伤寒论阳明病篇七版课件.ppt

阳明病辨证论治肇肇庆医学高等医学高等专科学校科学校中医教研室曾中医教研室曾艺文文2023/1/41.概论一、阳明生理功能一、阳明生理功能v阳明之气：胃大小阳明之气：胃大小肠、脾及其手足、脾及其手足经脉共同脉共同配合相互配合相互协调而而产生大量阳气与津液，正常生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相情况下二者保持相对平行平行n阳明内涵：小阳明内涵：小肠属于阳明，据属于阳明，据内内经“小小肠大大肠皆属于胃皆属于胃”及及素素问，“脾胃者，脾胃者，仓禀之官，禀之官，五味出焉，小五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大主受盛，化物出焉，大肠主主传导，变化出焉化出焉”。在生理上胃。在生理上胃肠相互相互协调自成一个特自成一个特殊系殊系统实相合拍，若将大小相合拍，若将大小肠分割分割为二，在脾胃二，在脾胃病中，病中，实感感牵强，不能自，不能自圆其其说，故胃，故胃肠为阳明阳明之府，以胃之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广阳明胃从广义指胃大小指胃大小肠，狭，狭义即六腑之胃即六腑之胃2023/1/42.n脾胃脾胃肠自成特殊系自成特殊系统：胃主受：胃主受纳，腐熟水，腐熟水谷，脾主运化，并谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥燥脾喜燥恶湿，胃气以降湿，胃气以降为顺，脾气主，脾气主升，二者互升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降是主持人体气机升降的中心枢的中心枢纽。小。小肠分分别清清浊大大肠主主传导，始始终保持胃保持胃肠的胃的胃实肠虚，胃虚虚，胃虚肠实，虚，虚实交替的正常生理交替的正常生理现象。此即象。此即经曰：曰：“实而不而不满”从而从而产生大量的生大量的阳气与津液阳气与津液，为人体生命活人体生命活动必必须物物质基基础，在正常情况，在正常情况下下,阳气与津液保持相阳气与津液保持相对平行即平行即“阴平阳秘阴平阳秘”2023/1/43.二、阳明病因病机二、阳明病因病机传经而来:三阳病误治本经自感:风寒直犯阳明津液受津液受伤阳明捍阳明捍热阳阳热亢盛亢盛（津津伤热盛）盛）亡阴三急下亡阴三急下三、三、证型型阳明本阳明本证或主体或主体邪邪热郁于胸膈郁于胸膈心中懊心中懊侬栀豉豉汤证胃胃热炽盛盛大大热大汗大大汗大烦渴渴白虎白虎证 脉洪大脉洪大津津伤热结于于肠潮潮热谵不大便不大便三承气三承气 腹腹胀满胀满痛痛阳明湿阳明湿热郁蒸郁蒸目、身、溲黄目、身、溲黄茵茵陈汤证2023/1/44.四、治则：v清下两法清下两法五、五、预后后v阳明病是正盛邪阳明病是正盛邪实的里的里实热证，清下两法运，清下两法运用得当，用得当，药到病除到病除预后良好，后良好，传变少故云少故云“万物所万物所归，无所复，无所复传”高度概括了其高度概括了其预后但后但若若误治失治，津治失治，津伤甚甚则可出可出现亡阴危候即阳亡阴危候即阳明三急下局面。明三急下局面。清宣郁清宣郁热栀豉豉汤辛寒重辛寒重剂白虎白虎清清热利湿退黄利湿退黄茵茵陈蒿蒿汤清法清法下法下法攻下攻下实热燥燥结三承气三承气汤2023/1/45.第一节 阳明病辨证纲要一、阳明病提一、阳明病提纲原文原文180180：阳明之：阳明之为病，胃家病，胃家实是也。是也。v提要：阳明病提提要：阳明病提纲证v分析：阳明之分析：阳明之为病与太阳之病与太阳之为病同病同义 胃、大小胃、大小肠以胃以胃为主主 与胃互与胃互为表里的脾表里的脾胃家胃家依据：依据：经曰：曰：“小小肠大大肠皆属于胃皆属于胃”215 215 “胃中有燥屎五六枚胃中有燥屎五六枚”217 217 “以燥屎在胃中以燥屎在胃中”2023/1/46.实 正气正气强而不虚（阳明而不虚（阳明为多气多血一多气多血一经，胃胃强弱反映正气弱反映正气强弱）弱）阳明病病性阳明病病性里里实热证（生理上阳明化生（生理上阳明化生 气血津液阳气一气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥，病理下，阳明多从燥 化，因阳明以燥气化，因阳明以燥气为本）本）邪气盛邪气盛实（经曰：邪气盛曰：邪气盛则实）胃胃肠虚虚实交替失常交替失常（生理上，胃生理上，胃肠始始终保持一虚一保持一虚一实，虚，虚实交替，交替，此即此即经曰：曰：“实而不而不满”若阳明若阳明实而不通而不通则胃家胃家实，即即“实而而满”。）。）2023/1/47.胃家胃家实是以病机形式来是以病机形式来阐述阳明受邪之后致述阳明受邪之后致津津伤热盛的机理，故胃家盛的机理，故胃家实既概括阳明内外既概括阳明内外（热与与实证），又揭示了阳明胃），又揭示了阳明胃肠燥、燥、热、实的特点。