不明原因昏迷的诊治思路.pptx

会计学1不明原因昏迷不明原因昏迷(hnm)的诊治思路的诊治思路第一页，共78页。病例病例(bngl)分析题分析题n n男性，男性，7878岁。因岁。因“突然倒地，呼吸急促，神志不清突然倒地，呼吸急促，神志不清1010分钟分钟”由家人抬送由家人抬送入院。入院。入院前入院前1010余分钟，病人在与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神余分钟，病人在与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不应。无呕吐、抽搐；无大小便失禁。家人抬送病人到本志不清，呼之不应。无呕吐、抽搐；无大小便失禁。家人抬送病人到本院急诊科。发病时间为午餐院急诊科。发病时间为午餐(w(w cn)cn)后后3 3小时，院外未做任何处理。小时，院外未做任何处理。患者曾因患者曾因“高血压、脑梗塞高血压、脑梗塞”等住院治疗，好转后于等住院治疗，好转后于1010余天前出院。余天前出院。具体治疗经过不详，院外服药情况不明。有冠心病病史，否认糖尿病史。具体治疗经过不详，院外服药情况不明。有冠心病病史，否认糖尿病史。第1页/共78页第二页，共78页。病例病例(bngl)分析题分析题n n 入院时查体：体温入院时查体：体温36.036.0，血压测不到（随后重测为，血压测不到（随后重测为50/20mmHg50/20mmHg），呼），呼吸吸3030次次/分，脉搏微弱测不清楚（心率分，脉搏微弱测不清楚（心率120120次次/分）。偏瘦体型，呼叫无应分）。偏瘦体型，呼叫无应答，压眶反应弱。唇色略紫绀，皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体答，压眶反应弱。唇色略紫绀，皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体无异味。瞳孔双侧等大等园，直径无异味。瞳孔双侧等大等园，直径2mm2mm，光反射弱。胸廓未见异常，双，光反射弱。胸廓未见异常，双肺未闻及干湿罗音。心音正常，未闻及明显杂音。腹部平软，盰脾未触肺未闻及干湿罗音。心音正常，未闻及明显杂音。腹部平软，盰脾未触及。四肢肌张力及。四肢肌张力(zhngl)(zhngl)减低、对称，强刺激病人时，肢体能够在床上减低、对称，强刺激病人时，肢体能够在床上活动。膝腱反射没引出，巴彬斯基征阴性。心电图：窦性心动过速，活动。膝腱反射没引出，巴彬斯基征阴性。心电图：窦性心动过速，STTSTT广泛缺血改变。广泛缺血改变。第2页/共78页第三页，共78页。病例病例(bngl)分析题分析题n n如果你是当班医生，请问：n n1.昏迷原因最可能是什么(shn me)？首先应做什么(shn me)检查？n n2.你的首轮抢救程序是什么(shn me)？n n3.为进一步明确诊断，你还需询问哪些病史？n n4.病人血压测不到 时，你应该怎么办？第3页/共78页第四页，共78页。病例病例(bngl)分析题分析题n n如果你是唯一当班护士，请问:n n1.该患者GCS评分是多少？n n2.你如何安排护理操作(cozu)顺序？n n3.如果该患者静脉穿刺困难，你该怎么办？第4页/共78页第五页，共78页。概概 述述n n昏迷的定义：昏迷的定义：昏迷的定义：昏迷的定义：n n 是指由于各种病因导致的高级中枢是指由于各种病因导致的高级中枢是指由于各种病因导致的高级中枢是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动神经结构与功能活动神经结构与功能活动神经结构与功能活动(意识、运动意识、运动意识、运动意识、运动(yndng)(yndng)(yndng)(yndng)和感觉和感觉和感觉和感觉)受损所引起的严重意识受损所引起的严重意识受损所引起的严重意识受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。等）存在。等）存在。等）存在。第5页/共78页第六页，共78页。概概 述述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)主要是根据患者对声、触、压、疼痛主要是根据患者对声、触、压、疼痛主要是根据患者对声、触、压、疼痛主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：三期：三期：三期：浅昏迷期浅昏迷期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期第6页/共78页第七页，共78页。概概 述述中度中度(zhn d)昏迷期昏迷期深昏迷深昏迷(hnm)期期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸(hx)变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。第7页/共78页第八页，共78页。概概 述述 但因意识障碍常呈波动性但因意识障碍常呈波动性和移动性和移动性,为确定其昏迷程度、为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效评估进展、观察疗效(lioxio)(lioxio)及判断愈后。除根据临床判断及判断愈后。除根据临床判断外外,还根据昏迷量表进行分级。还根据昏迷量表进行分级。第8页/共78页第九页，共78页。概概 述述 格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分语言和肢体运动三大项进行评估，最高分1515分、最低分、最低3 3分。