内科学--心内膜炎.pptx

目的要求目的要求目的要求目的要求掌握感染性心内膜炎的临床症状、体征及并发症掌握感染性心内膜炎的实验室检查、诊断及鉴别诊断，治疗原则及方法了解感染性心内膜炎的病因、发病原理与病理了解人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的特点第一页，共39页。概概概概 述述述述 为心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位第二页，共39页。概概概概 述述述述 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎第三页，共39页。概概概概 述述述述急性心内膜炎特征：急性心内膜炎特征：l中毒症状明显；l病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；l感染迁移多见；l主要为金黄色葡萄球菌。亚急性心内膜炎特征：亚急性心内膜炎特征：中毒症状轻；病程数周至数月；感染迁移少见；以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。第四页，共39页。自体瓣膜性心内膜炎第五页，共39页。病病病病 因因因因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性者主要由金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌引起，亚急性者草绿绿色色链链球球菌菌最常见第六页，共39页。发病机制发病机制发病机制发病机制亚急性l血流动力学因素l非细菌性血栓性心内膜炎l短暂性菌血症 l细菌感染无菌性赘生物 第七页，共39页。发病机制发病机制发病机制发病机制急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累第八页，共39页。病病病病 理理理理赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 栓塞 迁徙性病灶 免疫系统激活 第九页，共39页。急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎病病病病 理理理理第十页，共39页。大大小小不不等等,单单个个或或多多个个,息息肉肉状状/菜菜花花状状,污污秽秽,灰灰黄黄色色,干干燥质脆燥质脆,易脱落易脱落 由由血血栓栓,细细菌菌菌菌落落,炎炎细细胞胞,少少量量坏坏死死组组织织构构成成,瓣瓣膜膜破破坏坏稍稍轻伴肉芽组织轻伴肉芽组织 赘生物特点赘生物特点赘生物特点赘生物特点 病病病病 理理理理第十一页，共39页。二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎病病病病 理理理理第十二页，共39页。全身感染表现心脏症状栓塞及血管病变表现并发症 临床表现临床表现临床表现临床表现第十三页，共39页。临床表现临床表现临床表现临床表现发热 约80%左右病例有不同程度的发热，热型不规则乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血肝、脾肿大，质软并有轻度压痛非发绀型杵状指趾 第十四页，共39页。临床表现临床表现临床表现临床表现 心脏杂音 杂音易变是特征性表现心力衰竭 导致患者死亡的重要原因 心律失常 多为室性期前收缩 其次为房颤第十五页，共39页。临床表现临床表现临床表现临床表现脏器栓塞 赘生物脱落可导致动脉栓塞皮肤黏膜小血管病变 瘀点 Osler结节 呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛 Janeway损害 出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害 Roth斑 眼底呈中心发白的棉絮状出血区 指甲下线形出血 第十六页，共39页。指甲下出血指甲下出血临床表现临床表现临床表现临床表现第十七页，共39页。并发症并发症并发症并发症心脏 细菌性动脉瘤迁移性脓肿神经系统症状 肾脏第十八页，共39页。并发症并发症并发症并发症心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎第十九页，共39页。并发症并发症并发症并发症 l细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者l迁移性脓肿 多见于急性患者l神经系统症状 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎第二十页，共39页。并发症并发症并发症并发症肾脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见第二十一页，共39页。实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查 常规及血清学检查 血尿常规异常ESR和CRP升高RF阳性血清免疫复合物阳性第二十二页，共39页。实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血培养血培养 诊断本病最重要方法诊断本病最重要方法每隔1小时1次共取3个血标本用过抗生素者，停药27天后采血无需在体温升高时采血每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周第二十三页，共39页。实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查 X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽第二十四页，共39页。实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查 心电图心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞第二十五页，共39页。实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查 超声心动图超声心动图 能发现瓣膜上赘生物，检出率约为50%，确诊感染性心内膜炎有极大帮助 第二十六页，共39页。TEE TEE TEE TEE 二尖瓣后叶赘生物二尖瓣后叶赘生物二尖瓣后叶赘生物二尖瓣后叶赘生物实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查 第二十七页，共39页。IEIEIEIE诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准ll血培养血培养(+)(+)两次两次llIEIE证据证据 赘生物赘生物(超声心动图超声心动图)新的瓣膜关闭不全新的瓣膜关闭不全第二十八页，共39页。IEIEIEIE诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：1.1.易患因素：基础心脏病等易患因素：基础心脏病等 2.2.发热：体温发热：体温3838度度 3.3.血管征象血管征象 4.4.免疫反应免疫反应 5.5.病原学证据病原学证据(血培养血培养+，但未达主要标准，但未达主要标准)第二十九页，共39页。IEIEIEIE诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 2 2 2个主要标准个主要标准个主要标准 1 1 1个主要标准个主要标准个主要标准 +3+3+3个次要标准个次要标准个次要标准 5 5个次要标准个次要标准个次要标准第三十页，共39页。下列情况高度疑诊下列情况高度疑诊IEIE：l器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上l心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音l不明原因的栓塞l不明原因的顽固性心力衰竭l不明原因的肾功能损害IEIEIEIE诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断第三十一页，共39页。治治治治 疗疗疗疗 抗微生物药物治疗最重要用药原则：选用杀菌抗微生物制剂 早期应用，连续35次血培养后即开始治疗 剂量要足，疗程要长，需46周 静脉给药 联合用药 病原微生物不明时，可经经验性用药第三十二页，共39页。治治治治 疗疗疗疗 经验治疗已知致病微生物的治疗第三十三页，共39页。治治治治 疗疗疗疗 病情稳定或治愈半年后，据情况酌情予以手术治疗，主要的手术方法是人工瓣膜置换术主要指征主要指征充血性心衰(NYHA III IV)持续败血症再发栓塞次要指征次要指征心内脓肿心内脓肿窦瘤破裂窦瘤破裂抗生素无效抗生素无效霉菌性霉菌性左侧急性金黄色葡萄左侧急性金黄色葡萄球菌球菌IEIE伴心衰伴心衰再发再发第三十四页，共39页。预预预预 后后后后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病第三十五页，共39页。人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎第三十六页，共39页。人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditisprothetic valve endocarditis)术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣第三十七页，共39页。静脉药瘾者心内膜炎（静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis in intravenous drug endocarditis in intravenous drug abusersabusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 第三十八页，共39页。谢 谢第三十九页，共39页。