北京市社区卫生管理干部培训班讲义改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务.pptx

一、世界卫生组织一、世界卫生组织 对基层医疗的新认识对基层医疗的新认识第1页/共75页2008年年 是是 WHO成成 立立 60周周 年年，也也 是是1978年年提提出出基基层层医医疗疗的的阿阿拉拉木木图图宣宣言言发布发布30周年。周年。在在过过去去60年年中中，世世界界卫卫生生形形势势发发生生了了巨巨大大变变化化，世世界界卫卫生生组组织织宪宪章章阐阐述述的的核核心心观观念念和和阿阿拉拉木木图图宣宣言言提提出出的的价价值观已被验证，至今仍然正确。值观已被验证，至今仍然正确。但是：卫生改革的目标还没有实现但是：卫生改革的目标还没有实现PrimaryCare 基层医疗价值的发现与再认识基层医疗价值的发现与再认识第2页/共75页世界卫生报告世界卫生报告2008(The world health report 2008)基层医疗改革基层医疗改革第3页/共75页基层医疗在基层医疗在资源缺乏的环境中资源缺乏的环境中 被危险地过度简化了被危险地过度简化了基基层层医医疗疗为为人人们们提提供供了了一一个个可可以以解解决决各各种种健健康康问问题的场所题的场所而低收入国家的基层医疗仅包括少数几种“重要疾病”基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢而低收入国家将基层医疗削弱为独立的卫生站或单独的社区卫生工作者基基层层医医疗疗有有利利于于改改革革目目前前的的医医患患关关系系，病病人人可可以以参参与与自自身身健健康康及及卫卫生生保保健健的的决决策策；基基层层医医疗疗将将个个人卫生保健与家庭和社区联系在一起人卫生保健与家庭和社区联系在一起而低收入国家的基层医疗仅限于对优先健康问题进行干预的单向服务模式Reference:World Health 2008 Report第4页/共75页基层医疗在基层医疗在资源缺乏的环境中资源缺乏的环境中 被危险地过度简化了被危险地过度简化了基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期发现提供了机会发现提供了机会而低收入国家的基层医疗仅仅治疗常见疾病基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由医师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的医师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的助工组成助工组成而在低收入国家，基层医疗意味着为支付能力有限的农村贫困人口提供低技术和非专业的保健服务基层医疗需要充足的资源和投资，而且其资金效基层医疗需要充足的资源和投资，而且其资金效益大大高于其它替代方案益大大高于其它替代方案而在低收入国家，由于错误地认为基层医疗廉价，因而穷人应有能力支付，致使基层医疗必须由个人现金支付Reference:World Health 2008 Report第5页/共75页基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝实施基层医疗的早期尝试试扩大了农村贫困人口对扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得务和基本药物的获得关注母婴健康关注母婴健康集中于少数选定的疾病，集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾主要是传染性和急性疾患患当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点转变并调整现有卫生系统，转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会旨在达到普遍获得和社会健康保障健康保障关注社区中每个人的健康关注社区中每个人的健康对人们的期望和需求做出对人们的期望和需求做出全面综合的反应，包括所全面综合的反应，包括所有的风险和疾病有的风险和疾病Reference:World Health 2008 