分。Glasgow-Pittsburgh Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了了改进和补充了4 4个观察项目，计个观察项目，计7 7项项3535级，最高级，最高3535分、最分、最低低7 7分。分。太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度碍的程度(chngd)(chngd)分三类，每类又分三个级。分三类，每类又分三个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)昏迷计分法。昏迷计分法。第9页/共78页第十页，共78页。概概 述述格拉斯哥格拉斯哥格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)(Glasgow)(Glasgow)昏迷昏迷昏迷昏迷(hnm)(hnm)(hnm)(hnm)量表量表量表量表反应反应功能状态功能状态得分得分睁眼反应睁眼反应 有目的、自发性地有目的、自发性地4 4口头命令口头命令3 3疼痛刺激疼痛刺激2 2无反应无反应1 1口语反应口语反应 定向正确、可对答定向正确、可对答 5 5定向不佳定向不佳4 4不恰当的词汇不恰当的词汇3 3含混的发音含混的发音2 2无反应无反应1 1运动反应运动反应 服从医嘱服从医嘱 6 6对疼痛刺激，局部感到痛对疼痛刺激，局部感到痛 5 5逃避疼痛刺激逃避疼痛刺激 4 4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3 3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2 2无反应无反应 1 1第10页/共78页第十一页，共78页。概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分生存者罕见分生存者罕见(hn jin)(hn jin)第11页/共78页第十二页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个(du)学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅内疾病(jbng)(jbng)颅外疾病颅外疾病第12页/共78页第十三页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因n n颅内疾病颅内疾病(jbng)(jbng)：n n1 1、脑血管病：、脑血管病：n n 缺血性缺血性(大面积脑梗死、脑栓大面积脑梗死、脑栓塞，脑干塞，脑干n n及小脑梗死等及小脑梗死等)n n 出血性出血性(脑实质出血、脑干出脑实质出血、脑干出血、小脑血、小脑n n出血、膜下出血）出血、膜下出血）n n2 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等囊肿等第13页/共78页第十四页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因n n颅内疾病：颅内疾病：n n3 3、颅内感染：、颅内感染：n n 乙型脑炎、化脑、流脑、病乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它脑炎，其它(qt)(qt)寄生虫所致的寄生虫所致的脑系感染等脑系感染等n n4 4、颅脑外伤：、颅脑外伤：n n 颅内血肿，硬膜外、下血肿，颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤脑挫裂伤n n5 5、癫痫：全身性强直、癫痫：全身性强直-阵挛性阵挛性发作发作第14页/共78页第十五页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因n n颅外疾病：颅外疾病：n n1 1、系统性疾病：、系统性疾病：n n 肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病n n 肾性脑病：尿毒症、透析性脑肾性脑病：尿毒症、透析性脑病病n n 心性脑病：心脏停搏、心肌梗心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重死、严重 n n 心律紊乱心律紊乱n n 糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷(hnm)(hnm)n n 内分泌疾病：甲状腺危象、垂内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏体性昏n n 迷、肾上腺危象迷、肾上腺危象第15页/共78页第十六页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因n n颅外疾病：颅外疾病：n n1 1、系统性疾病：、系统性疾病：n n 物理性缺氧性损害：中暑、物理性缺氧性损害：中暑、COCO中毒、触电中毒、触电(ch din)(ch din)、n n 淹溺、休克等淹溺、休克等n n 电解质紊乱、水酸碱平衡失电解质紊乱、水酸碱平衡失调调n n2 2、中毒性脑损害、中毒性脑损害n n 感染中毒：中毒性菌痢、中感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤毒性肺炎、伤n n 寒、败血症、寒、败血症、ReyeReye综合综合征等征等n n 