慢性阻塞性肺疾病(COPD）诊疗规范2023版.docx

慢性阻塞性肺疾病（COPD ）诊疗规范 2023 版一、定义：是一种进行性进展的不完全可逆的呼吸气流受限性肺 疾病。肺功能检查对明确是否存在不完全可逆的气流受限有 重要意义。在吸入支气管舒张剂后如第一秒钟用力呼气容积 （FEV1）占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC%） <70%, 表明存在不完全可逆的气流受限。慢支和阻塞性肺气肿是导 致COPD最常见疾病。二：病因：（与吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常 炎性反应以及个体易患因素有关。）1：外因（环境因素）：吸烟是最重要危险因素（因不 是所有吸烟者都发生COPD故提示个体易患性具有重要作用）o 吸入职业粉尘和化学物质浓度过大或时间过长。室内/ 外空气污染（厨房通风差时生物燃料木柴煤可增加患病风 险）。2：内因（个体易患因素）：气道高反应性/遗传因素/肺 发育生长不良。三：发病机制/病理/病理生理学：1:发病机制：烟草烟雾等慢性刺激物作用于肺部，使肺 部出现异常炎性反应。COPD可累及气道、肺实质和肺血管，推荐使用（使在下列因素之一）1 .有慢阻肺急性加重住院史和（或2次/年中度急件加耳2 .外周血嗜酸粒细胞计数300个何3 .合并支气管哮喘或具备哮喘特征推荐使用ICS 考虑使用（存在下列因素之一） 1,有每年1次中度急性加重.外周血嗜酸粒细胞计数为100300个小1考虑用ICS不良反应和注意事项：不良反应发生率低，但有增加肺 炎发病风险，发生肺炎高危因素如下：吸烟；年龄255 岁；有急性加重史或肺炎史；体重指数25 kg/m2； mMRC2分或存在严重的气流受限。其他常见的不良反应有口 腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤。罕见的 不良反应有过敏反应（皮疹、等麻疹、血管性水肿和支气管 痉挛）。非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝杆菌感染（包 括结核分枝杆菌）、库欣综合征、消化不良及关节痛。3：磷酸二酯酶4 （PDE-4）抑制剂：通过抑制细胞内环 腺昔酸降解来减轻炎症，目前临床应用的选择性PDE-4抑制 剂罗氟司特，口服1次/d,可改善应用沙美特罗或嚷托溟钱 治疗患者的FEV1,同时对于固定剂量ICS+LABA控制不佳的 患者，加用罗氟司特对肺功能也有改善，也可使急性加重发 生率下降。不良反应：最常见的有恶心、食欲下降、体重减 轻、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，通常早期发生，具有可 逆性，治疗期间会出现不明原因的体重下降，治疗期间应监 测体重，低体重者避免使用。对有抑郁症状的患者也应谨慎 使用，罗氟司特与茶碱不应同时应用。以上常用药物的联合治疗：不同机制支气管舒张剂联合治疗优于单一支舒张剂治 疗。如 SABA+SAMA/LABA+LAMA,目前有多种 LABA+LAMA 联 合制剂，如福莫特罗/格隆溟铁、奥达特罗/嘎托澳铁、维兰 特罗/乌镁澳铁、芾达特罗/格隆澳铁。据报道苛达特罗/格隆 溟核能显著减少慢阻肺过度充气同时改善左心室舒张末期 充盈容积和心功能。ICS+LABA联合较单用ICS或LABA在肺功能、临床症状 及降低急性加重风险方面获益更佳。目前有布地奈德/福莫 特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗、糠酸氟替 卡松/维兰特罗等多种联合制剂。ICS+LABA治疗后仍有症状者增加LAMA三联治疗能显著 改善肺功能，能显著降低患者病死率。国内有布地奈德/富马 酸福莫特罗/格隆澳锭和糠酸氟替卡松/维兰特罗/乌镁溟铁 2种三联制剂。总结：治疗过程中的调整：（1）稳定期据情况选用LABA 或LAMA （LAMA在减少急性加重方面优于LABA ）；对于使用 LABA或LAMA单药治疗后仍发生急性加重的患者，推荐升级 至LABA+LAMA或ICS+LABA。合并哮喘的患者和近1年发生过 1次急性加重且血EOS 2300个/口1的患者建议升级到 ICS+LABA治疗；对于近1年内发生N2次中度急性加重或2 1次重度急性加重的患者，血EOS N100个/口1时可考虑 使用ICS+LABA治疗。（2）对于接受ICS+LABA治疗后发生急 性加重的患者，推荐升级至三联疗法。（3）对于接受三联疗 法治疗后发生急性加重的患者，可考虑添加罗氟司特（针 对FEV1占预计值%<50%、慢性支气管炎且近1年来至少出现 1次急性加重住院的患者）；加用大环内酯类抗生素（阿 奇霉素的证据较充足，尤其是对于既往吸烟的患者，但需注 意其不良反应包括耐药、QTc间期延长和耳毒性等）。