Report第6页/共75页基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝实施基层医疗的早期尝试试改善卫生习惯、用水、改善卫生习惯、用水、环境卫生及普及村级健环境卫生及普及村级健康教育康教育技术简单，由志愿者、技术简单，由志愿者、非专业的社区卫生工作非专业的社区卫生工作者提供服务者提供服务通过本地卫生委员会动通过本地卫生委员会动员本地资源及卫生中心员本地资源及卫生中心管理部门的方式参与管理部门的方式参与当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点提倡健康生活方式，减提倡健康生活方式，减轻社会和环境危害对健轻社会和环境危害对健康的影响康的影响卫生工作者小组协助人卫生工作者小组协助人们获得并正确使用医疗们获得并正确使用医疗技术和药物技术和药物民间社会通过政策对话民间社会通过政策对话及担负职责的机制进行及担负职责的机制进行制度化参与制度化参与Reference:World Health 2008 Report第7页/共75页基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试政府投资，提供服务模式政府投资，提供服务模式为集中的、由上至下的管为集中的、由上至下的管理理管理日益短缺和萎缩的资管理日益短缺和萎缩的资源源双边援助和技术支持双边援助和技术支持当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点在全球化环境下运行的在全球化环境下运行的多元化卫生体系多元化卫生体系引导卫生资源向全民健引导卫生资源向全民健康保险的方向增长康保险的方向增长全球团结及共同学习全球团结及共同学习Reference:World Health 2008 Report第8页/共75页基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试基层医疗作为医院的对立基层医疗作为医院的对立物而存在物而存在基层医疗服务廉价，投资基层医疗服务廉价，投资不高不高当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点基层医疗协调各级卫生基层医疗协调各级卫生部门对需求进行综合应部门对需求进行综合应对对基层医疗并不廉价；它基层医疗并不廉价；它需要大量投资，但其投需要大量投资，但其投资效益高于其它替代方资效益高于其它替代方案案Reference:World Health 2008 Report第9页/共75页生活方式管理生活方式管理疾病筛查疾病筛查慢性病随访管理慢性病随访管理并发症发现并发症发现/转诊前处理转诊前处理出院后康复出院后康复卫生保健系统的卫生保健系统的-基础基础-门户门户疾病确诊疾病确诊治疗方案确定治疗方案确定疑难重症救治疑难重症救治医院医院社区社区基层医疗是实现人人健康目标的基础基层医疗是实现人人健康目标的基础第10页/共75页世界卫生报告世界卫生报告2008基层医疗改革的四套措施基层医疗改革的四套措施全民保险的改革全民保险的改革改革措施将确保卫生系统改革措施将确保卫生系统有助于提高卫生公平性、社会公正有助于提高卫生公平性、社会公正并并消除排斥，向消除排斥，向普遍获得卫生保健和社会健康保障普遍获得卫生保健和社会健康保障的方向迈进的方向迈进服务提供的改革服务提供的改革改革措施将重新组织卫生服务的提供，即改革措施将重新组织卫生服务的提供，即以人们的需求和期望以人们的需求和期望为中心，使改革措施更符合和更好地应对社会变迁，为中心，使改革措施更符合和更好地应对社会变迁，同时取得同时取得更佳产出更佳产出公共政策的改革公共政策的改革改革措施将通过改革措施将通过整合公共卫生行动和基层医疗保健以及探寻促整合公共卫生行动和基层医疗保健以及探寻促进各部门发展的良好公共政策来维护保证社区健康进各部门发展的良好公共政策来维护保证社区健康领导力的改革领导力的改革改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的全面性、参与式及全面性、参与式及基于谈判的领导风格基于谈判的领导风格取代以往一方面政府过度指挥与控制，另取代以往一方面政府过度指挥与控制，另一方面又放任自由的领导状态一方面又放任自由的领