食管感染性疾病诊疗规范2022版.docx

食管感染性疾病诊疗规范2022版食管感染(esophageal infections)在普通人群中比较少见，多见于免疫缺陷人群中。感染 性食管炎最常见的病原体是念 珠菌,其次是单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)和巨细 胞病毒(cytomegalovirus,CMV),较少见的致病原包括人类免疫 缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)> 结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)> 水痘一带 状疱疹病毒(varicek la-heipes zoster virus,VZV)> 人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HP V) 和各种细菌及寄生虫。主要表现为不同程度的吞咽 痛，常可伴吞咽困难、体重下降、消化 道出血等,部分患者可无明显症状。一般预后良好，如治疗不及时，可引发并发症。【危险因素与病原体】(一)食管感染的常见危险因素包括:恶性肿瘤，接受 放射治疗或抗肿瘤药物治疗者; 器官移植、接受免疫抑制剂治疗者;HIV感染或先天性免疫功能缺陷患者;某些慢性病, 如糖尿病或再生障碍性贫血患者;长期广谱抗生素或类固醇激素使用者;反流性食管炎, 食管黏膜有明显糜烂或溃 疡者;酗酒者;年龄M65岁。(-)食管感染的常见病原体1 .真菌性食管炎(fungal esophagitis)最常见的真菌是念 珠菌。其他少见的真菌感染有曲 菌、组织胞浆菌、隐球菌和芽生菌等。念珠菌是咽喉部的共生菌，在某些诱发因素下(如免 疫抑制、糖尿病、大量使用抗生素、食管局部损伤等)，可成为致病菌引发食管炎。日本的 一项回顾性研究显示,80219例接受内镜检查的患者,念珠菌性食管炎的发病率为1.7%,其中 HIV感染者的发病率为9.8%,非HIV感染者的发病率为1.6%。近来，随着高效抗逆转录 病毒治疗(highly active anti-retroviral therapy, HARRT)的出现，艾滋病患者的念珠菌性食管炎 的发病率呈下降趋势。念珠菌性食管炎在非HIV感染者的危险因素包括抗生素及质子泵 抑制剂的使用、饮酒、恶性肿瘤、局部和全身糖皮质激素的应用及食管动力障碍。2 .病毒性食管炎(viral esophagitis)单纯疱疹病毒1型(HSV-1)、CMV、VZV、HPV和 EB病毒等均可引发病毒性食管炎,其中以HSV-1及CMV最常见，在引起食管感染性疾病 的病 原体中仅次于白念珠菌。HSV-1多见于潜伏感染，在肿瘤、自身免疫病、HIV感染等 高危因素下，可致病引起单纯疱疹性食 管炎(herpes simplex esophagitis,HSE) °最新研究显 示,HSE可 能与嗜酸性粒细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis, EoE)有 关，尤其在小儿患 病人群，部分EoE患者在病程中进展为HSEo HSV-1感染亦可见于部分免疫功能正常的患 者中，如胃食管反 流或食管医疗器械操作损伤食管黏膜者。CMV感染常发生于免疫缺陷 者，通常伴有其他内脏感染，因此常可在胃肠黏膜及 黏膜下发现CMV。VZV偶尔可引起 成年人的食管带状疱疹及 儿童的食管水痘,一般能自愈。HPV感染可无明显症状，是食 管鳞状细胞癌的危险因素之一。3 .细菌性食管炎（bacterial esophagitis）通常发生于免疫抑制宿主，常见病原体有乳酸菌 和B-溶血性链球菌。