的特点。本篇主要是本篇主要是讨论阳明胃阳明胃肠燥、燥、热、实证为主，主，白虎、承气白虎、承气证是主体部份。是主体部份。诚然，仲景以知然，仲景以知常达常达变，篇中尚列，篇中尚列举了了栀豉豉证、吴茱萸、吴茱萸证、茵茵陈证都是都是为了辨了辨证需要，决不可以此否定需要，决不可以此否定“胃家胃家实”这一提一提纲证。2023/1/48.二、阳明病病因病机二、阳明病病因病机原文原文179179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，也？答曰：太阳阳明者，脾脾约是也；正阳阳明者，胃家是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳是也；少阳阳明者，阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便大便难是也。是也。原文原文181181：问曰：何曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，得阳明病？答曰：太阳病，若若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因干燥，因转属阳明。不更衣，内属阳明。不更衣，内实，大便，大便难者，此名阳明也。者，此名阳明也。2023/1/49.原文原文185185：本太阳，初得病本太阳，初得病时，汗先出不，汗先出不彻，因，因转属阳明也。属阳明也。伤寒寒发热，无汗，呕不能食，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。属阳明也。原文原文188188：伤寒寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。系阳明者，其人濈然微汗出也。v提要：述阳明病成因及其脉提要：述阳明病成因及其脉证v分析：分析：179179条指出太阳少阳条指出太阳少阳误治可治可转属阳明属阳明 181 185181 185言太阳言太阳转属阳明因属阳明因发汗太汗太过或或误吐下吐下亦有亦有发汗不汗不彻等来路等来路2023/1/410.脉脉证汗出濈濈然者汗出濈濈然者大便大便难 不更衣不更衣2023/1/411.三、阳明病脉三、阳明病脉证原文原文182182：问曰：阳明病外曰：阳明病外证如何？答曰：身如何？答曰：身热，汗自出，不汗自出，不恶寒，反寒，反恶热也。也。v提要：阳明胃提要：阳明胃热亢盛在外的亢盛在外的证候候v分析：分析：外外证是仲景之言，后世是仲景之言，后世陈氏称之阳明氏称之阳明经证与与 太阳太阳经证（表（表证）的概念不同）的概念不同内涵：阳明胃内涵：阳明胃热亢盛，胃亢盛，胃热从内向外从内向外 充斥之意。故外者，非表之充斥之意。故外者，非表之义2023/1/412.身身热汗汗出出胃胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸盛，充斥于外（有蒸蒸发热，身身热潮潮热之分）之分）特征：一般以壮特征：一般以壮热为多，全身性，一多，全身性，一边 壮壮热一一边出汗，出汗，热不因汗出而衰不因汗出而衰胃胃热炽盛，盛，热迫津出，推之口渴自在其中迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮2023/1/413.不不恶寒寒反反恶热言表言表证己解据己解据183183“恶寒何故自寒何故自罢”胃胃热炽盛，盛，热自内向外透自内向外透为阳明阳明热型型脉大脉大洪大之意，阳明胃洪大之意，阳明胃热充斥于脉气充斥于脉气2023/1/414.v鉴别：阳明病 太阳中风发热 ：壮壮热蒸蒸蒸蒸发热热从从内蒸，内蒸，扪之愈久之愈久则热感越甚大汗出必伴感越甚大汗出必伴烦渴渴翕翕翕翕发热，热在体表在体表初触初触则热感，久感，久扪之之则热感潮衰感潮衰汗出：汗出：甚甚则时时恶风，背微，背微恶寒寒汗出不多，多伴汗出不多，多伴恶风寒寒腹征腹征：口渴引口渴引饮腹腹满胀痛不大便痛不大便口中和口中和 无腹征无腹征脉象脉象：洪大有力来去皆盛洪大有力来去皆盛浮浮缓2023/1/415.原文原文183183：问曰：病有得之一日，不曰：病有得之一日，不发热而而恶寒寒者，何也？答曰：者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自得之一日，物寒将自罢，即自汗出而即自汗出而恶热也。也。v提要：提要：风寒直犯阳明之表寒直犯阳明之表证v分析：分析：病有得之一日病有得之一日不不发热而而恶寒者寒者 特征：一日特征：一日恶寒自寒自罢表表证己解己解 汗出汗出恶热阳明表阳明表证化化热入里因阳明以燥入里因阳明以燥气气为本及阳明多气多血一本及阳明多气多血一经。