导状态第11页/共75页相互配套相互配套缺一不可缺一不可第12页/共75页将人民置于卫生保健的核心，酌情采用注重在地方将人民置于卫生保健的核心，酌情采用注重在地方或地区级提供包括健康促进、疾病预防、治疗和姑或地区级提供包括健康促进、疾病预防、治疗和姑息治疗并根据需求与其它各级治疗进行综合和协调息治疗并根据需求与其它各级治疗进行综合和协调的服务模式，同时确保有效地转院接受二级和三级的服务模式，同时确保有效地转院接受二级和三级诊疗；诊疗；以人为本（全面应对民众卫生需求）以人为本（全面应对民众卫生需求）注重在地区级以内提供服务注重在地区级以内提供服务提供一体化基本卫生服务提供一体化基本卫生服务必要时向二、三级医疗转诊（协调服务）必要时向二、三级医疗转诊（协调服务）2009年世界卫生大会对年世界卫生大会对成员国的呼吁成员国的呼吁（摘）（摘）第13页/共75页培培训训和和留留住住足足够够数数目目的的能能够够开开展展跨跨学学科科工工作作的的卫卫生生工工作作人人员员，包包括括基基层层医医疗疗护护士士、助助产产师师、相相关关卫卫生生专专业业人人员员和和家家庭庭医医生生，并并与与非非专专业业社社区区卫卫生生工工作作者者合作，以便有效满足人们的卫生需求；合作，以便有效满足人们的卫生需求；工作人员数量足够工作人员数量足够培训到位，待遇好能留住人培训到位，待遇好能留住人有跨学科工作能力有跨学科工作能力家庭医生团队结构家庭医生团队结构与业外社区工作者合作与业外社区工作者合作2009年世界卫生大会对成员国的呼吁年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）（摘）第14页/共75页发发展展并并加加强强与与基基层层医医疗疗有有关关的的卫卫生生信信息息和和监监测测系系统统，促促进进实实行行以以证证据据为为基基础础的的政政策策和规划并对其进行评估；和规划并对其进行评估；发展卫生信息和监测系统发展卫生信息和监测系统循证决策循证决策以数据以数据(结果结果)评估政策评估政策/规划规划2009年世界卫生大会对成员国的呼吁年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）（摘）第15页/共75页二、社区卫生服务与全科医二、社区卫生服务与全科医学的特性学的特性第16页/共75页社区卫生服务特点社区卫生服务特点社区卫生服务特点社区卫生服务特点健康面临多种危险因素健康面临多种危险因素服务面向多元化需求（人群构成复杂）服务面向多元化需求（人群构成复杂）工作内容涉及多个领域工作内容涉及多个领域服务团队来自多个学科服务团队来自多个学科第17页/共75页以一体化服务适应多样化需求以一体化服务适应多样化需求一体化：一体化：integration(将多种因素综合将多种因素综合/整合为一个系统）整合为一个系统）如如 生物生物-心理心理-社会社会-环境一体化（健康观）环境一体化（健康观）健康健康-疾病管理一体化疾病管理一体化个体个体-群体服务一体化群体服务一体化负责式负责式-合作式管理一体化合作式管理一体化第18页/共75页 (一一一一)一体化的健康观一体化的健康观一体化的健康观一体化的健康观 现代社会中健康是怎么失掉的？现代社会中健康是怎么失掉的？环境因素：污染环境因素：污染/密闭密闭心理因素：压力心理因素：压力/抑郁抑郁饮食因素：营养饮食因素：营养/烟酒烟酒运动运动/姿势因素：久坐姿势因素：久坐/少动少动医疗保健因素：不用医疗保健因素：不用/过多过多社会社会发展发展疾病疾病 第19页/共75页案例案例男性男性54岁，干部，岁，干部，3年内患脑卒中年内患脑卒中2次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖糖 9 16 mmol/L，血压，血压140 90mmHg。问：需要考虑哪些问题？问：需要考虑哪些问题？重点何在？重点何在？第20页/共75页社区抑郁症筛检工具社区抑郁症筛检工具除了抑郁量表外，可顺便询问：除了抑郁量表外，可顺便询问：u 你心情怎么样？你觉得快乐吗你心情怎么样？你觉得快乐吗？u 你是否常常感觉心情悲伤或压抑？你是否常常感觉心情悲伤或压抑？（耶鲁大学耶鲁大学，19991999）（可加：为此你希望找人帮忙吗？）（可加：为此你希望找人帮忙吗？）