药物中毒：酒精、镇静安眠药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等药、毒品等n n 农药中毒农药中毒第16页/共78页第十七页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因n n颅外疾病：颅外疾病：n n 有害气体中毒：一氧化碳等有害气体中毒：一氧化碳等n n 有害溶剂中毒：苯、汽油有害溶剂中毒：苯、汽油(qyu)(qyu)、氰化物等、氰化物等n n 金属中毒：铅、汞等金属中毒：铅、汞等n n 动物及植物毒素中毒：鱼胆、动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚毒蛇、河豚n n 鱼、霉变、甘庶鱼、霉变、甘庶等等第17页/共78页第十八页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况查，了解基本情况查，了解基本情况查，了解基本情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)后，再进行其它检查。后，再进行其它检查。后，再进行其它检查。后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查第18页/共78页第十九页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n病史：病史：n n 是诊断的重要步骤是诊断的重要步骤(bzhu)(bzhu)、是症状及病因诊断、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达的依据。通过病史采集要达到：到：n n1 1、昏迷发生的原因、诱因、昏迷发生的原因、诱因n n2 2、确定昏迷前患者的状态、确定昏迷前患者的状态 n n3 3、划定昏迷的原发疾病范围、划定昏迷的原发疾病范围n n4 4、排除功能性疾病、排除功能性疾病第19页/共78页第二十页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n现病史：现病史：n n 了解昏迷的地点、时间、了解昏迷的地点、时间、状态、原因状态、原因n n1 1、发病形式：突然、发病形式：突然(首发首发)、急性急性(1h(1h内内)、n n 亚急性亚急性(1-2d)(1-2d)、慢性、慢性n n2 2、病前状态：外伤、服毒、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、饮酒、动态、n n 静态静态(jngti)(jngti)、生活及、生活及工作环境工作环境n n3 3、症状变化过程：先剧烈头、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高痛，先发高n n 热，先有心前区疼热，先有心前区疼痛痛第20页/共78页第二十一页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n过去史：过去史：n n 外伤、头痛、有无抽搐、外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝有无高血压、肝n n 肾及糖尿病病史，有无冠肾及糖尿病病史，有无冠心病史等心病史等n n个人史：个人史：n n 生活史、生活习惯、疫生活史、生活习惯、疫区区(y q)(y q)居住和有毒物质及放居住和有毒物质及放射性物质接触史射性物质接触史n n家族史：家族史：n n 先天性疾病、遗传性疾先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者病、类似疾病者第21页/共78页第二十二页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n体检：体检：体检：体检：n n1 1 1 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤n n2 2 2 2、脉搏：脉率减慢至每分钟、脉搏：脉率减慢至每分钟、脉搏：脉率减慢至每分钟、脉搏：脉率减慢至每分钟40404040次以下，须考虑房次以下，须考虑房次以下，须考虑房次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒药物中毒药物中毒药物中毒n n3 3 3 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味有机磷中毒有大蒜味有机磷中毒有大蒜味有机磷中毒有大蒜味n n4 4 4 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性杆菌败血症、慢性杆菌败血症、慢性杆菌败血症、慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低症等疾病时血压降低症等疾病时血压降低症等疾病时血压降低第22页/共78页第二十三页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n体检：体检：体检：体检：n n5 5 5 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等症肝病、脑型疟疾、败血症等症肝病、脑型疟疾、败血症等症肝病、脑型疟疾、败血症等 n n6 6 6 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现时脑膜刺激征可不出现时脑膜刺激征可不出现时脑膜刺激征可不出现n