风寒直犯阳明寒直犯阳明阳明表阳明表证2023/1/416.原文原文184184：问曰：曰：恶寒何故自寒何故自罢？答曰：阳明居？答曰：阳明居中，主土也，万物所中，主土也，万物所归，无所复，无所复传，始，始虽恶寒，寒，二日自止，此二日自止，此为阳明病也。阳明病也。v提要：以五行揭示阳明病提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征，生理病理特征v分析：分析：无所无所复复传阳明阳明为病，多从燥化成病，多从燥化成实热结于于肠留而不去。留而不去。正盛邪正盛邪实，正邪，正邪剧争，争，应用清下二法得当，用清下二法得当，传变少，少，预后良好。后良好。生理：胃生理：胃为阳土，与脾共居中央化阳土，与脾共居中央化 生气血以生气血以营四旁如五行中的土一四旁如五行中的土一样病理：胃病理：胃肠素盛，不素盛，不论初感他初感他经传来皆迅速化燥而来皆迅速化燥而归于胃成于胃成实。万物所万物所归2023/1/417.原文原文186186：伤寒三日，阳明脉大。寒三日，阳明脉大。v提要：述阳明病主脉提要：述阳明病主脉v分析：分析：脉大脉大阳明胃阳明胃热亢盛，充斥于脉气亢盛，充斥于脉气指洪大或沉指洪大或沉实有力，脉来去皆盛有力，脉来去皆盛实2023/1/418.第二节、阳明病本证原文原文221221：阳明病：阳明病,脉浮而脉浮而紧,咽燥咽燥,口苦口苦,腹腹满而喘而喘,发热汗出汗出,不不恶寒寒,反反恶热,身重（身重（湿湿轻热重重）。若。若发汗汗则燥燥 ，心憒憒，反，心憒憒，反谵语。若加温。若加温针，必，必怵惕（怵惕（惊恐惊恐），），烦躁不得眠。若下之，躁不得眠。若下之，则胃中胃中空虚，客气空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子子汤证主之。主之。原文原文228228：阳明病（阳明病（白白），下之，其外有），下之，其外有热（客客热）手足温，不）手足温，不结胸，心中懊忄胸，心中懊忄农 ，饥（非胃非胃气气强）不能食，但不能食，但头汗出者，汗出者，栀子子汤证主之。主之。2023/1/419.v提要：述阳明本提要：述阳明本经感受感受风寒，逐步化寒，逐步化热所所见证候及候及误治治变证v分析：分析：咽燥口苦咽燥口苦发热汗汗出不出不恶寒反寒反恶热腹腹满而喘、而喘、谵语、脉浮、脉浮紧风寒直犯阳明寒直犯阳明阳明里阳明里热之征之征误温温针及下之太早及下之太早 胃胃肠实热虽去但无去但无形形热邪郁于胸膈邪郁于胸膈心中懊憹心中懊憹舌上胎者舌上胎者清宣郁清宣郁热栀豉豉汤2023/1/420.v鉴别：太阳太阳栀豉豉汤证阳明阳明栀豉豉汤证来路不同来路不同病机病机则一一热扰胸膈胸膈热邪重邪重不不恶寒寒饥不能食不能食头汗出汗出咽燥口苦咽燥口苦腹腹满身重身重同异异发热、恶寒、寒、头身疼痛身疼痛2023/1/421.原文原文176176：伤寒，脉浮滑（寒，脉浮滑（主里主里热），此以表有），此以表有热，里有寒（，里有寒（应是是热），白虎），白虎汤主之。主之。v提要：太阳提要：太阳误治治转属阳明胃属阳明胃热炽盛盛证治治v分析：分析：脉浮脉浮胃胃热炽盛从内向外透盛从内向外透与表有与表有热互互应，壮，壮热大汗出意在其中大汗出意在其中 脉滑脉滑胃胃热炽盛于里，与里有盛于里，与里有热互互应大大烦脉洪大脉洪大则意在其中意在其中v治法：辛寒重治法：辛寒重剂直清阳明胃直清阳明胃热白虎白虎汤2023/1/422.v方方义：石膏：大辛大寒入胃石膏：大辛大寒入胃经清胃清胃热知母：甘寒清知母：甘寒清热养阴养阴炙甘：炙甘：补中中粳米：养胃气粳米：养胃气原文原文219219：三阳合病，腹三阳合病，腹满，身重，身重，难以以转侧，口不仁（口不仁（而）而）面垢，面垢，谵语（甚甚），），遗尿。尿。发汗汗则谵语 。【下之下之则额上生汗，手足逆冷。上生汗，手足逆冷。】若自汗出者，白虎若自汗出者，白虎汤主之。主之。v提要：提要：补述阳明胃述阳明胃热炽盛盛证的脉的脉证2023/1/423.v分析：分析：v治禁：治禁：影响胃影响胃肠气机卒滞不通气机卒滞不通腹腹满推之可不大便推之可不大便迫津外出迫津外出汗自出汗自出伤津耗气津耗气身重身重伤津耗气面津耗气面经脉失养脉失养口不仁面垢（口有沙口不仁面垢（口有沙上上扰心神心神谵语膀胱失膀胱失约遗尿尿胃热炽盛忌汗无表无表证胃胃热亢盛亢盛误汗汗谵语忌下胃胃热虽盛盛但腑但腑实未成未成误下下阴竭于下阴竭于下额上生汗上生汗阳浮于上阳浮于上中阳受中阳受伤手足厥冷手足厥冷2023/1/424.v施治：予白虎施治：予白虎汤v应用：用：仲景本身运用阳明胃阳明胃热炽盛盛厥阴病厥阴病热厥厥证热痹痹证2023/1/425.