第21页/共75页(二二)健康健康-疾病管理一体化：疾病管理一体化：两个周期的全程管理两个周期的全程管理人生三阶段：人生三阶段：人生准备阶段人生准备阶段人生保护阶段人生保护阶段人生质量阶段人生质量阶段疾病三阶段：疾病三阶段：未病未病 一级预防一级预防病初病初 二级预防二级预防病后病后 三级预防三级预防第23页/共75页科学：慢病预防科学：慢病预防 生命全程生命全程生命全程生命全程来源：来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001第24页/共75页慢性病特点慢性病特点 预防难（无特效免疫药）预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）病程长（会伴随终生）与生活与生活/工作方式密切相关工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命伴发合并症，可危及生命自发就诊可导致严重后果自发就诊可导致严重后果对策对策 主主动动/系系统统/长长期管理期管理慢慢性性病病病病人人/高危人群高危人群社区社区管理管理第25页/共75页生命周期健康管理生命周期健康管理生命周期健康管理生命周期健康管理阶段：阶段：妊娠妊娠妊娠妊娠-新生儿新生儿新生儿新生儿-婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿-学龄前学龄前学龄前学龄前-学龄期学龄期学龄期学龄期-青少年期青少年期青少年期青少年期-中年期中年期中年期中年期-更年期更年期更年期更年期-老年期（早老年期（早老年期（早老年期（早/中中中中/晚）晚）晚）晚）-临终临终临终临终着眼点：着眼点：生理生理生理生理-心理心理心理心理-社会特点社会特点社会特点社会特点 危险因素危险因素危险因素危险因素 健康问题健康问题健康问题健康问题 主要疾病主要疾病主要疾病主要疾病（需要（需要/需求）需求）第26页/共75页全科医师的视角全科医师的视角以人为本以人为本 关注人胜于疾病关注人胜于疾病以健康为中心以健康为中心 时时保护促进健康时时保护促进健康问题为导向的诊疗模式问题为导向的诊疗模式 接诊中发接诊中发现确认解决健康问题（不仅是疾病）现确认解决健康问题（不仅是疾病）第27页/共75页全科全科-专科服务区别专科服务区别 女性女性4040岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑自疑“冠心病家族冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗，担心本人及儿子也必然心梗专科医生-系统检查后:“目前无冠心病目前无冠心病,今后定期复今后定期复查查”全科医生-?（解释（解释“共同生活方式共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）险因素干预计划；规律随访）疾病发现疾病发现疾病发现疾病发现/治疗治疗治疗治疗（点）（点）（点）（点）健康健康健康健康-疾病疾病疾病疾病一体化管理一体化管理一体化管理一体化管理（线（线（线（线/面）面）面）面）第28页/共75页疾病疾病/治疗医学治疗医学 vs vs 健康健康/照顾医学照顾医学大医院（专科）大医院（专科）目目 标：标：疾病疾病疾病医学：疾病医学：病因病理病位病因病理病位 +程度程度治疗医学：治疗医学：对因对因 对症对症干预原则：干预原则：救治救治/有创有创重点手段：重点手段：高科技高科技 （现代仪器设备（现代仪器设备）社区（全科）社区（全科）目目 标：标：健康健康健康医学：健康医学：危险因素危险因素/发展趋势发展趋势 +程度程度照顾医学：照顾医学：祛除危险因素祛除危险因素 调动积极因素调动积极因素干预原则：干预原则：调适调适/无创无创重点手段：重点手段：适宜技术适宜技术 （咨询教育指导）（咨询教育指导）第29页/共75页全科医师团队的慢性病管理全科医师团队的慢性病管理全科医师团队的慢性病管理全科医师团队的慢性病管理危险因素控制危险因素控制 早期筛查发现早期筛查发现全面评估管理全面评估管理关键指标达标关键指标达标合并症管理合并症管理生活质量改善生活质量改善一级预防一级预防二级预防二级预防临床诊疗临床诊疗（2 2？1 1？）？）？）？）三级预防三级预防（1 1？2 2？）？）？）？）