（4） 对于接受LAMA+LAB A治疗后发生急性加重的患者，根据血EOS 水平推荐以下2种方案：若血E0S<100个/ul,不推荐使 用ICS治疗，可添加罗氟司特；若血E0S2100个/ 1时推 荐升级至三联疗法（ICS+LABA+LAMA）。（5）对于已经使用 ICS+LABA+LAMA患者，如发现有ICS使用不恰当的指征（如 无急性加重史的患者使用ICS、对ICS无应答、出现ICS相 关不良反应如反复发生肺炎或合并分枝杆菌感染）需要考虑 撤除ICS,换用LABA+LAMAo撤离ICS前要再次评估使用ICS 的风险和获益，撤除ICS时建议逐渐减量，同时密切随访肺 功能、症状以及急性加重频次。4：其他药物：（1）祛痰药及抗氧化剂：祛痰药及抗氧 化剂可促进黏液溶解利于气道引流，改善通气功能。但并非 所有黏液活性药物都同时具有祛痰和抗氧化特性。临床常用 祛痰抗氧化药物主要有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、薮甲司坦、 福多司坦、厄多司坦和氨谟索等。研究显示长期使用NAC （1 200 mg/d）可以减少慢阻肺急性加重风险。对气道黏液高分 泌（多痰）者均可在起始治疗中加用祛痰剂。（2）免疫调节 剂：用常见呼吸道感染病原菌裂解成分生产的免疫调节剂， 能降低慢阻肺急性加重严重度和频率，在反复呼吸道感染者 中建议使用。a-1抗胰蛋白酶强化治疗：可减缓慢阻肺肺功 能进展，但仍缺乏足够证据。考虑到花费问题不常规推荐需 个体化选择。（3）中医治疗：某些中药有祛痰、支气管舒张 和免疫调节等作用，可有效缓解临床症状，改善肺功能和免 疫功能，提高生活质量。仍需开展大规模随机对照研究提供 证据。六：稳定期治疗（药物治疗/非药物干预）：（-）：药物治疗（见上篇）（二）:非药物干预：（包括：戒烟和避免有害物质吸 入、呼吸康复、家庭氧疗、家庭无创通气、疫苗、气道内介 入与外科治疗等）1：针对病因的戒烟（明确证明可有效延缓肺功能进行性 下降）和尽量避免吸入粉尘/烟雾/有害气体吸入。戒烟治疗: 采取“5A”戒烟干预方案，“5A”包括：询问（Ask）并记 录吸烟情况。建议（Advise）吸烟者必须戒烟。评估 （Assess）吸烟者戒烟意愿。提供戒烟帮助（Assist）, 提供实用的戒烟咨询/提供戒烟资料/介绍戒烟热线（全国专 业戒烟热线400-808-5531,卫生热线12320）,推荐戒烟药。 安排（Airange）随访：随访至少6个月，随访次数不少于 6次，戒烟者到戒烟门诊复诊或电话了解戒烟情况。对没戒 烟意愿的采取“5R”干预措施增强其戒烟动机，“5R”包括： 相关（Relevance）：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人 健康密切相关。危害（Risk）：使吸烟者认识到吸烟严重 健康危害。益处（Rewards）：使吸烟者充分认识到戒烟健 康益处。障碍（Roadblocks）：使吸烟者知晓和预估戒烟 过程中可能遇到的问题和障碍，并让他们了解现有的戒烟干 预方法（如咨询和药物）可帮助他们克服这些障碍。反复 （Repetition）：反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。戒 烟指南推荐的一线戒烟药包括尼古丁替代疗法（简称NRT）、 盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰。NRT类药物可非处 方购买（包括贴片和咀嚼胶），盐酸安非他酮缓释片及酒石 酸伐尼克兰为处方药在戒烟医生指导下用。药物治疗和行为 支持相结合可提高戒烟成功率。控制职业性或环境污染：条 件许可时避免职业持续暴露于潜在的刺激物中。有效通风、 无污染炉灶和类似干预措施减少燃料烟雾暴露改善室内外 环境。2：呼吸康复治疗：对有呼吸困难者，呼吸康复应作为常 规。相对禁忌证包括：不稳定心绞痛、严重的心律失常、心 功能不全、未经控制的高血压等，或存在影响运动的神经肌 肉疾病、关节病变、周围血管疾病等，或严重的认知功能或 精神障碍等。规律运动训练是呼吸康复核心。运动方式分为 有氧训练、阻抗训练、平衡柔韧性训练、呼吸肌训练等。有 氧训练又称耐力训练，常见有氧运动包括快走、慢跑、游泳、 打球等；阻抗训练又称力量训练，包括器械训练和徒手训练， 器械训练主要包括哑铃、弹力带、各种阻抗训练器械，徒手 训练采用抗自身重力方式如深蹲、俯卧撑等；平衡柔韧训练 可提高柔韧性，对预防运动损伤、扩大关节活动范围有重要 作用，常见训练包括太极拳、八段锦、瑜伽等；呼吸肌功能 下降是导致慢阻肺患者肺通气功能不足、气促常见原因之一, 呼吸训练主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力训练。 