在严重的粒细胞缺乏和肿瘤患者中，因患者可合并有其他病原体如病 毒和真菌感染，细菌感染经常会被忽视。健康食管的优势细菌是链球菌属，但长期胃食管 反流、食管炎症导致食管正常菌群发生改变，表现为革兰氏阴性菌（包括嗜血杆菌，奈瑟菌, 弯曲杆菌和融合杆菌）的大量富集,可能会导致食管炎向Barrett食管（最常见的食管癌前病 变）进展,最终发展成腺癌。4,食管结核临床上极为少见，多见于吞咽困难及免疫功能低下的患者，原发性食管结 核尚存争议，目前多认为由食管周围及纵隔淋巴结结核直接或间接侵入食管壁而引起。5 .其他病原体如梅毒性食管炎，又称食管梅毒，由梅毒螺旋体感染引起，极为罕见。【临床表现】（-）食管表现轻症患者通常没有明显症状，重者多表现为吞咽痛或吞咽困难、咽喉部异 物感、自发性胸骨后疼痛或 烧灼感、舌或咽喉部白斑或溃疡。口腔损害通常也能为食管炎诊断提供依据，特别是在艾滋病患者中，鹅口疮可见于 大部分患有食管念珠菌病的艾滋病患者；口咽部疱疹或溃疡很可能提示伴随食管HSV感 染或阿弗他溃疡。（三）全身表现体重下降和胃肠道出血等，也有表现为 发热、恶心、呕吐或腹痛，经内 镜检查证实有食管炎症。（四）并发症表现如食管狭窄、食管支气管窦道形成、食管穿孔等。【辅助检查】（一）影像学检查有助于感染性食管炎的诊断，但诊断价值有限。部分患者X线锁餐检查可为正常表现，或为非特异性的异常如斑块、溃疡、痿或肿块 等。不同病原体引起的食管感染在X线中的表现可相对特异，如黏膜呈长绒毛状提示念珠 菌感 染;无数小火山形小溃疡提示HSV感染;线性深溃疡则提示CMV或HIV感染。CT扫描可以反映食管炎患者的食管壁厚度。放射学检查 主要可以作为不适用内镜检查 患者的协助诊断。（-）内镜检查对于感染性食管炎的诊断非常重要。1. 念珠菌性食管炎可见充血和散在的黏附紧密的黄白色斑，内含微生物、炎症细胞与 黏膜坏死组织，周围可有红斑水肿表现。损伤多位于远端1/3食管，可进展至线性融合、 大片融合斑块、溃疡、管腔狭窄和坏死、食管穿孔。确诊依赖内镜下直接刷拭和活检。2. HSV食管炎起初表现为无数疱疹，以后表现为多发小的火山样浅溃疡（通常直径 V2cm）,由疱疹破溃形成。病变主要累及食管下半部分，亦可累及全食管甚至胃。确诊应在 内镜检查时做刷拭、活检和病毒培养或PCR技术检测病毒核酸。3. CMV食管炎出现大而深的线性溃疡（通常直径2cm）,单独或多发，位于食管中远 端,溃疡边缘清晰，溃疡之间的黏膜相对正常。组织病理学是最可信的诊断方法，从溃疡边 缘和基底部取黏膜和黏膜下标本行常规HE染色，可发现肿大内皮细 胞和成纤维细胞含有 大的、致密的核内包涵体。4. EB病毒性食管炎见于广泛性溃疡，累及食管上、中1/3,在食管组织中行PCR可检出 EB病毒DNA。5. HPV感染食管炎感染相关病变常位于中下段食管，表现为红色斑点、白色斑点、结 节状或分叶状隆起。活检后组织病理学检测及免疫组织化学染色可帮助诊断。（三）病原学检查1 .真菌 进行活检及细胞刷涂片和培养。若培养阳性尚不足以诊断，因念珠菌是胃肠道 的一种共生菌，必须涂片见有真菌菌丝，活检组织见有菌丝侵入上皮方可确诊。血1,3-P-D- 葡聚糖试验（G试验）和半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）阳性有助于诊断。2 .病毒 进行活检及细胞刷涂片和培养。病毒培养，免疫荧光法或免疫组化检测细胞内 病毒抗原，鳞状上皮内找包涵 体，病毒DNA探针原位杂交有助于诊断。血HSVIgM、HSV DNA.CMV IgM、CMV DNA检测阳性有诊断意义。3 .细菌对食管活检标本进行细菌培养或二代测序以鉴定致病菌。4 .结核对食管内镜检查取得的活检标本进行涂片、培养，如能找到结核分枝杆菌，即 可诊断食管结核。