问题：问题：高血压高血压/糖尿病人随访时，听诊器用来检查什么部位？糖尿病人随访时，听诊器用来检查什么部位？第30页/共75页高血压高血压/糖尿病合并症：卒中糖尿病合并症：卒中原因？原因？重要原因之一：重要原因之一：颈动脉狭窄颈动脉狭窄第31页/共75页所有中风所有中风100%出血性出血性15%缺血性缺血性85%血栓形成性血栓形成性20%栓塞性栓塞性65%颈动脉颈动脉22%心脏源性心脏源性33%原因不明原因不明10%3/41/3 颈动脉是向大脑供应血液的两根主干动脉颈动脉是向大脑供应血液的两根主干动脉颈动脉是向大脑供应血液的两根主干动脉颈动脉是向大脑供应血液的两根主干动脉 约有约有约有约有22%22%22%22%的脑卒中是由颈动脉狭窄导致的的脑卒中是由颈动脉狭窄导致的的脑卒中是由颈动脉狭窄导致的的脑卒中是由颈动脉狭窄导致的第32页/共75页颈动脉狭窄影响的部位与功能颈动脉狭窄影响的部位与功能颈动脉狭窄影响的部位与功能颈动脉狭窄影响的部位与功能症状：症状：头晕头晕头晕头晕 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 共济失调共济失调共济失调共济失调 语言障碍语言障碍语言障碍语言障碍 认知障碍认知障碍认知障碍认知障碍 视力下降视力下降视力下降视力下降 听力下降听力下降听力下降听力下降第33页/共75页颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术第34页/共75页早期筛查早期筛查早期筛查早期筛查评价危险因素评价危险因素（年龄（年龄/血压高血压高/糖尿病糖尿病/血脂高血脂高/症状）症状）大医院大医院血管超声确诊血管超声确诊手术治愈手术治愈第35页/共75页早期筛查早期筛查早期筛查早期筛查评价危险因素评价危险因素（年龄（年龄/血压高血压高/糖尿病糖尿病/血脂高血脂高/症状）症状）GP 听诊听诊大医院大医院血管超声确诊血管超声确诊手术治愈手术治愈第36页/共75页(三三)个体个体-群体服务一体化群体服务一体化以家庭为单位以家庭为单位/以社区为基础以社区为基础 个体个体-群体互动群体互动 生物生物-心理心理-社会社会-环境因素交错环境因素交错第37页/共75页社区社区(community)(费孝通费孝通)社区是若干社会群体社区是若干社会群体(家庭、氏族家庭、氏族)或社会组织或社会组织(机关、团体机关、团体)聚集在某一聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体大集体首要因素：地域？首要因素：地域？人群？人群？第38页/共75页健康问题较多的人群健康问题较多的人群 年龄年龄/性别性别老年人老年人中年人！中年人！青年人？青年人？儿童？儿童？男性？男性？女性？女性？职业职业白领白领/金领金领农民？农民？工人？工人？司机？司机？教师？教师？银行职员？银行职员？第39页/共75页案例：案例：某社区医生在一天内，未经预约，接诊了某社区医生在一天内，未经预约，接诊了2020个病人，其中个病人，其中1414个为高血压患者。个为高血压患者。本医生应该如何处理上述问题？本医生应该如何处理上述问题？*考虑就医概率考虑就医概率*调查群体背景调查群体背景*计划计划-实施社区干预实施社区干预个体问题个体问题 群体问题群体问题个体服务个体服务 群体服务群体服务个体责任个体责任 群体责任群体责任第40页/共75页功能社区：群体健康管理功能社区：群体健康管理员工健康的筛选及评估员工健康的筛选及评估对评估结果进行分析并进行人群分类对评估结果进行分析并进行人群分类实行目标人群的干预措施实行目标人群的干预措施周期性的随访评估周期性的随访评估第41页/共75页（四）负责式（四）负责式-合作式管理一体化合作式管理一体化医患关系相对固定：医患关系相对固定：“责任医生责任医生”；“注册病人注册病人”熟悉、信任、伙伴熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体）盟友（医患一体）以团队形式提供一体化服务以团队形式提供一体化服务第42页/共75页GP责任医师的日常服务工具责任医师的日常服务工具熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素）熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素）连续服务（时间是诊断工具）连续服务（时间是诊断工具）基础技能基础技能+适当转诊适当转诊针对性干预针对性干预 （多种方式，资源利用充分，可及性好）（多种方式，资源利用充分，可及性好）第43页/共75页美国家庭医师诊所-新病人接诊Episodic Care,Problem oriented:10-15 min.