呼吸康复可以在医院、社区和居家等场所开展，稳定期患者 康复疗程至少68周，医务人员监督下至少每周2次。急性 加重住院期间何时开始康复尚有争议，研究发现出院后2周 内开始康复可减少再住院和死亡。部分慢阻肺者行走、穿鞋、 穿衣、洗漱等日常活动中会感觉气短、呼吸费力，无法完成 日常生活，通过居家康复节能指导如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行时控制吸呼比等可减少氧耗，减轻呼吸困难, 可以减少日常对他人依赖，提高生活质量。3：氧疗：慢性呼吸衰竭者进行长期氧疗（LTOT）可提高 生存率，一般经鼻导管流量12L/min, 15 h/do接受LTOT 稳定期者应有如下之一特征：（1） PaO2W55 1mHg,或Sa02 W88%,伴或不伴有3周发生2次高碳酸血症的情况。（2） Pa02为7.38.0 kPa （5560 mmHg）,患者出现肺动脉高压， 外周水肿（有充血性心力衰竭迹象），或红细胞增多症（红 细胞压积55%） o开始LTOT后，在6090 d期间内，应对患 者的疗效进行重新评估，以判断氧疗是否有效以及是否需要 继续治疗。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状 态下，达到Pa02260 mmHg和（或）使Sa02达到90%,以维 持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。同时也有新 的研究证实，患者从运动训练中获益并不需要补充氧气来纠 正Sa02降低。因此，对于慢阻肺患者，他们在休息时Sa02 正常，但在运动过程中出现Sa02下降，可以在没有补充氧气 的地方提供运动训练计划，便于在社区开展肺康复计划。4：家庭无创通气（hNPPV）：对存在严重二氧化碳潴留 （PaC02 2 52 mmHg, pH值7. 30）的重度或极重度慢阻肺 者，可改善症状、降低住院需求和病死率；尤其适合于合并 阻塞性睡眠障碍者。采用降低二氧化碳水平（如PaC02降低 基础水平的20%,或者PaC02降低至48 mmHg）的参数设置 标准，或采用“高强度（high-intensity） ”通气策略（吸 气压滴定到2030 cmH20）可提高疗效。5：疫苗接种：是预防相应病原体感染的有效手段。在慢 阻肺中，尤其是年龄65岁或重度慢阻肺者，推荐每年接种 流感疫苗和每5年接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23） o 百白破疫苗：从未接种的慢阻肺者，建议补接种，以预防百 日咳、白喉和破伤风的发生。6：内科介入治疗：是基于外科肺减容术原理，为减少外 科肺减容术相关并发症及病死率，而开展经支气管镜肺减容 术（BLVR）,目标为减少肺容积，改善肺、胸壁和呼吸肌力 学特征。目前我国批准的是支气管内活瓣（EBV）植入肺减 容术。EBV为一种单向活瓣，允许靶肺叶残存气体单向排出 体外，从而造成肺不张，实现肺减容。7：外科干预：（1）肺移植：慢阻肺是位于肺移植首位 的原发病，经积极充分的内科治疗（包括戒烟、充分的支气 管舒张剂及激素吸入、康复锻炼、长期氧疗等）无法阻止疾 病进展，不适合肺减容术或肺减容术后疾病进展时，可考虑 复合肺移植病例入院标准者行肺移植手术。（2）外科肺减容 术（LVRS）：通过手术切除部分气肿肺组织来治疗慢阻肺。 LVRS手术的适应征包括：年龄75岁，戒烟超过6个月，经 最佳内科药物治疗和康复治疗后仍有严重呼吸困难，肺功能 检查提示有明显的阻塞性通气功能障碍（FEV1占预计值45%），肺弥散功能DLCO20%,肺容量检查有气体潴留的证 据（包括RV占预计值%150%, TLC占预计值120%, RV/TLO60%）,胸部CT提示存在过度通气的区域和相对正常 的肺组织，经过康复锻炼后6 min步行距离140 m。LVRS的 禁忌证包括：FEV1占预计值20%； DLC0占预计值20%；均质 性肺气肿等。七：慢阻肺急性加重期的管理：（一）急性加重的诱因、诊断：1.急性加重诱因：上呼吸道/气管支气管感染因素；误吸 /痰液增多及排出障碍；吸烟/空气污染/吸入变应原/气温变 化等理化因素；稳定期治疗不规范或中断均导致急性加重。2：诊断：主要依靠症状变化，即呼吸系统症状突然恶化 超出日常变异。主要症状为呼吸困难加重，常伴有喘息、胸 闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及 发热等，急性加重也可导致并发症如：呼吸衰竭/肺性脑病/ 气胸/肺栓塞/肺动脉高压/急性肺源性心脏病塞等。