糖尿病肾病2学习.pptx

第1页/共49页 糖尿病的处理策略糖尿病的处理策略 肾脏病的处理策略肾脏病的处理策略第2页/共49页HbAHbA1c1c在接近达标时在接近达标时在接近达标时在接近达标时餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖占占占占 70%70%50%线HbA1cHbA1c越接近达标，越要重视控制越接近达标，越要重视控制PPGPPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献 (%)空腹血糖餐后血糖第3页/共49页权威指南的血糖控制标准权威指南的血糖控制标准1 IDF Clinical Guidelines Task Force.Brussels:IDF,20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 IDF(2005)1IDF(2007)4ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3HbA1c目标目标6.5%6.5%6.5%7%FPG目标目标6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目标目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL第4页/共49页The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes N Engl J Med 358:2545-2559,2008ACCORD第5页/共49页多中心多中心RCTRCT1025110251例例 2 2型糖尿病，型糖尿病，平均年龄平均年龄62.262.2岁，岁，平均平均HbA1c 8.1HbA1c 8.1强化治疗组：强化治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 6.0%6.0%标准治疗组：标准治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 7.07.07.97.9主要复合终点：主要复合终点：非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡随访随访随访随访3.53.53.53.5年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验第6页/共49页结果结果强化治疗组HbA1c6.4标准治疗组HbA1c7.53.53.5年中复合终点事件发生：年中复合终点事件发生：强化治疗组352例，标准治疗组371例（p=0.16）3.53.5年中死亡：年中死亡：强化治疗组257例，标准治疗组203例（p=0.04）需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组 （P P0.0010.001）第7页/共49页结论结论与标准治疗组相比，与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的强化治疗组有更高的死亡率，死亡率，主要的心血管事件并主要的心血管事件并未明显减少。未明显减少。第8页/共49页TheActioninDiabetesandVascularDisease:Preterax(Perindopril)andDiamicron(Gliclazide)ModifiedReleaseControlledEvaluationIntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2DiabetesN Engl J Med 358:2560-2572,2008ADVANCE第9页/共49页多中心多中心RCTRCT1114011140例例2 2型糖尿病，型糖尿病，平均年龄平均年龄6666岁，岁，平均平均HbA1c 7.5HbA1c 7.5强化治疗组：强化治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 6.5%6.5%标准治疗组：标准治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 根据当地指南根据当地指南主要的复合终点主要的复合终点主要大血管事件：主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风主要微血管事件：主要微血管事件：新发或加重的肾病及视网膜病变新发或加重的肾病及视网膜病变第10页/共49页主要微血管事件发生率主要微血管事件发生率:强化治疗组9.4%p=0.01标准治疗组10.9肾病肾病发生率:强化治疗组4.1%p=0.006标准治疗组5.2视网膜病变发生率:NS p=0.05严重低血糖发生率：强化治疗组2.7%p0.001标准治疗组1.5结果结果平均随访5年后：强化治疗组HbA1c6.5标准治疗组HbA1c7.3主要大血管事件主要大血管事件主要大血管事件主要大血管事件 NS NS NS NS p=0.32 p=0.32 p=0.32 p=0.32 心血管原因的死亡心血管原因的死亡心血管原因的死亡心血管原因的死亡 NS NS NS NS p=0.12 p=0.12 p=0.12 p=0.12 全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡 NS NS NS NS p=0.28p=0.28p=0.28p=0.28 第11页/共49页结论结论 强化治疗组未能减强化治疗组未能减少大血管事件发生少大血管事件发生率率 主要是减少了微血主要是减少了微血管事件中的肾病发管事件中的肾病发生率生率2121第12页/共49页临床医生如何改变对策？临床医生如何改变对策？要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值不要急于在高风险人群中将血糖不要急于在高风险人群中将血糖“正常化正常化”；尽管可能会有远期的；尽管可能会有远期的CVDCVD和生存的效益，但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。和生存的效益，但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。American Journal of Kidney Diseases,Vol 53,No 1(January),2009第13页/共49页应该推荐的血糖控制标准应该推荐的血糖控制标准1 IDF Clinical Guidelines Task Force.Brussels:IDF,20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 IDF(2005)1IDF(2007)4ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3HbA1c目标目标6.5%6.5%6.5%7%FPG目标目标6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目标目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL第14页/共49页肾脏损害的肾脏损害的2 2型糖尿病患者降糖药物的抉择型糖尿病患者降糖药物的抉择磺脲类？