偶发性疾病的处理，以问题为导向:10-15分钟Comprehensive:30 minutes 全面性照顾：30分钟（随后约诊）Complete History 完整的病史（健康史）Complete PE 完整的体格检查Preventive Care/Wellness 预防性照顾/健康指导成为成为注册注册病人病人第44页/共75页美国家庭医师诊所-注册病人接诊Episodic Care,Problem oriented.偶发性问题的照顾以问题为导向Each patient examine:每个病人都要检查BP,Temp,Pulse,Resp.血压，体温，脉搏，呼吸HEENT,Neck,Chest,Heart,Abd,头，眼，耳鼻喉，颈，胸，心脏，腹部 Extremity motion/edema,Feet 肢体活动度/水肿，足部第45页/共75页Ongoingcarefromvisittovisit:连续性照顾Diabetes糖尿病Weight/diet体重/饮食控制HTN高血压Smoking吸烟Depression抑郁ChronicPain慢性疼痛COPD慢阻肺Urinary,Menstrual,Sexualfunction泌尿、月经、性功能问题美国家庭医师诊所-注册病人接诊第46页/共75页Comprehensive Care 综合性照顾Annual Physical Examination 年度体检EKG if indicated 有指征时做心电图Labs实验室检查Pelvic Exam盆腔检查Rectal/Prostate Exam直肠/前列腺检查Skin Observation皮肤观察美国家庭医师诊所-注册病人接诊第47页/共75页基层诊疗工具：基层诊疗工具：-诊查工具的正确使用诊查工具的正确使用（听诊器、听诊器、血压表血压表、眼底镜、耳镜、鼻镜、眼底镜、耳镜、鼻镜、ECG等等）第48页/共75页案例：案例：42岁女性，阵发性心房纤颤已岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。此次病人来诊时未发房颤，心律齐，检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。此次病人来诊时未发房颤，心律齐，无杂音，心率无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。后到医院查后到医院查T3、T4、TSH，得到证实。，得到证实。第49页/共75页为什么一开始就怀疑甲亢？为什么一开始就怀疑甲亢？（推理）（推理）最常见房颤最常见房颤病因病因：甲 亢风心病冠心病心肌退行性变年轻心脏无杂音10%10%原因不明房颤由甲亢引起！原因不明房颤由甲亢引起！虽未发现体征，但心率110/分无心悸感，提示平日心率快（已习惯）甲亢？!带着怀疑查带着怀疑查甲状腺杂音甲状腺杂音 特异性检查特异性检查（T3/T4/TSH）确诊！确诊！用临床思维指导查体用临床思维指导查体!第50页/共75页全科医师的负责式转诊全科医师的负责式转诊转诊转诊放弃责任放弃责任1，以高技术手段弥补社区不足，以高技术手段弥补社区不足2，借鉴专科思路共同管好病人，借鉴专科思路共同管好病人第51页/共75页头晕，左臂血压为什么低？头晕，左臂血压为什么低？