（慢阻肺 急性加重是肺栓塞发生独立危险因素/肺动脉高压：轻中度 肺动脉高压治疗主要是慢阻肺急性加重本身治疗和改善低 氧血症与高碳酸血症，不推荐血管扩张剂或靶向药物治疗）（-）慢阻肺急性加重的治疗:L药物治疗：支气管舒张剂：急性加重一线基础治疗，可改善临床 症状和肺功能；优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。 首选雾化吸入给药，而门诊家庭可采用经储物罐吸入定量气 雾剂或家庭雾化治疗。需要使用机械通气者可通过专用接头 连接定量气雾剂吸入药物，或据呼吸机说明书使用雾化治疗。 对明显高碳酸血症者，需要注意压缩纯氧气体驱动的雾化吸 入治疗时对C02潴留的影响，必要时可以在常规控制性氧疗 前提下采用压缩空气驱动雾化治疗。近年快速起效的长效支 气管舒张剂逐渐应用于临床，但治疗慢阻肺急性加重尚缺乏 证据，目前建议病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持 治疗。茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在B 2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗1224 h后，病情改善不 佳时可考虑联合应用，但需要监测和避免不良反应。糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重患者中， 全身使用糖皮质激素可改善FEVL氧合状态和缩短康复及住 院时间，推荐剂量为甲泼尼龙40 mg/d,治疗5 d,静脉应 用与口服疗效相当。长时间使用糖皮质激素可导致患者罹患 肺炎及死亡的风险增加。血和痰的白细胞分类对于慢阻肺急 性加重的分型有一定意义，糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞较 低（W2%或0.3X109/L）的急性加重患者治疗效果可能欠佳。与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应较小，可以 替代或部分替代全身糖皮质激素。文献报道雾化吸入布地奈 表现为以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润为主慢性炎 性反应。2：病理：累及气道/肺实质/肺血管。小气道狭窄阻塞: 中央气道（气管、支气管以及内径大于24 mm的细支气管） 表层上皮炎性细胞浸润，黏液分泌腺增大使黏液分泌增加。 在外周小气道（内径小于2 nmi的小支气管和细支气管）内慢 性炎症致气道壁损伤和修复反复发生致气道壁重构气道狭 窄、加上管腔粘液栓等使小气道阻力增高。阻塞性肺气肿 （肺实质）：a：终末细支气管狭窄致其远端的呼吸性细支气 管囊状扩张的小叶中央型肺气肿；b：呼吸性细支气管所属的 肺组织包括肺泡管/肺泡囊/肺泡，全部扩张的全小叶型肺气 肿。病情较轻时常发生于肺上部区域，进展后累及全肺，伴 有肺毛细血管床的破坏。肺血管：以血管壁的增厚为特征, 早期即可出现。表现为内膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎性 细胞浸润。晚期继发肺心病，并可出现多发性肺细小动脉原 位血栓形成。COPD急性加重期易合并深静脉血栓形成及肺血 栓栓塞症。3：病理生理：中央气道慢性炎症致黏液分泌增多和纤毛 功能失调导致慢性咳嗽及咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔 分泌物增加致气道阻塞气流受限，小气道阻塞致气体陷闭致 肺泡过度充气致阻塞性肺气肿，过度充气使肺总量/残气容 积/功能残气量增加和吸气容积下降，导致阻塞性通气功能 德（48 mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40 mg/d）在治疗慢阻 肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者 的起始治疗。因此，推荐在非危重患者中应用雾化ICS,建 议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS 治疗。化痰药：急性加重病情反复与痰液分泌增多有关，可 全身或雾化吸入药物、吸痰、物理排痰等方式辅助气道痰液 清除。并发呼衰时，不推荐呼吸兴奋剂，只在无条件或不适 合机械通气时用。