原文原文168168：伤寒若吐若下后，七八日不解，寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干，大渴，舌上干燥而渴，欲燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参水数升者，白虎加人参汤主之。主之。原文原文169169：伤寒无大寒无大热，口燥渴，心，口燥渴，心烦，背微，背微恶寒者，白虎加人参寒者，白虎加人参汤主之。主之。原文原文222222：若渴欲：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人水，口干舌燥者，白虎加人参参汤主之。主之。原文原文170170：伤寒，脉浮，寒，脉浮，发汗，其表不解，不可汗，其表不解，不可与白虎与白虎汤。渴欲。渴欲饮水，无表水，无表证者，白虎加人者，白虎加人参参汤主之。主之。2023/1/426.v提要：胃提要：胃热炽盛气津两盛气津两伤及白虎禁忌及白虎禁忌证v分析：分析：太阳病太阳病 误治治胃胃热炽盛盛气津两气津两伤卫气不固气不固 大大烦大渴大渴 白虎白虎汤时时恶风背微背微恶寒寒舌上干燥舌上干燥口干舌燥口干舌燥加人参加人参益气生津益气生津白白虎虎加加人人参参汤表未解表未解当然不可用白虎当然不可用白虎汤2023/1/427.v鉴别：n白虎加参白虎加参证 气津两气津两伤 白虎白虎证 无气津两无气津两伤n时时恶风 本本证 背微背微恶寒寒 太阳中太阳中风证原文原文223223：若脉浮，：若脉浮，发热，渴欲，渴欲饮水，小便不利水，小便不利者，猪苓者，猪苓汤主之。主之。原文原文224224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。复利其小便也。胃胃热炽盛盛2023/1/428.v提要：提要：继221221、222222条津气两条津气两伤进一步一步发展，展，水水热互互结下焦下焦证治治 v分析：脉浮分析：脉浮言里言里热盛反映在外而非表脉盛反映在外而非表脉 发热 渴欲渴欲饮水水 小便不利小便不利水停下焦，水气不利水停下焦，水气不利v治法：育阴清治法：育阴清热利水利水猪苓猪苓汤v方方义：茯苓猪苓：茯苓猪苓泽泻泻利水利水 滑石滑石清清热利水利水 阿胶阿胶育阴育阴阳明胃阳明胃热炽盛之征盛之征水水热互互结，气不化津，气不化津对阴阴伤有有热者尤宜者尤宜 2023/1/429.v鉴别：n猪苓猪苓汤证 五苓散五苓散证n221221 222 222 条条 223223阐明阳明三清法来路、机理、表明阳明三清法来路、机理、表现、治治则和方和方药。及后世三焦辨。及后世三焦辨证源于源于此也。此也。2023/1/430.二、阳明二、阳明实证原文原文207207:阳明病，不吐，不下，心阳明病，不吐，不下，心烦者，可与者，可与调胃承气胃承气汤。（。（阳明内阳明内实热郁心郁心烦）原文原文249249：伤寒吐后，腹寒吐后，腹胀满者，与者，与调胃承气胃承气汤。（阳明燥阳明燥实腹腹满）原文原文248248：太阳病三日，：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸汗不解，蒸蒸发热者，者，属胃也，属胃也，调胃承气胃承气汤主之。主之。v提要：胃燥提要：胃燥热结的的证治治 2023/1/431.v分析：分析：n心心烦胃燥胃燥热结浊热上上扰指吐下指吐下 未未经吐下法心吐下法心烦示胃燥示胃燥热结实烦 之法之法 经吐下法后心吐下法后心烦示示虚虚烦指欲吐指欲吐热邪迫胃邪迫胃指不吐指不吐热结于胃于胃n蒸蒸蒸蒸发热喻蒸蒸笼中中热气，从内向外蒸气，从内向外蒸腾，肌肤肌肤热而而润湿，湿，发热与汗出俱与汗出俱见，以此区，以此区别太阳中太阳中风胃胃热亢盛里亢盛里热外透外透热迫津出迫津出 n腹腹胀满热结于于肠，胃，胃肠气机不通，推之与气机不通，推之与大便秘大便秘结俱俱见n不吐不下不吐不下2023/1/432.v鉴别：n腹腹胀满本方本方证6666条厚朴生姜半夏人参条厚朴生姜半夏人参汤证（虚虚胀）本方本方证虚虚烦证(76(76条条栀豉豉证)n心心烦2023/1/433.原文原文213213：阳明病，其人多汗（：阳明病，其人多汗（无无热），以津液），以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承，小承气气汤主之。若一服主之。若一服谵语止者，更莫复服。止者，更莫复服。原文原文250250：太阳病，若吐，若下，若：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩，汗，微煩，小便数，大便硬者，与小承气小便数，大便硬者，与小承气汤，和和之愈。之愈。原文原文214214：阳明病，：阳明病，谵语发潮潮热，脉滑而疾者，脉滑而疾者，小（小（应大大）承气）承气汤主之。主之。