50岁女性，经常头晕岁女性，经常头晕（左乳腺癌术后放疗史）（左乳腺癌术后放疗史）血压血压110/70，心率，心率76/分，齐，无杂音分，齐，无杂音医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效）医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效）血压血压110/70（右）（右），70/50（左）（左）心率心率76/分，齐，无杂音分，齐，无杂音专家会诊，专家会诊，听诊听诊左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉发现左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉发现级杂音级杂音，放射到左侧，放射到左侧颞部及耳后颞部及耳后血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄手术治疗（支架手术治疗（支架/内膜剥脱）内膜剥脱）第52页/共75页锁骨下动脉及颈总、颈外动脉级杂音血管多发性大动脉炎闭塞性动脉硬化血栓闭塞性脉管炎放射性血管损伤放射性血管损伤左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄病变手手术术第53页/共75页 医生应有能力首先使用物理诊断技能，医生应有能力首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据。客观证据。一个合格的医生应能依靠询问一个合格的医生应能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对病史、查体和必要的常规检查对60%-70%60%-70%的的病做出诊断病做出诊断 高技术手段是对全科医生初步判断的验证高技术手段是对全科医生初步判断的验证第54页/共75页转诊技能转诊技能 转诊适应征转诊适应征转诊适应征转诊适应征 转诊时机转诊时机转诊时机转诊时机 转诊机构转诊机构转诊机构转诊机构/科室科室科室科室/医生医生医生医生目的？目的？携带资料携带资料是否陪同是否陪同了解流程了解流程转回时机转回时机转回资料转回资料第55页/共75页三、功能社区的健康管三、功能社区的健康管理服务理服务 成本效果成本效果/效益最好的服务效益最好的服务 人数多，问题多，可干预人数多，问题多，可干预 数据易得，群体效应突出数据易得，群体效应突出第56页/共75页如：如：如：如：婴幼儿行为习惯婴幼儿行为习惯亲子培训？亲子培训？小学生意外伤害小学生意外伤害教育？教育？防身训练？防身训练？脂肪肝脂肪肝/痛风痛风“食技食技”培训？培训？焦虑焦虑/抑郁者抑郁者压力管理？压力管理？老年痴呆老年痴呆早期评价早期评价/干预干预？长期照护？长期照护？第57页/共75页“健康的四大基石健康的四大基石”（1992年，年，WHO维多利亚宣言维多利亚宣言）合理膳食合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡管住你的嘴管住你的嘴迈开你的腿迈开你的腿远离烟和酒远离烟和酒健康快乐随健康快乐随第58页/共75页采用健康四大基石的要求，可使：采用健康四大基石的要求，可使：高血压下降高血压下降55%55%脑中风、冠心病下降脑中风、冠心病下降75%75%糖尿病减少糖尿病减少50%50%肿瘤减少肿瘤减少1/31/3与天性相悖！与天性相悖！侥幸心理！侥幸心理！第59页/共75页需要为基础需要为基础 发现潜在市场发现潜在市场需求为导向需求为导向 培育现实市场培育现实市场第60页/共75页某公司体检某公司体检健康问题分健康问题分性别患病率性别患病率2004，6第61页/共75页代谢综合征：代谢综合征：肥胖肥胖/高血压高血压/高血脂高血脂/高血糖高血糖/高血尿酸高血尿酸患者患者（3-5项指标；中老年）项指标；中老年）（患病率（患病率14-16%14-16%；未来；未来7 7年中死亡年中死亡1/81/8）危险人群危险人群(后备军后备军)（1-2项指标；青中年）项指标；青中年）（生活方式重塑（生活方式重塑 干预一年可干预一年可 50%发病风险）发病风险）%？重视重视？后果后果？！第62页/共75页无指标异常不等于健康无指标异常不等于健康年轻人发生心梗多见于一向年轻人发生心梗多见于一向“健康健康”者，且发病前毫无先兆者，且发病前毫无先兆 自自觉觉身身体体好好，警警惕惕性性不不高高；心心脏脏从从无无缺缺血血，冠冠状状动动脉脉没没有有代代偿偿性性侧侧支支血血管管形形成成，一旦发生痉挛，心肌立即处于高度缺血状态一旦发生痉挛，心肌立即处于高度缺血状态 梗死梗死 无病而麻痹大意无病而麻痹大意 可致大可致大问题！问题！第63页/共75页女性疾患女性疾患乳腺乳腺/阴道阴道/子宫子宫原原 因？因？