抗感染：（1）慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征为： a：同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3个主要症 状；b：具备脓性痰和另1个主要症状；c：需要有创或无创 机械通气治疗。脓性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感 的指标，相应地，咳白痰或清痰的者为细菌性急性加重的可 能性较小。d： C反应蛋白与降钙素原可用于判断是否启动抗 菌治疗或评价抗菌效果。（2）病原学检测：门诊治疗轻症者 不建议常规痰培养。对反复急性加重、初始抗菌治疗欠佳、 伴脓性痰的重度急性加重以及有铜绿假单胞菌（PA）感染危 险者，应行痰涂片镜检和培养。PA感染的危险因素包括： 既往痰培养PA阳性；90 d内住院并有抗菌药物静脉应用 史；极重度慢阻肺（FEV1占预计值炊30%）；近2周全 身性应用糖皮质激素（泼尼松10 mg/d） o尽可能在启动抗 菌药物或改变治疗方案前送检标本。在流感流行季节应尽早 行流感病毒核酸检测。（3）抗菌药物选择：慢阻肺急性加重 的常见致病菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、 PA和肠杆菌科细菌；相对少见的病原体包括肺炎衣原体、肺 炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌等。然而特定病原体感 染的危险因素、既往抗菌药物应用史、稳定期痰细菌定植种 类等因素均可影响病原谱。初始经验性抗菌治疗应对患者进 行分组和覆盖常见的致病原，存在PA危险因素和预后不良 危险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案（表10）。 病情较轻和可以接受口服药物治疗者，推荐口服抗菌药物作 为一线治疗。静脉使用抗菌药物病情好转后，应考虑转换为 口服治疗。（4）抗菌药物治疗后评估及抗菌疗程：抗菌药物 治疗23 d后需要评估疗效。若呼吸困难改善和脓性痰减少 则提示治疗反应好，推荐抗菌疗程为57 d；若初始治疗反 应不佳，在调整抗感染药物治疗前，应评估：抗菌方案是 否覆盖了潜在致病原。是否存在痰液清除障碍等影响感染 控制的因素。反复检查感染的病原学，注意耐药菌或特殊 病原体感染，尤其是已经较长时间使用广谱抗菌药物和（或） 近期反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，应注意真菌感染 可能。评估是否存在未控制的合并症和（或）并发症。（5） 抗病毒治疗：需住院治疗的患者如果有流感的流行病学、临 床和实验室依据，推荐使用抗流感病毒药物奥司他韦、帕拉 米韦或扎那米韦等。对于鼻病毒等其他呼吸道病毒感染，目 前缺乏应用抗病毒药物治疗的依据。2：非药物治疗（呼吸支持）：控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重伴呼衰的基础治 疗，氧流量应以改善患者的低氧血症、保证Sp02 88%92%为 目标。Sp02达到目标范围后，应及时进行动脉血气分析，以 确定氧合满意且未引起C02潴留和（或）呼吸性酸中毒进一 步加重。若氧疗后患者Sp02未能上升至目标范围，应当积极 寻找原因并进行相应处理。文丘里面罩较鼻导管更能精确且 恒定地调节吸入氧浓度且基本无C02重复吸入。经鼻高流量湿化氧疗（HFNC） ： HFNC是一种通过高流 量鼻塞持续为患者提供可以调控并以相对恒定吸氧浓度 （21%"100%）、温度（3137 ）和湿度的高流量（880 L） 吸入气体的治疗方式。与传统氧疗相比，HFNC供氧浓度更精 确，加温湿化效果更好；初步的研究结果显示，高的气流对 上气道由“冲洗效应”而减少解剖死腔，同时可产生一定水 平呼气末正压（平均为3 cmH20）,对慢阻肺急性加重者的 呼吸困难有一定的改善作用，舒适性及耐受性优于常规的无 创通气。由于研究的样本量较低，目前未能对HFNC在慢阻肺 急性加重治疗中的地位给出有循证医学证据的建议。在临床 实践中主要应用于合并轻度呼吸衰竭的患者。禁忌证包括心 跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气；自主呼吸微弱、 昏迷；严重的氧合功能异常（Pa02/Fi02<100 mmHg）；中重 度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH值7.30）。