【因与承气因与承气汤一升，一升，腹中腹中转气者，更服一升；若不气者，更服一升；若不转气者，勿更气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，者，里虚也，为难治，不可更与承气治，不可更与承气汤也。也。】错，痢疾病案痢疾病案v提要：提要：实热内内结不甚（不甚（轻证）2023/1/434.v分析：分析：v方方义：枳朴枳朴理气消痞理气消痞大黄大黄清清热去去实阳明汗出阳明汗出过多多津液外泄津液外泄实热内内结（“胃中燥胃中燥”）浊热上上扰谵语腑气不通腑气不通大便必硬大便必硬但不甚但不甚脉来滑疾脉来滑疾轻下下实热小承气小承气汤2023/1/435.原文原文238238：阳明病，下之，心中懊忄：阳明病，下之，心中懊忄农而而烦，胃，胃中有燥屎者，可攻。腹微中有燥屎者，可攻。腹微满，初，初头硬，后必硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。原文原文239239：病人不大便五六日，：病人不大便五六日，绕脐痛，痛，烦躁，躁，发作有作有时者，此有燥屎，故使不大便也。者，此有燥屎，故使不大便也。原文原文215215：阳明病，：阳明病，谵语有潮有潮热，反不能食者，反不能食者，胃中必有燥屎胃中必有燥屎（食物燥（食物燥结）五六枚也；若能食者，五六枚也；若能食者，但硬耳但硬耳（大便硬）。（大便硬）。宜大承气宜大承气汤下之下之。（印。（印证214214条条应是大承气是大承气汤）2023/1/436.原文原文241241：大下大下后，六七日不大便，后，六七日不大便，烦不解，腹不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气故也，宜大承气汤。原文原文242242：病人小便不利，大便乍：病人小便不利，大便乍难（燥屎）（燥屎）乍易，乍易，时有微有微热，喘冒，喘冒（实证）不得卧者，有燥屎也。不得卧者，有燥屎也。宜大承气宜大承气汤。p150p150原文原文212212：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所五六日，上至十余日，日晡所发潮潮热，不，不恶寒，独寒，独语如如见鬼状。若鬼状。若剧者，者，发则不不识人，人，循衣摸床，惕而不安，循衣摸床，惕而不安，微微喘直喘直视，脉弦者生，脉弦者生，涩者死。微者，但者死。微者，但发热谵语者，大承气者，大承气汤主主之。若一服利之。若一服利则止后服。（止后服。（该攻，非安攻，非安宫牛黄丸）牛黄丸）2023/1/437.原文原文217217：汗出：汗出（太阳中（太阳中风）谵语者，以有燥屎在者，以有燥屎在胃中，此胃中，此为风也。也。须下者，下者，过经乃可下之。乃可下之。（）（）下之若早，下之若早，语言必乱，以表虚里言必乱，以表虚里实故也。故也。（下之愈，宜大承气（下之愈，宜大承气汤148148 辨表虚里辨表虚里实是否当下是否当下原文原文220220：p145p145二阳并病，太阳二阳并病，太阳证罢，但，但发潮潮热，手足濈然汗出，大便手足濈然汗出，大便难而而谵语者，下之者，下之则愈，愈，宜大承气宜大承气汤。v提要提要：实热内内结重重证证治治 2023/1/438.v分析：分析：潮潮热津津伤热伏，伏，热结已甚已甚汗出汗出热迫津出迫津出手足戢戢汗出手足戢戢汗出津液耗竭津液耗竭仅从其主的四肢而出从其主的四肢而出不不恶寒寒表解表解身重身重热盛津盛津伤筋肉失养筋肉失养短气喘促短气喘促实热内内结肺气不利肺气不利绕脐痛腹痛腹满不大便不大便实热内内结腑气不通腑气不通脉脉迟实热结于于肠气血运行受阻气血运行受阻2023/1/439.v治法：泻治法：泻热荡结大承气大承气汤v方方义：大黄（后下）泻大黄（后下）泻热攻下攻下厚朴枳厚朴枳实（一倍量）（一倍量）理气除理气除满芒硝芒硝软坚润燥燥2023/1/440.原文原文252252：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里无表里证者，大便者，大便难，身微，身微热者，此者，此为实也。也。急下之，宜大承气急下之，宜大承气汤。原文原文253253：阳明病，：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大汗多者，急下之，宜大承气承气汤。原文原文254254：发汗不解，腹汗不解，腹满痛者，急下之，宜大痛者，急下之，宜大承气承气汤。v提要：述阳明三急下法提要：述阳明三急下法2023/1/441.v分析：分析：n急下之概念急下之概念l急下急下急引捍急引捍热之邪从大之邪从大肠而泄，防止津液而泄，防止津液枯竭（亡阴）之危候，即枯竭（亡阴）之危候，即“急下存阴急下存阴”l捍捍热是捍气是捍气结聚聚捍气：胃中水谷生化之精气，故名水谷之捍气，捍气：胃中水谷生化之精气，故名水谷之捍气，其运行于脉外，在内温养其运行于脉外，在内温养脏腑，外腑，外侧敷布体敷布体表表卫气，此即气，此即经曰：曰：“卫气者，水谷之捍气气者，水谷之捍气也也”。