2023年春季开学师生员工健康监测表.docx

2023年春季开学师生员工健康监测表姓名身份（学生、教 师、员工）班级（仅学生填写）开学前健康状况 （健康/异常）1月28日-2月3日出现以下情况之一的填写“异常”：1 .核酸/抗原检测结果为阳性；2 .以下症状明显：发热、咳嗽、咽干、咽痛、乏力、头晕、 肌肉酸痛、鼻塞、腹泻等。开学前感染情况开学前是 否已感染 新冠病毒感染日期（核酸/抗原 检测阳性的 当天，或出现 明显症状的当天）康复日期（居家隔离至少7天，且在未使用 退热药情况下，发热症状消退24 小时，其他症状明显好转的日期； 无症状感染者自核酸或抗原检出 阳性的采样日期起居家隔离满7天 的日期；未康复）是否有影响剧 烈运动后遗症疫苗接种情况全程接种第一针加强针第二针加强针重点关注情况L基础疾病。有基础疾病的填写病症，没有的填“无”。（基础疾病一般指糖尿病、自身免疫力低需长期服用免疫抑 制剂、慢性阻塞性肺病、心脏病、高血压、脑中风、癌症、 肾功能不全、肝功能衰竭等，自身不清楚时，以社区或医院 的意见为准。）2.其他情况。孕妇（专指教职员工）、身体健康有特殊需要 等，如实填写。本人签字（学生或教职员工本人签字）：家长签字（仅学生家长签字）：