无创机械通气（NPPV）：目前慢阻肺急性加重合并H 型呼吸衰竭者首选呼吸支持方式，可改善呼吸性酸中毒降低 PaC02,缓解呼吸困难程度，缩短住院时间，减少病死率和气 管插管率等；同时避免气管插管相关的附加损害，NPPV的压 力应从低水平逐渐升高，其具体压力设置应该参考患者难受 程度、治疗后C02分压下降情况、患者的呼吸努力和人机同 步等。NPPV具体应用指征见下表。表11无创通气在慢性阻塞性肺疾病急性 加重期的应用指征4 .少 适应证（具有下列至少1项）呼吸性酸中毒（动脉血pH值W7.35和PaCO045 mmHg）严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳和（或）呼吸功增加的临床 征象,如使用辅助呼吸肌、胸腹部矛盾运动或肋间隙凹陷常规氧疗或HFNC治疗不能纠正的低氧血症相对禁忌证（符合下列1项）呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常和心肌梗死） 嗜睡、意识障碍或患者不合作易发生误吸（吞咽反射异常、严重上消化道出血）痰液黏稠或有大量气道分泌物近期面部或胃食管手术头面部外伤固有的鼻咽部异常极度肥胖严重胃肠胀气注：1 mmHg=0.133 kPa; HFNC：经鼻高流量湿化氧疗有创通气：在积极药物和无创通气治疗后，若呼吸衰 竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改 变时，宜启动有创机械通气治疗，具体应用指征见下表。在 决定终末期慢阻肺患者是否使用机械通气时，还需充分考虑 到病情好转的可能性、患者本人及家属的意愿，以及是否具 备重症监护设施。常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、 同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）和SIMV 与PSV联合模式。由于慢阻肺患者广泛存在内源性PEEP,导 致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外 源性PEEP,压力一般不超过内源性PEEP的80%。慢阻肺患 者的撤机过程可能会遇到困难，有创与无创序贯性机械通气 策略有助于早日撤机。表12有创机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的应用指征 不能耐受无创通气，或无创通气失败或存在使用无创通气的禁忌证 呼吸或心跳骤停意识状态下降、普通镇静药物无法控制的躁动明显的误吸或反复呕吐持续性气道分泌物排出困难严重的室性心律失常严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药物均无效 危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气“。】3.慢阻肺急性加重的预防：减少急性加重频率的干预措 施见表13,包括戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、 长效支气管舒张剂吸入或长效支气管舒张剂和糖皮质激素 联合吸入、抗氧化剂和黏液溶解剂（N-乙酰半胱氨酸、厄多 司坦、段甲司坦）。在吸入药物治疗的基础上，有研究表明 PDE-4抑制剂（罗氟司特）、大环内酯类抗生素及对维生素D 重度缺乏患者给予补充维生素D能有效预防慢阻肺急性加重, 但仍需更多循证医学证据验证。表13减少慢性阻塞性肺疾病急性加重发生频率和住院 次数的预防措施.房一小支气管舒张剂LABALAMALABA+LAMA包含ICS的复合制剂ICS+LABAICS+LABA+LAMAPDE-4抑制剂抗领化剂和黏液溶解剂罗氟司特N乙酰半胱氨酸竣甲司坦厄多司坦抗感染制剂疫苗其他大环内酯类药物流感疫苗、肺炎球菌疫苗戒烟肺减容术肺康复补充维生素D障碍。大量肺泡壁断裂致肺泡毛细血管破坏，剩余毛细血管 受肺泡膨胀挤压而退化，致肺毛细血管大量减少，导致生理 无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血流但肺泡通气不良, 不能参与气体交换导致血液分流致通气/血流比例失调，导 致换气功能障碍。随着疾病进展气道阻塞、肺实质和肺血管 床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降致低氧血症 及高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。长期慢性缺氧可引起肺 血管广泛收缩和肺动脉高压。肺血管内膜增生，发生纤维化 和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发 生慢性肺原性心脏病右心功能不全，后可出现多发性肺细小 动脉原位血栓形成，急性加重期易合并深静脉血栓形成及肺 血栓栓塞症。