，全全面面评评估估血血脂脂变变化化、合合并并疾疾病病及其危险因素、用药情况等，及其危险因素、用药情况等，科科学学决决策策、制制定定出出合合理理的的用用药药方方案案，并并长长期期坚坚持持之。之。合理用药体会合理用药体会（2）治治疗疗程程度度与与病病情情轻轻重重相相匹匹配配，高高危危强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。合理用药体会合理用药体会（3）提提高高达达标标率率，防防治治结结合合，配配合合改改善善生活方式。生活方式。（4）不不但但血血脂脂、血血压压及及血血糖糖达达标标，而而且且有效保护靶器官结构和功能。有效保护靶器官结构和功能。合理用药体会合理用药体会（5）合合理理配配伍伍，取取长长补补短短，正正作作用用协协同同相相加，副作用相互抵消。加，副作用相互抵消。（6）治疗高血脂，同时全面控制心血管病）治疗高血脂，同时全面控制心血管病的多重危险因素。的多重危险因素。合理用药体会合理用药体会（7）牢记）牢记4个目标个目标：（a）血脂水平血脂水平达标达标;（b）保护心脑肾保护心脑肾等靶器官；等靶器官；（c）最高目标为最高目标为防治心脑血管病；防治心脑血管病；（d）减少不良反应，减少不良反应，提高生活质量提高生活质量！调脂问题调脂问题 高危低危之间 危险动态变化？用药个体化？LDL-C肯定有底线？调脂问题调脂问题主要次要目标之间 综合调脂？效益/风险与效益/价格？调脂问题调脂问题试验指南实践合理用药：品种,剂量,时间 配伍,顺从性,价格 谢谢