n7 7 7 7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺苯胺苯胺苯胺(bn n)(bn n)(bn n)(bn n)、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存第23页/共78页第二十四页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n体检：体检：n n8 8、瘫痪：观察肢体的位置，、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病肌张力、腱反射的改变和病理理(bngl)(bngl)反射的出现，可确定反射的出现，可确定瘫痪的存在瘫痪的存在n n9 9、体位：去大脑强直表现角、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病于大脑白质、内囊和丘脑病变变n n1010、不随意运动及抽搐：有全、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎动可见于风湿性脑脉管炎第24页/共78页第二十五页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n1 1 1 1、药毒物筛查、药毒物筛查、药毒物筛查、药毒物筛查n n2 2 2 2、动脉血气（怀疑缺氧）、动脉血气（怀疑缺氧）、动脉血气（怀疑缺氧）、动脉血气（怀疑缺氧）n n3 3 3 3、一氧化碳、一氧化碳、一氧化碳、一氧化碳(yynghutn)(yynghutn)(yynghutn)(yynghutn)定性检查定性检查定性检查定性检查n n4 4 4 4、快速血糖、快速血糖、快速血糖、快速血糖n n5 5 5 5、血生化检查、血生化检查、血生化检查、血生化检查n n6 6 6 6、腰穿、腰穿、腰穿、腰穿(压力、常规、生化压力、常规、生化压力、常规、生化压力、常规、生化)n n7 7 7 7、EEGEEGEEGEEGn n8 8 8 8、血、尿、便常规、血、尿、便常规、血、尿、便常规、血、尿、便常规第25页/共78页第二十六页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n神经影像学检查神经影像学检查n n 意识障碍原因较难确定，需意识障碍原因较难确定，需行行n n头颅头颅CTCT：对梗死、出血、占位、：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期感染有一定特异性。但对早期(zoq)(zoq)脑梗死、等密度的蛛网膜脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值下腔出血和脑干病变诊断价值不高不高n nMRIMRI检查对白质脑病、后颅凹病检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高诊断价值很高第26页/共78页第二十七页，共78页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断木木 僵僵闭锁闭锁(b su)综合征综合征有眼睑活动，不能言语有眼睑活动，不能言语(yny)，四肢不能动，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者第27页/共78页第二十八页，共78页。晕晕 厥厥精神(jngshn)抑制状态突然而短暂的意识丧失(sngsh)伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病(q bn)突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断第28页/共78页第二十九页，共78页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n n植物状态：植物状态：n n1、认知功能、认知功能(gngnng)丧失丧失,无无意识活动意识活动,不能执行不能执行n n 执行指令执行指令n n2、保持自主呼吸和血压、保持自主呼吸和血压n n3、有睡眠、有睡眠-觉醒周期觉醒周期n n4、不能理解和表达语言、不能理解和表达语言n n5、能自动睁眼或在刺激下睁眼、能自动睁眼或在刺激下睁眼n n6、可有无目的性眼球跟踪运动、可有无目的性眼球跟踪运动n n7、丘脑下部及脑干功能、丘脑下部及脑干功能(gngnng)存在存在(心跳、呼吸、心跳、呼吸、血压及脑干反射血压及脑干反射)第29页/共78页第三十页，共78页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 通过症候群：即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体(zht)的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。第30页/共78页第三十一页，共78页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n n心因性昏迷心因性昏迷:n n 也称假昏迷，是强烈的精也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致神创伤导致(dozh)(dozh)反应性精神反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。常或时紧时松。