腹腔镜胆囊切除临床路径.pdf

腹腔镜胆囊切除临床路径腹腔镜胆囊切除临床路径一、腹腔镜胆囊切除临床路径标准住院流程（一）适用对象行择期腹腔镜手术治疗的胆囊结石或胆囊息肉.（二）诊断依据根据临床诊疗指南-外科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社）、外科学(人民卫生出版社）、钱礼腹部外科学（人民卫生出版社）等国内外临床诊治指南。1、症状：有典型胆绞痛或上腹隐痛病史或无症状的静止结石或息肉。2、体征：无阳性体征或有右上腹压痛。3、辅助检查：B 超或(和）CT 等检查提示单纯胆囊结石或息肉。(三）治疗方案的选择对于有手术指征的胆囊结石或胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术。（四)标准住院日为 58 天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合胆囊结石或息肉.2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2 天（指工作日）。1、常规检查项目:（1）血常规、尿常规、大便常规。(2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等.（3）心电图及正位胸片。12、根据患者病情可选择检查项目：动态心电图、心脏B 超、CT、MRCP、ERCP 等检查.(七）预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前 0。5 小时和术后 72 小时内。（八)手术日为入院第 2-3 天1、麻醉方式:全身麻醉.2、术中用药：麻醉常规用药。3、手术中固定物：钛夹.4、输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复 3-5 天1、必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。2、术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。(十）出院标准1、切口对合好，无红肿、渗液、裂开、大面积皮下淤血等情况。2、没有需要住院处理的其它手术并发症。（十一）变异及原因分析1、合并急性胆囊炎、腹膜炎、需同时手术处理的胆总管、肝管结石等疾病，估计腹腔镜胆囊切除术操作困难，则不进入此路径.2、中转开腹或合并有影响腹腔镜胆囊切除术实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径.3、出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。2 2二、腹腔镜胆囊切除术临床路径表单二、腹腔镜胆囊切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为：胆囊结石胆囊息肉患者姓名:性别：年龄：床号：住院号：住院日期:年月日出院日期：年月日标准住院日：5-8 天时间住院第 1 天住院第 1-2 天主要诊疗工作 病史询问和体格检查 完成病历 上级医师查房,指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊长期医嘱：长期医嘱：外科疾病护理常规 二级护理 普食临时医嘱：临时医嘱：上级医师查房,观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：外科疾病护理常规 二级护理 普食临时医嘱：临时医嘱：拟明日行腹腔镜胆囊切除术 麻醉会诊 术前禁食水 常规皮肤准备 明日术前胃肠减压 明日术前留置导尿 头孢美唑皮试 明日术前 0。5 小时 Inj NS100ml+头孢美唑针 2。0 静滴 其他特殊医嘱 介绍病房环境、设施和设备 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水无有,原因：1、2、重点医嘱 血常规、尿常规、大便常规、血型、凝血功能 肝肾功能、电解质、血糖 乙肝三系、抗 HCV、抗 HIV、梅毒 心电图及正侧位胸片 必要时动态心电图、心脏 B 超、CT等检查主要 入院护理评估护理 指导患者到相关科室进行心电图、工作胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨)病情无有，原因：变异1、记录2、护士签名医师签名1住院第 23 天（手术日）住院第 4 天（术后 1-2 天)住院第 58 天（出院日)时间 手术 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房,明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属主要诊疗工作 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症长期医嘱长期医嘱:普通外科术后护理常规 一级护理 禁食水 留陪人 浅静脉置管护理 留置导尿 心电监护、吸氧、氧饱和度监测 右上腹皮管引流（必要时）Inj NS100ml+头孢美唑针 2。0 静滴 Inj 5%GS250ml+氨甲环酸针1。0 静滴Inj NS100ml+泮托拉唑针40mg 静滴Inj 5 GS500ml+VitB60。2+Vit C2。0 静滴 Inj 5%GNS500ml 静滴 Inj 10%GS500ml 静滴临时医嘱临时医嘱:术前浅静脉留置 相应麻醉后护理常规 观察伤口情况 其他特殊医嘱 观察患者病情变化长期医嘱：长期医嘱：普通外科术后护理常规 一级/二级护理 半流质 留陪人 浅静脉置管护理 Inj NS100ml+头孢美唑 针2.0 静滴 Inj 5GS500ml+VitB60.2+VitC2。0 静滴 Inj 5%GNS500ml+10%氯化钾针 10ml 静滴临时医嘱临时医嘱:观察腹部情况 伤口换药 其他特殊医嘱出院医嘱：出院医嘱：今日出院 出院带药：消炎利胆片 100/4Tid 出院指导：注意养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化、少脂肪为宜，忌暴饮暴食。门诊随访重点医嘱主要 术后心理与生活护理护理 指导并监督患者手术后活动工作 夜间巡视病情无有，原因：变异1、记录2、护士签名医师签名 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视无有，原因:1、2、指导患者术后康复锻炼 指导患者办理出院手续、交费等事项无有，原因：1、2、2