四：临床表现1:症状：一般均有慢性咳嗽咳痰症状。少数肺功能显示 明显气流受限但无咳嗽症状。气短/呼吸困难是COPD标志性 症状。早期仅活动后出现，后期日常活动甚至休息时也感气 短/呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多进一步加重通 气功能障碍，出现喘息及肺性脑病表现。2：体征：早期可无异常体征，虽疾病进展出现阻塞性肺 气肿体征，听诊呼气延长提示明显的气流阻塞和气流受限。 并发感染时肺部可有湿罗音，合并哮喘者可闻及哮鸣音。如 剑突下出现心脏搏动心音较心尖部明显增强提示并发肺源 性心脏病。3：辅助检查：肺功能检查 对COPD诊断及病情严重程度分级评估 具重要意义。a：气道阻塞和气流受限是用第一秒用力呼气容 积占预计值百分比(FEV1%预计值)/第一秒用力呼气容积占 用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)的降低来确定的。其中用 FEV1/FVC%评价气流受限，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC< 70%提示不能完全可逆的气流受限。用FEV1%预计值对C0PD 病情严重程度进行分级。b：肺总量(TLC)/功能残气量(FRC) /残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，RV/TLC增高提示 肺过度充气为阻塞性肺气肿特征性变化。(因TLC增加不及 RV增加程度高故RV/TLC增高)。c： 一氧化碳弥散量(DLco) 及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降，表明肺 弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。 d:支气管舒张试验以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善 率212%且FEV1绝对值增加超过200 ml为支气管舒张试验 阳性判断标准。临床意义为：有助于C0PD与支气管哮喘的 鉴别或提示二者可能同时存在；不能可靠的预测患者对支 气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展；因受 药物治疗等因素的影响，敏感性和可重复性较差。胸部CT检查 高分辨CT （HRCT）对辨别小叶中心型 或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏 感性和特异性，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有 重要价值。最主要临床意义在于排除其它具有相似症状的呼 吸系统疾病，即帮助鉴别别诊断。五：诊断/鉴别诊断/病情评估：诊断：据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺 功能检查、影像学检查等综合分析才能确定诊断。持续性气 流受限（不完全可逆的气流受限）是COPD诊断的必备条件。 吸入支气管舒张药后FEV1/FVCV70%可确定为持续性气流受 限（不完全可逆性气流受限）。少数患者并无咳嗽、咳痰、 明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVCV70%并 且除外其他疾病后可诊断。鉴别诊断：需排除其它已知病因或具有特征病理表现 的气道阻塞和气流受限性疾病。如支气管哮喘/支气管扩张/ 肺结核病/弥漫性泛细支气管炎/闭塞性细支气管炎。支气管 哮喘的气流受限多呈可逆性，但部分患者因气道炎症持续存 在导致气道重塑发展为固定性气流受限，表现为兼有哮喘和 COPD两种疾病的临床和病理特点，目前认为其可能为COPD 的临床表型之一。并发症：呼吸衰竭/肺性脑病、肺动脉高压/慢性肺源 性心脏病/右心功能不全/静脉血栓栓塞症、自发性气胸。COPD病程分期：（1）稳定期：患者咳嗽、咳痰、气 短等症状稳定或症状较轻。（2）急性加重期：在疾病过程中， 病情出现超越日常状况的持续恶化，通常指患者短期内咳嗽、 咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性， 可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期COPD病情严重程度评估：采用综合指标体系 评估（包括症状/肺功能/急性加重风险）以下主要介绍肺功 能评估：表5慢性阻塞性肺疾病患者气流受限严重程度的 肺功能分级畲分级严重程度肺功能（基于使用支气管 舒张剂后FEVJGOLD 1 级轻度FE%占预计值280%GOLD 2级中度50%WFEV1占预计值<80%GOLD 3级重度3O%WFEV1 占预计值<50%GOLD 4级极重度FEM占预计值%<30%注:基本条件为使用支气管舒张剂后FEVJFVC<7。