第31页/共78页第三十二页，共78页。与其它疾病与其它疾病(jbng)鉴别鉴别n n意志缺乏症：意志缺乏症：n n 患者处于清醒状态并能意患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动无自主活动(hu dng)。虽然其。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。额叶病变患者。第32页/共78页第三十三页，共78页。与其它疾病与其它疾病(jbng)鉴别鉴别脑死亡：脑死亡：全脑所有全脑所有(suyu)功能不可逆转功能不可逆转地停止。地停止。临床表现：临床表现：1.无反应状态无反应状态 2.自主呼吸停止自主呼吸停止 3.脑干反射消失脑干反射消失 主要表现：瞳主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运消失、眼脑反射眼球无任何运动、动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。反射消失。第33页/共78页第三十四页，共78页。昏迷的诊断昏迷的诊断(zhndun)流程流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断第34页/共78页第三十五页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的治疗原则的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持原则：尽力维持(wich)(wich)生命体征；进行周密的检查，生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。病因治疗。紧急处理紧急处理对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗第35页/共78页第三十六页，共78页。急诊急诊(jzhn)处理处理其他其他(qt)治疗治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗(zhlio)急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图第36页/共78页第三十七页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的治疗的治疗n n急救原则：先救命、后辨病急救原则：先救命、后辨病n n紧急处理紧急处理 1 1n n清理呼吸道，保持呼吸道通畅，清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息防止病人因呕吐导致窒息n n吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助时气管切开或插管行人工辅助通气通气n n维持有效血循环，给予强心、维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正升压药物，纠正(jizhng)(jizhng)休克休克第37页/共78页第三十八页，共78页。紧急紧急(jnj)(jnj)处理处理 2 2 癫痫癫痫(din(dinxin)xin)消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理第38页/共78页第三十九页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的治疗的治疗n n对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗n n颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 n n 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等n n抗感染及控制过高体温抗感染及控制过高体温抗感染及控制过高体温抗感染及控制过高体温n n控制高血压控制高血压控制高血压控制高血压n n纠正休克：升压药物和中枢兴奋药纠正休克：升压药物和中枢兴奋药纠正休克：升压药物和中枢兴奋药纠正休克：升压药物和中枢兴奋药n n处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、n n 扩创、缝合、包扎，并应注意扩创、缝合、包扎，并应注意扩创、缝合、包扎，并应注意扩创、缝合、包扎，并应注意n n 有无内脏出血有无内脏出血有无内脏出血有无内脏出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)n n用安定、鲁米那等止抽用安定、鲁米那等止抽用安定、鲁米那等止抽用安定、鲁米那等止抽第39页/共78页第四十页，共78页。昏迷昏迷(hnm)的治疗的治疗n n病因治疗病因治疗n n 对于一旦对于一旦(ydn)(ydn)病因得以病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。毒治疗等。第40页/共78页第四十一页，共78页。治疗不明原因昏迷治疗不明原因昏迷(hnm)的三个常用药物的三个常用药物n n葡萄糖n n纳诺酮n n维生素B1第41页/共78页第四十二页，共78页。休息休息(xi xi)一会儿吧一会儿吧笑一笑啊第42页/共78页第四十三页，共78页。病例病例(bngl)分析分析n n一.启动首要抢救程序n n该病人首先的抢救策略是抗休克。处理程序包括：n n1.