减肥顾客登记表.pdf

减减肥肥顾顾客客登登记记表表姓 名地 址&性 别年 龄联系电话【）职 业接受治疗时间身 高 cm体 重 kg胃 围 cm$腰 围 cm减 肥 前 身 体 相 关 数 据 表臀 围 cm脂肪含量%BMI基础代谢率#左大腿右大腿%左大臂【右大臂重点部位其他咨 询 内 容饮 食 情 况睡 眠 情 况饮 食 结 构月 经 情 况排 便 情 况减 肥 前 肥 胖 原 因 咨 询 表早:午:晚:良 好 一 般 较 差|重点部位良 好 一 般 较 差精 神 状 况甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒正 常不正常特殊：便 秘 正 常稀 便遗 传 因 素*双 亲 单 亲 没 有儿童期青春期产后期中年期肥胖发生时间肥胖形成情况长年积累短期积累肺 腑 器 官|病 史 情 况是否接受过减肥种用 过 何【减 肥 方 式美体师意 见胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科正在接受半年接受过一年前接受过其他：药 物 仪 器针 灸运 动其它方式：肥胖类型】减肥方法肥胖原因及肥胖史：减 肥 后 身 体 相 关 数 据 表身高胃 围腰 围臀 围脂肪量BMI基础代谢率%体重左大腿右大腿|左大臂重点部位其他右大臂美体师：美体建议:减 肥 期 间 体 重 变 化 表 及 自 检日期体重尺寸当次理疗情况饮食时间理疗师顾客签字备注减肥期间请严格按照美体师知道去做，否则影响减肥效果。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！