行为行为 文胸文胸 /过度清洁过度清洁 /护垫护垫 /坐姿坐姿压力压力 内分泌失调内分泌失调调情志调情志藏血藏血调脾胃调脾胃促水液代谢促水液代谢主筋爪主筋爪开窍于目开窍于目主主疏疏泄泄第64页/共75页 生活压力事件评分生活压力事件评分（美国，美国，7070年代）年代）配偶死亡配偶死亡 100100离婚离婚 7373分居分居 6565亲密家属死亡亲密家属死亡 6363入狱入狱 6363较重伤病较重伤病 5353结婚结婚 5050被开除被开除 4747退休退休 4545家人生大病家人生大病 4444怀孕怀孕 4040新成员加入新成员加入 3939性功能障碍性功能障碍 3939工作调动工作调动 3939经济状况经济状况 较大变化较大变化 3838好友死亡好友死亡 3737与配偶大吵与配偶大吵 3535贷款贷款11万元万元 3131子女离家子女离家 2929姻亲矛盾姻亲矛盾 2929个人较大成功个人较大成功 2828开始开始/停止上学停止上学 2626生活条件大变化生活条件大变化 2525与上司矛盾与上司矛盾 2323搬家搬家 2020睡眠习惯变化睡眠习惯变化 1616家庭聚会变化家庭聚会变化 1515饮食习惯的饮食习惯的 较大变化较大变化 1515放假放假 1313轻微违法行为轻微违法行为 1111第65页/共75页某公司体检某公司体检健康问题分健康问题分性别患病率性别患病率2004，6男性女性谁严重？男性女性谁严重？从谁的问题做起？从谁的问题做起？第66页/共75页五官问题：小？大？五官问题：小？大？五官问题：小？大？五官问题：小？大？微生态失衡微生态失衡微生态失衡微生态失衡 免疫紊乱免疫紊乱免疫紊乱免疫紊乱牙周病牙周病过敏性鼻炎过敏性鼻炎慢性咽炎慢性咽炎干眼症干眼症心血管心血管/脑脑/胃肠胃肠/呼吸呼吸/免疫系统等免疫系统等患病患病第67页/共75页保护骨关节保护骨关节保护骨关节保护骨关节颈椎颈椎腰椎间盘腰椎间盘手腕手腕膝关节膝关节骨质疏松骨质疏松补钙补钙+肌肉负荷运动肌肉负荷运动=提高钙吸收、降低骨折率提高钙吸收、降低骨折率第68页/共75页发展能力发展能力发展能力发展能力 临床诊疗预防：应对需求临床诊疗预防：应对需求临床诊疗预防：应对需求临床诊疗预防：应对需求 人际沟通人际沟通人际沟通人际沟通/动员组织：接纳动员组织：接纳动员组织：接纳动员组织：接纳 /应变应变应变应变 /共享共享共享共享 教学教学教学教学/咨询：发现咨询：发现咨询：发现咨询：发现-解决问题解决问题解决问题解决问题 自学自学自学自学/团队学习：充电团队学习：充电团队学习：充电团队学习：充电 /持续质量改善持续质量改善持续质量改善持续质量改善 信息管理：查询信息管理：查询信息管理：查询信息管理：查询 /筛选筛选筛选筛选 /组织组织组织组织 第69页/共75页健康教育技术健康教育技术最关键环节最关键环节讲课？讲课？发现问题（需要发现问题（需要/需求）需求）评价误区评价误区列举教育要点列举教育要点结合特色案例结合特色案例组织课程（或谈话）组织课程（或谈话）强调互动强调互动评价知评价知-信信-行（时间行（时间?）继续寻找问题继续寻找问题循循环环往往复复缺缺一一不不可可第70页/共75页保险系统保险系统GP1一千一千人人GP2二千人二千人GP3三千人三千人医院医院1 1医院医院2 2GP4五百人五百人$支付制度改革：后付支付制度改革：后付 预付预付Capitation 按人头预付式付费按人头预付式付费第71页/共75页“医保支持医保支持医保支持医保支持”逐步实现逐步实现逐步实现逐步实现 CHS报销比例增加报销比例增加 支持门诊支持门诊/家庭服务家庭服务 支持基本药物支持基本药物 支持慢病管理支持慢病管理/健康体检健康体检GP守门守门统合资源统合资源民众民众-医生医生-医保共赢医保共赢卫生资源效益提高卫生资源效益提高第72页/共75页队伍建设逐步实现队伍建设逐步实现队伍建设逐步实现队伍建设逐步实现支持条件支持条件岗位确定，待遇提高岗位确定，待遇提高（政府（政府/医保）医保）角色定位角色定位（考核）（考核）专业培训专业培训（基地（基地/带教）带教）实践中学习实践中学习（兴趣能力条件）（兴趣能力条件）品质管理品质管理（行业（行业/医政医政/法律）法律）行业管理行业管理第73页/共75页重任在肩重任在肩 前途无量前途无量谢谢 谢！谢！第74页/共75页感谢您的观看。第75页/共75页