急下之急下之急者，立即也急者，立即也下者，大承气下者，大承气汤也也2023/1/442.n急下之急下之见l阳明捍阳明捍热是津是津伤热盛盛进一步一步发展而成展而成终致阳致阳亢阴竭。阳明捍亢阴竭。阳明捍热可上冲可上冲则“目中不了了，目中不了了，睛不和睛不和”252252。外迫。外迫“发热汗多汗多”253253，“内内结腹腹满痛痛”254254。l急下是仲景治未病的体急下是仲景治未病的体现，严密密动态观察，察，在阴液未竭之前就要急下捍在阴液未竭之前就要急下捍热，此即，此即“有一有一分津液，便有一分生机分津液，便有一分生机”。l急下是急下是“釜底抽薪釜底抽薪”法法2023/1/443.原文原文255255：腹：腹满不减，减不足言，当下之，宜大不减，减不足言，当下之，宜大承气承气汤。v提要提要：言阳明腑：言阳明腑实的特征的特征为腹腹满甚，无休止。甚，无休止。原文原文256256：阳明少阳合病，必下利。其脉不：阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，者，为顺也。也。负者，失也，互相克者，失也，互相克贼，名，名为负也，也，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。p147p147v提要：提要：阳明阳明实热内内结重重证以腹以腹胀痛，大便必痛，大便必硬，但亦有硬，但亦有热结旁流之下利，亦予大承气旁流之下利，亦予大承气汤攻下而愈。攻下而愈。2023/1/444.原文原文247247：趺阳脉浮而趺阳脉浮而涩，浮，浮则胃气胃气强（热），），涩则小便数，浮小便数，浮涩相搏，大便相搏，大便则硬，其脾硬，其脾为约，麻子仁丸主之。，麻子仁丸主之。p152p152原文原文246246：脉浮而芤，浮脉浮而芤，浮为阳，芤阳，芤为阴，浮芤相阴，浮芤相搏，胃气生搏，胃气生热，其阳，其阳则绝。p172p172原文原文245245：脉阳脉阳（浮取）（浮取）微微（弱而（弱而缓和）和）而汗出少者，而汗出少者，为自和也；汗出多者，自和也；汗出多者，为太太过。阳脉。阳脉实，因，因发其汗，出多者，亦其汗，出多者，亦为太太过。太。太过者，者，为阳阳绝于里，亡津液，大便因硬也。于里，亡津液，大便因硬也。p172p172v提要提要：脾脾约证证治津治津伤便秘便秘证治治 2023/1/445.v分析：脾分析：脾约证：阳明汗多胃津不足致脾不：阳明汗多胃津不足致脾不为胃运行津液，以大便秘胃运行津液，以大便秘结为主主证古病名。古病名。胃津不足脾不胃津不足脾不为胃行其津液胃行其津液趺阳脉趺阳脉浮浮胃中有胃中有热涩脾阴不足脾阴不足小便数小便数津渗膀胱津渗膀胱大便硬大便硬肠中泛津中泛津v治法：治法：润肠通便通便麻子仁丸麻子仁丸小承气加麻仁、小承气加麻仁、白芍、杏仁而成。白芍、杏仁而成。2023/1/446.原文原文233233：阳明病，自汗出，若：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利汗，小便自利者，此者，此为津液内竭，津液内竭，虽硬不可攻之，当硬不可攻之，当须自自欲大便，宜蜜煎欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可胆汁，皆可为导。p154p154v提要提要：津津伤便秘的外治法便秘的外治法v分析：分析：密煎密煎导猪胆汁猪胆汁土瓜根土瓜根宜欲自大便宜欲自大便时导之之,为导法法应用的用的关关键所在所在,须牢牢记。阳明法多汗阳明法多汗若若发汗汗 津液受津液受伤便硬便硬不宜攻下宜不宜攻下宜导法法 2023/1/447.原文原文208208：阳明病，脉：阳明病，脉迟（虚、寒；（虚、寒；这是是营气不足，血气不足，血少）少），虽汗出不汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹寒者，其身必重，短气，腹满而喘而喘（既有停（既有停饮，同，同时热往上涌）往上涌），有潮，有潮热（热之之甚）甚）者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，主之。若汗多，微微发热恶寒者，外未解也，其寒者，外未解也，其热不潮，未可不潮，未可与承气与承气汤。若腹大。若腹大满不通者，可与小承气不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。微和胃气，勿令致大泄下。