慢阻肺严重程度肺功能评估依据评估结果选择稳定期主要治疗药物见下表:表233稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物稳定期慢阻肺药物选择患者集台-1 上一年急性mMRC评估分组特征肺琳纷级加重次数分级首选治疗药物A组、低风险，症状少COLD 12级W1次01级SAMA 或 SABAB组低风险，症状多COLD 12级W1次22级LAMA 或 LABAC组高风险，症状少COLD 34级22次01级ICS 加 LABA,誓MD组高风险,症状多COLD 34级22次22级ics 加 ubaJuma短效,治引剂;短效抗旭成能药物;LABA：长效,激动剂;UMA：长效抗胆底前药物六：稳定期治疗（药物治疗/非药物干预）：（一）：药物治疗：1:支气管舒张剂：为基础一线药，通过松弛气道平滑肌 扩张支气管改善气流受限减轻慢阻肺症状，与口服相比吸入 剂疗效和安全性更优故首选吸入。包括：B2受体激动剂、 抗胆碱能药及甲基黄嘿吟类药。（a） B2受体激动剂：短效 8 2 受体激动剂（short-acting beta2-agonist, SABA）有 特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常用剂型为加压定 量吸入剂。用于按需缓解症状，长期规律维持治疗效果不如 长效剂。长效8 2受体激动剂（long-acting beta2-agonist, LABA）作用时间持续12 h以上，更好的持续扩张小气道作为 有明显气流受限者长期维持药物。常用药包括沙美特罗和福 莫特罗，其中福莫特罗属速效和长效剂。近年新型起效更快、 作用时间更长药包括苛达特罗、奥达特罗和维兰特罗等。不 良反应和注意事项：不良反应远低于口服剂。相对常见不良 反应有窦性心动过速、肌肉震颤（通常为手颤）、头晕和头 疼。不常见有口咽部刺激。罕见有心律失常、异常支气管痉 挛以及心力衰竭者的氧耗增加，与嘎嗪类利尿剂联用可能出 现低血钾。合并心血管病的稳定期慢阻肺患者无需更改吸入 剂类型。（b）抗胆碱能药物：阻断Ml和M3胆碱受体扩张气 道平滑肌。短效抗胆碱能药物（short-acting antimuscarinic, SAMA）主要有异丙托澳镀（ipratropium） o 长效抗胆碱能药物（long-acting antimuscarinic antagonist, LAMA）能够持久的结合M3受体，快速与M2受 体分离，从而延长支气管扩张作用时间超过12 h,新型LAMA 作用时间超过24 h,常用LAMA包括嘎托澳铁、格隆澳铁、 乌美溪铁和阿地澳铁等。LAMA在减少急性加重方面优于 LABA o不良反应和注意事项：不良反应较少见，常见的有 口干、咳嗽、局部刺激、吸入相关的支气管痉挛、头痛、头 晕。少见有尊麻疹、闭角型青光眼、心率加快。罕见有过敏 性反应（舌、唇和面部的血管性水肿）、眼痛、瞳孔散大、 心悸、心动过速、喉痉挛、恶心及尿潴留。（c）茶碱类药物： 解除气道平滑肌痉挛对稳定期慢阻肺有一定效果，茶碱联合 LABA对肺功能及呼吸困难症状的改善效果优于单独使用 LABA,但低剂量茶碱在减少急性加重方面尚存争议。缓释型 或控释型茶碱口服2次/d可以达到稳定血药浓度。茶碱有 效治疗窗小，必要时需监测茶碱血药浓度，当血液中茶碱浓 度5 mg/L即有治疗作用；15 mg/L时不良反应明显增加, 过量用可现心律失常，严重者可引起呼吸、心跳骤停。茶碱 与多种药物联用时要警惕药物相互作用。不良反应和注意事 项还包括：不良反应与个体差异和剂量相关，常见的有恶心、 呕吐、腹痛、头痛、胸痛、失眠3、兴奋、心动过速、呼吸急 促。2：吸入糖皮质激素（ICS）：稳定期单一用ICS不能阻 止FEV1降低，病死率亦无明显改善，不推荐稳定期使用单 一 ICS,应在用1种或2种长效支气管舒张剂基础上联合ICS 治疗。慢阻肺对ICS复合制剂长期吸入治疗的反应存异质性, 外周血嗜酸粒细胞计数可用于指导ICS的选择，但目前尚缺 乏外周血嗜酸粒细胞计数指导中国慢阻肺人群ICS治疗的研 究。对稳定期用支气管舒张剂基础上是否加用ICS见以下表 格。不推荐使用（存在;工期因素之二FL反复发生肺炎2 .外周血嗜酸粒细胞计数1粒个仙3 .合并分枝杆菌感染不推荐使用ICS