T细胞斑点试验（T-SPOT）阳性有助于诊断。5 .其他病原体非梅毒螺旋体血清学试验如快速血清反应素试验（RPR）及梅毒螺旋体颗 粒凝集试验（TPPA）阳性有助 于梅毒性食管炎的诊断。【诊断与鉴别诊断】详细的病史询问、体格检查及咽拭子检查等可基本诊断本 病。确诊需要内镜检查和相 应的刷拭、活检和病原体培养等。需与以下疾病鉴别：胃食管反流病、贲门失弛缓症、食管白斑、食管癌、食管裂孔疝、 食管良性肿瘤、食管内异物等。【药物治疗】（一）针对病原体的特定治疗1 .抗真菌药物氟康哩是治疗念珠菌属感染的首选药物，但耐药现象普遍，也可选择伊 曲康哩、伏立康瞠、泊沙康哩、两性霉素B、卡泊芬净、阿尼芬净等。2 .抗病毒药物免疫缺陷人群应接受阿昔洛韦、更昔洛韦、万乃洛韦或伐昔洛韦等抗病 毒治疗,其中阿昔洛韦和更昔洛韦是具有高度活性的广谱抗病毒药物,对病毒性食管炎尤其 是CMV食管炎疗效明显。3 .抗生素初期选用广谱抗生素，后期根据细菌药物敏感试验结果指导抗生素应用。4 .抗结核药物选择异烟脐、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇等经典抗结核药物。5 .激素和免疫调节剂泼尼松和沙利度胺对HIV患者的口腔和食管阿弗他溃疡治疗有 效。（二）根据基础疾病及免疫抑制程度给予个体化治疗1,伴有免疫缺陷的念珠菌性食管炎需行抗真菌治疗，首选氟康瞠。2 .不伴有免疫缺陷的念珠菌性食管炎对免疫正常患者的抗真菌治疗尚存争议。小样本 研究显示在无症状念珠菌性食管炎患者中，抗真菌治疗与炎症缓解并不相关。无症状念珠 菌性食管炎有自愈倾向，即使在内镜下炎症持续存在，也几乎没有临床意义，故抗真菌治疗 也许是不必要的。如症状明显，可口服制霉菌素或克霉睦片剂口内溶化，如患者发热且中性 粒 细胞减少（V1X109/L）,应足量全身应用经验性抗真菌药物。3 . HSV食管炎 轻型无须抗病毒药物治疗。若症状持 久，可试用阿糖腺昔静脉注射， 如存在HSV 口腔炎、唇炎或食管症状很严重时，需要静脉使用阿昔洛韦，每8小时1次, 每次5mg/kg,或口服阿昔洛韦，每日4次，每次800mg,多在1周内起效，但大的溃疡愈 合及被覆上皮修复则需要较长时间,疗程可延长至23周或更长时间。4 .伴有免疫缺陷的CMV食管炎临床表现较重的CMV食管炎高危患者（CD4+淋巴细 胞计数50个/ul）,在等待病理确认之前即应该启动抗病毒治疗。治疗包括诱导治疗和维持 治 疗。诱导期静脉滴注更昔洛韦海日2次海次5.07.5mg/kg；或静脉滴注麟甲酸钠，每8 小时或12小时1次，每次6090mg/kg,疗程10-14日。维持期静脉滴注更昔洛韦，每日1次， 每次5mg/kg；或静脉滴注麟甲酸钠，每日1次，每次90120m&/kg,疗程持续至溃疡愈合， 一般为23个月。5 .同种异体骨髓移植受体如果移植前存在中性粒细胞减少，需预防性应用抗病毒治疗直到移植物移入。食管感染通 常发生于移植完成约6周后，此时如果中性粒细胞计数尚处 于正常范围，该类人群中CMV和HSV感染几乎和念珠菌属一样常见，治疗药物依据病原 诊断结果选择。6 .实体器官移植受体食管炎的治疗应取决于内镜下表 现和病原诊断。真菌感染比较常 见，治疗药物可选哩类、棘白菌素类，或两性霉素B类，必要时可以联合用药。需注意抗 真菌药物与免疫抑制剂之间的相互作用，如氟康睦或伊曲康哩可 能导致他克莫司和环抱素 血药浓度升高，故需监测后者的血药水平。7 . HPV感染小病灶无须特殊治疗，较大的病变可行内镜下切除。【预后】只要做到尽早诊断，积极治疗原发病,及时，合理使用抗生 素治疗，食管感染一般预后 良好。但如果患者得不到及时有效的治疗，可能引发并发症，如食管运动功能障碍、贲门失 弛缓症、食管瘢痕形成及狭窄、食管憩室、食管一支气管窦道等。