社会医疗保险与商业医疗保险.ppt

社会医疗保险与商业医疗保险社会医疗保险与商业医疗保险 社会医疗保险的现状社会医疗保险的现状1.1.医医疗疗保障覆盖面小保障覆盖面小2.医疗资源配置不合理3.政府对医疗资源投入不足4.多层次的医疗保障体系尚未真正形成 社会医疗保险的问题：社会医疗保险的问题：1、人群、人群2、有限责任、有限责任自负、自理、封顶自负、自理、封顶3、门诊、门诊不保不保4、费用、费用高（住院）高（住院）5、责任范围、责任范围狭窄（工伤、交通事故、外出期间不包狭窄（工伤、交通事故、外出期间不包括）括）二、商业健康保险二、商业健康保险 被保险人因为意外伤害或疾病引起的住院、医疗费被保险人因为意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人（保险公用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人（保险公司）负责赔偿的保险。司）负责赔偿的保险。疾病保险医疗保险失能保险 合同合同续保续保核保核保费率费率理理赔赔主要特点主要特点 社会保险与商业保险的区别比较项目社会保险商业保险保障对象全体公民或劳动者自愿参加的社会成员目的保障社会利益，维护社会稳定保险公司的主要目的获取利润保险性质以实施国家的社会政策或劳动政策为宗旨、依法强制实施的政府行为，体现社会的互济性、补偿性自愿参加，依保险合同实施的合同行为保险费支付由个人、企业、政府三方面合理负担被保险人个人负担保险金给付原则及标准强调社会公平原则，即权利义务不对等，不强调交费相等，但强调给付相同给付标准原则上是统一的强调个人公平原则，即权利义务完全对等。给付标准以投保人支付的保险费来确定，交费多收益高，交费少收益低保险功能满足社会成员生、老、病、死方面较低层次的需要，即生存需要满足人们生活消费的各个层次的需要，与社保配合保障水平可以相对较高价格社保保费随着生活水平年年增长，没有一个稳定数字商保价格如果在同一家保险公司全国价格相同且一旦确定则终身不变采取手段和方法是一种社会行为，国家强制执行是一种商业行为，自愿参加法律基础属于劳动立法范畴，受中华人民共和国劳动法和其他有关法律约束属于经济立法范畴，受中华人民共和国保险法约束收益权利收益都无法很明确的得知以及确定，而且在需要的时候没有专人为自己的社保提供一个详细的解答或其它服务合同签定，权利收益都在保单上写的清清楚楚，并在合同生效后需要的话会有专人提供保单详细的解答或者其它的服务个人保障没有意外保障有意外风险保障优势普通疾病有些也可保障，一旦交满最基本年数（15年)就到了法定退休年龄也可享受退休后应有待遇保障性大,保障期长,保险费一经确定不随年龄的增长而增加等优势,即使没有交满相应的年数,中途发生变故,只要保单有效,依然可以享受到合同所约定的权利以及利益 商业保险的问题既往症逆选择逆选择等待期等待期退休人退休人员员 商业医疗保险是社会医疗保险的补充1扩大覆盖率2提高医疗水平3保障老年人“病有所医”,同时缓解基本医疗保险的压力4增加投资渠道5增强个人对自身医疗保障的重视6减轻政府和企业的经济负担7减轻政府对社会医疗保险繁琐的行政、人事管理的负担 商业医疗保险发展遇到的问题商业医疗保险发展遇到的问题1、保险公司往往从其盈利的角度出发,尽量减少风险,其推出的险种大多不受市场的欢迎2、在现行体制下,保险公司缺乏对医疗服务供给方的有效制约机制在现行体制下,保险公司缺乏对医疗服务供给方的有效制约机制保险公司往往从其盈利的角度出发,尽量减少风险,其推出的险种大多不受市场的欢迎 解决办法解决办法政府转换角色保险公司政府的角色:一是制定有利于医疗保险发展的政策,如税收优惠;二是加大执法力度,对违法行为严加查办;三是创造一个公平竞争的市场环境保险公司可以选择自己的合同医院和自己的医学专家