病人平卧、上氧、开通双静脉通路补液扩容、升压.n n液体的选择：一般首先选生理盐水、复方林格氏液和低右等非含糖液体，理由在于这类液体与体液接近，有利于扩容；不用(byng)含糖液的理由还在于防止病人有糖尿病或为糖尿病严重并发症导致的昏迷.第43页/共78页第四十四页，共78页。首要抢救首要抢救(qingji)程序程序n n有条件医院，应该在开放(kifng)静脉通路的同时，留静脉血标本3份备用，查血常规、床旁快速血糖、血生化和其他相关检查。根据床旁快速血糖调整静脉补液种类。若血糖正常或升高，则补液仍为双通路非含糖液体；若为严重低血糖，则一路改为50%高渗葡萄糖液60100ml静脉注射，之后静脉持续滴注10葡萄糖液，另一路仍为非含糖液。第44页/共78页第四十五页，共78页。首要首要(shuyo)抢救程序抢救程序n n在基层医院，若没有条件进行床旁快速血糖测定，也可在两条静脉通路中选择(xunz)一条静脉注射5%葡萄糖盐水，以防止病人为严重低血糖昏迷。待有条件获得血糖值后再调整输液液体的类型。第45页/共78页第四十六页，共78页。首要首要(shuyo)抢救程序抢救程序n n升压药物的选择：临床上通常选用去甲肾上腺素或多巴安微量泵输注，升压药物的选择：临床上通常选用去甲肾上腺素或多巴安微量泵输注，无条件的也可静脉滴注。无条件的也可静脉滴注。n n去甲肾上腺素的用法：去甲肾上腺素去甲肾上腺素的用法：去甲肾上腺素1mg1mg（1ml1ml）加生理盐水）加生理盐水49ml49ml配制配制成成50ml50ml（20ug/ml20ug/ml）液体微量泵输注。一般）液体微量泵输注。一般(ybn)(ybn)休克病人可从小剂休克病人可从小剂量用起（量用起（4-10ug/4-10ug/分钟），逐渐调整至最适合剂量。但该病人血压为分钟），逐渐调整至最适合剂量。但该病人血压为0/0mmHg0/0mmHg，则可先给予负荷剂量（，则可先给予负荷剂量（1mg1mg用生理盐水用生理盐水10 ml10 ml稀释后缓慢静稀释后缓慢静脉推注），再较大剂量维持（脉推注），再较大剂量维持（20-30ug/20-30ug/分钟），血压正常后逐渐减量。分钟），血压正常后逐渐减量。第46页/共78页第四十七页，共78页。首要抢救首要抢救(qingji)程序程序n n无微量泵者，可将去甲(q ji)肾上腺素4mg加入250ml含盐或不含盐的平衡液中，产生16ug/mL去甲(q ji)肾上腺素液。第47页/共78页第四十八页，共78页。首要首要(shuyo)抢救程序抢救程序n n多巴胺的用法：多巴胺的用法：n n小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（1 15 ug/kg/min)5 ug/kg/min)，仅是单纯，仅是单纯betabeta受体及多巴胺受体兴奋受体及多巴胺受体兴奋作用，主要作用在于：扩张周围血管，加强心肌收缩，降低外周血管阻作用，主要作用在于：扩张周围血管，加强心肌收缩，降低外周血管阻力，其作用结果是，心排血量增加力，其作用结果是，心排血量增加(zngji)(zngji)，尿量得以增加，尿量得以增加(zngji)(zngji)，血压轻度改善。，血压轻度改善。n n中剂量多巴胺（中剂量多巴胺（5 515 ug/kg/min15 ug/kg/min）是）是alpha-alpha-和和beta-beta-受体兴奋作用兼有，受体兴奋作用兼有，心肌收缩作用加强，外周血管收缩作用明显，血压得以升高，但尿量不心肌收缩作用加强，外周血管收缩作用明显，血压得以升高，但尿量不见明显增加见明显增加(zngji)(zngji)。第48页/共78页第四十九页，共78页。首要首要(shuyo)抢救程序抢救程序n n大剂量多巴胺（大剂量多巴胺（20 ug/kg/min20 ug/kg/min）只有）只有alpha-alpha-受体兴奋作用，如同间羟胺一样，受体兴奋作用，如同间羟胺一样，主要作用只是主要作用只是(zh(zh sh)sh)外周血管收缩，血压得以明显增高，但外周血管阻力外周血管收缩，血压得以明显增高，但外周血管阻力也同时显著增高，肾脏血流无增加，尿量未能改善，甚至减少，或无尿。也同时显著增高，肾脏血流无增加，尿量未能改善，甚至减少，或无尿。n n对于休克病人，多巴胺应该用大剂量，至少从对于休克病人，多巴胺应该用大剂量，至少从16-20 ug/kg/min16-20 ug/kg/min开始，以后根开始，以后根据血压调整。该病人可按据血压调整。该病人可按“体重体重3”3”的多巴胺量配制成的多巴胺量配制成50 ml50 ml液体微量泵输注。液体微量泵输注。如按如按60kg60kg体重计算，则多巴胺体重计算，则多巴胺180mg180mg加加32ml32ml生理盐水配制成生理盐水配制成50 50 mlml（1ml=1ug/kg/min1ml=1ug/kg/min）,至少从至少从20 ml/20 ml/小时开始。小时开始。第49页/共78页第五十页，共78页。首要首要(shuyo)抢救程序抢救程序n n2.心电监护，监测心率（律）和脉搏氧饱和度。抽血床旁查快速血糖（1分钟可获得结果，根据结果判断是否存在严重的低血糖并做相应处理），完善12导心电图，加作高侧壁和右心导联。抽血查血常规、生化、动脉血气、心肌酶、心肌损伤特异性标志物、D-二聚体等。动态监测血压，评价抗休克措施的效果(xiogu)。这一阶段的措施主要是为进一步评价病情、明确诊断获取资料。在处理的最初半小时内，应开出每10分钟一次血压监测的医嘱。第50页/共78页第五十一页，共78页。首要首要(shuyo)抢救程序抢救程序3 书写病例，开病危通知书，将口头医嘱完善为病历资料。观察病人(bngrn)对药物的反应，并思考病因。第51页/共78