-重点重点v提要：提要：辨表里及大小承气辨表里及大小承气汤的的应用用 2023/1/448.v分析：分析：n脉脉迟有力，潮有力，潮热，身无汗而手足、戢然汗出，身无汗而手足、戢然汗出或兼或兼见身重，短气，腹身重，短气，腹满而喘者，里己成而喘者，里己成实可用大承气可用大承气汤攻下。攻下。n热不潮且仍有不潮且仍有恶寒寒发热汗出者，汗出者，为表邪未解，表邪未解，宜先表后里。宜先表后里。n虽有潮有潮热便秘，脉不沉便秘，脉不沉迟有力，而有力，而见滑脉微滑脉微汗，未汗，未见手足戢然汗出手足戢然汗出,腹大腹大满者宜小承气者宜小承气汤轻下。下。2023/1/449.原文原文209209：，阳明病，潮：，阳明病，潮热，大便微硬者，可与，大便微硬者，可与大承气大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不之。若不转矢气者，此但初矢气者，此但初头硬，后必溏，硬，后必溏，不可攻之。攻之必不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲不能食也。欲饮水者，水者，与水与水则哕。其后。其后发热者，必大便后硬而少也，者，必大便后硬而少也，以小承气以小承气汤和之。不和之。不转矢气者，慎不可攻也。矢气者，慎不可攻也。v提要提要：辨大小承气辨大小承气汤应用用 2023/1/450.v 分析分析：n见潮潮热，必，必须大便硬大便硬结（火候火候）。（即。（即肠中有中有燥屎），方得用大承气燥屎），方得用大承气汤攻之。攻之。肠中燥屎外中燥屎外候候为身无汗、手足濈濈然汗出（参身无汗、手足濈濈然汗出（参185185、188188）n如果燥屎的外候不明如果燥屎的外候不明显，可用小承气，可用小承气汤试探，探，药后后转矢气，是矢气，是药力不及，力不及，证明有燥屎，可明有燥屎，可用大承气用大承气汤攻之。若不攻之。若不转矢气是燥屎未形成，矢气是燥屎未形成，攻之攻之则脾胃受脾胃受伤而而见腹腹满不能食，此不能食，此时不但不但不能消谷，即不能消谷，即饮水亦水亦见呕逆。呕逆。n试探之后，探之后，观潮潮热便秘是邪便秘是邪热又又结于于肠，可，可用小承气用小承气汤轻下以和胃气下以和胃气n再复重一句，即用小承气再复重一句，即用小承气汤不不转矢气，千万矢气，千万不可用大承气不可用大承气汤攻下攻下2023/1/451.原文原文211211条：条：发汗多，若重汗多，若重发汗者，亡其阳，汗者，亡其阳，谵语，脉短，脉短（极虚）（极虚）者死；脉自和者死；脉自和（上下匀（上下匀调，不虚），不虚）者不死。者不死。P171P171；病案：；病案：糖尿病感冒糖尿病感冒发汗而死汗而死原文原文203203条：阳明病，本自汗出条：阳明病，本自汗出（太阳中（太阳中风），医，医更重更重发汗，病已瘥，尚微汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当便硬，当问其小便日几行，今日再行，故知其小便日几行，今日再行，故知大便不久出。今大便不久出。今为小便数少，以津液当小便数少，以津液当还入入胃中，故知不久必大便也。胃中，故知不久必大便也。p157p157v提要提要：述阳明病中辨小便利否述阳明病中辨小便利否测（燥屎）大（燥屎）大便的方法及以能食否辨腑气的通便的方法及以能食否辨腑气的通畅与否。与否。v分析分析：自学：自学 2023/1/452.原文原文204204：伤寒呕多，寒呕多，虽有阳明有阳明证，不可攻之。，不可攻之。原文原文205205：阳明病，心下硬：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。之，利遂不止者死，利止者愈。p158p158原文原文206206：阳明病，面合色赤，不可攻之。必：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄，色黄者者（应去掉去掉），小便不利也。，小便不利也。原文原文189189：阳明中阳明中风，口苦咽干，腹，口苦咽干，腹满微喘微喘（麻（麻黄）黄），发热恶寒，脉浮而寒，脉浮而紧。若下。若下（胃虚水谷不（胃虚水谷不别，小便，小便难）之，之，则腹腹满、小便、小便难也。也。p159p159原文原文194194：阳明病，不能食：阳明病，不能食（胃虚停（胃虚停饮），攻其，攻其热必必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其虚，攻其热必必哕。2023/1/453.v提要提要：大承气：大承气汤治禁治禁 v分析：分析：n204204“伤寒呕多寒呕多”n205205“心下硬心下硬满”为邪邪热与水与水饮互互结的痞的痞 不可不可攻攻n206206“面合色赤面合色赤”为阳明邪阳明邪热郁于郁于经 不可攻不可攻n189189表表证未解里未解里实未成未成 不可攻不可攻n194194阳明中寒（胃气虚）不可攻阳明中寒（胃气虚）不可攻可如可如热扰胸膈胸膈如少阳呕吐如少阳呕吐示病位向上者示病位向上者 不攻不攻不可攻不可攻2023/1/454.三、阳明病寒三、阳明病寒证原文原文190190：阳明病，若能食：阳明病，若能食（热化食）化食），名中，名中风；不能食不能食（胃虚停水）（胃虚停水），名中寒，名中寒。（。（P168P168）原文原文191191：阳明病，若中寒者，不能食，小便不：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕利，手足濈然汗出，此欲作固瘕（时聚聚时散）散），必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不谷不别故也。故也。原文原文226226：若胃中虚冷，不能食者，：若胃中虚冷，不能食者，饮水水则哕（p170p170）v提要：阳明寒提要：阳明寒证的辨的辨证 2023/1/455.v分析：分析：n190 190 以能食与否辨阳明中以能食与否辨阳明中风中寒，然而中中寒，然而中风中中寒寒实质是辨胃气是辨胃气强弱弱n191 191 继上条以中寒感受外邪的表上条以中寒感受外邪的表现（胃虚感邪，（胃虚感邪，不能分清水谷，故不能食，小便不利，不能分清水谷，故不能食，小便不利，继之之寒水凝后，气不化津，津液外泄，手足汗出寒水凝后，气不化津，津液外泄，手足汗出大便先硬后溏）大便先硬后溏）n226 226 胃中素体虚冷胃中素体虚冷不能食，不能食，哕2023/1/456.原文原文243243：食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸：食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。主之。得得汤反反剧者，属上焦者，属上焦（属少阳熱（属少阳熱结胁下）下）也。也。（p170p170）v提要：阳明虚寒提要：阳明虚寒证的的证治治v分析：食谷欲呕分析：食谷欲呕胃气虚寒，胃气虚寒，浊阴上逆，是阴上逆，是阳明胃腑本身病阳明胃腑本身病变，只有呕吐下利故云属阳，只有呕吐下利故云属阳明明 得得汤反反剧者，属上焦者，属上焦言呕吐有寒言呕吐有寒热之之别若若服吴萸服吴萸汤呕吐加呕吐加剧为热呕呕。应是小柴胡是小柴胡汤v治法：温胃散寒降逆止呕治法：温胃散寒降逆止呕吴萸吴萸汤v方方义：吴萸温胃散寒：吴萸温胃散寒 重用生姜配参草重用生姜配参草补虚和中虚和中2023/1/457.原文原文197197：阳明病，反无汗而小便利：阳明病，反无汗而小便利(里有里有热），二，二三日呕而咳，手足厥三日呕而咳，手足厥（热厥）厥）者，必苦者，必苦头痛；痛；若不咳、不呕、手足不厥者，若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛不痛。（p169)p169)v提要提要：本条与本条与191191条条为仲景述阳明中寒感受外仲景述阳明中寒感受外邪二种邪二种临床表床表现。2023/1/458.四、阳明病虚四、阳明病虚证原文原文196196：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此久虚（行皮中状者，此久虚（津气虚津气虚）故也）故也。（。（p173p173）v提要：提要：胃虚不能化津在外的表胃虚不能化津在外的表现v分析：分析：反无汗反无汗本本应多汗，今胃虚津气不足，多汗，今胃虚津气不足，汗出无源，汗出无源，热欲外越而不得作汗，邪欲外越而不得作汗，邪热郁于肌郁于肌肤，游行其肤，游行其间，欲出不能，故出，欲出不能，故出现身痒如虫身痒如虫蚁爬行感。爬行感。v应用用若皮肤痒若皮肤痒,尤尤见老年人老年人,可考可考虑补中健脾法中健脾法 如四君子如四君子汤类方每每收效，其理方每每收效，其理论依据就在此出。依据就在此出。2023/1/459.第三第三节、阳明病、阳明病变证 （p160)p160)一、一、发黄黄证 原文原文199199：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹，：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹，身必身必发黄。黄。原文原文236236：阳明病，：阳明病，发热汗出者，此汗出者，此为越越热，不，不能能发黄也。但黄也。但头汗出，身无汗，汗出，身无汗，齐颈而而还，小便不利，渴小便不利，渴饮水水浆者，此者，此为瘀瘀热在里，身在里，身必必发黄，茵黄，茵陈蒿蒿汤主之。主之。原文原文260260：伤寒八九日，身黄如橘子色，小便不寒八九日，身黄如橘子色，小便不利，腹微利，腹微满者，茵者，茵陈蒿蒿汤主之。主之。2023/1/460.v 提要：述湿提要：述湿热发黄成因及湿黄成因及湿