磺脲类？磺脲类？磺脲类？噻唑唍二酮类？噻唑唍二酮类？噻唑唍二酮类？噻唑唍二酮类？格列奈类？格列奈类？格列奈类？格列奈类？双胍类？双胍类？双胍类？双胍类？葡萄糖苷酶抑制剂？葡萄糖苷酶抑制剂？胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素第15页/共49页半衰期半衰期半衰期半衰期(h)(h)作用维持时间作用维持时间作用维持时间作用维持时间(h)(h)清除途径清除途径清除途径清除途径瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）114-64-68%8%尿尿尿尿92%92%粪便粪便粪便粪便那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）1.2-1.81.2-1.84-64-684%84%尿尿尿尿格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）6-126-1216-2416-2450%50%尿尿尿尿50%-50%-粪便粪便粪便粪便格列美脲（亚莫力）格列美脲（亚莫力）格列美脲（亚莫力）格列美脲（亚莫力）5-85-8242460%60%尿尿尿尿格列齐特缓释片格列齐特缓释片格列齐特缓释片格列齐特缓释片（达美康）（达美康）（达美康）（达美康）12-2012-20242480-90%80-90%尿尿尿尿10-20%10-20%粪便粪便粪便粪便格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片（瑞易宁）（瑞易宁）（瑞易宁）（瑞易宁）2-52-5242480%80%尿尿尿尿10%10%粪便粪便粪便粪便格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平糖适平糖适平)3 38-128-125%5%尿尿尿尿95%95%粪便粪便粪便粪便阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）2 23-43-435%35%尿尿尿尿51%51%粪便粪便粪便粪便二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）1.7-4.51.7-4.5121290%90%尿尿尿尿罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）3 34 45 56 664%64%尿尿尿尿23%23%粪便粪便粪便粪便中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2003版磺磺脲脲类类列列奈奈类类各种口服降糖药肾脏安全性的比较各种口服降糖药肾脏安全性的比较第16页/共49页双胍类双胍类双胍类双胍类二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率IDF(2005)IDF(2005)IDF(2005)IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。20082008年年年年1010月月月月2222日日日日ADAADA、EASDEASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。格列酮降为三线用药。格列酮降为三线用药。格列酮降为三线用药。肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐平）阿卡波糖（拜唐平）阿卡波糖（拜唐平）阿卡波糖（拜唐平）该药原型只吸收该药原型只吸收该药原型只吸收该药原型只吸收2 2 2 2，但其代谢产物，但其代谢产物，但其代谢产物，但其代谢产物35353535可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5 5 5 5倍、倍、倍、倍、6 6 6 6倍倍倍倍严重肾功能损害者禁用严重肾功能损害者禁用第17页/共49页药物种类药物种类药物种类药物种类 肾脏方面禁忌证肾脏方面禁忌证肾脏方面禁忌证肾脏方面禁忌证诺和龙（瑞格列奈）诺和龙（瑞格列奈）无无 阿卡波糖阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率严重肾功能损害（肌酐清除率1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲类）格列喹酮（磺脲类）晚期尿毒症患者晚期尿毒症患者 格列齐特（磺脲类）格列齐特（磺脲类）严重肾功能不全严重肾功能不全 口服降糖药肾脏方面禁忌证口服降糖药肾脏方面禁忌证第18页/共49页Sheehan MT.et al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200Sheehan MT.et al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200口服降糖药降低口服降糖药降低HbA1cHbA1c能力的综合评估能力的综合评估药物药物药物药物降低降低降低降低HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c幅度（幅度（幅度（幅度（%）瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）1.5-2.01.5-2.0格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮1.0-1.51.0-1.5吡格列酮吡格列酮吡格列酮吡格列酮阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖0.5-1.00.5-1.0那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈(唐力）唐力）唐力）唐力）第19页/共49页n糖尿病的处理策略糖尿病的处理策略n肾脏病的处理策略肾脏病的处理策略第20页/共49页糖尿病肾病发病的基本机制糖尿病肾病发病的基本机制葡萄糖代谢异常肾小球内压力增高肾小球内RAS兴奋细胞因子生长因子启动TGF beta高血压肾脏入球动脉收不良蛋白尿肾小球硬化小管间质纤维化ARBARBACEIACEI第21页/共49页AngIIAngIIAngIIAngIIAngII肾小球对蛋白滤过屏障机制肾小球对蛋白滤过屏障机制第22页/共49页IF staining for IF staining for nephrinnephrinA,B controlA,B controlCD nephrotic CD nephrotic T1DNT1DNEF nephrotic EF nephrotic T2 DNT2 DN正常人正常人 （AB)AB)DNDN患者患者 （CD T1,EF CD T1,EF T2)T2)Nephrin 情况对比情况对比第23页/共49页ARBARB或或或或ACEIACEI治疗治疗治疗治疗DNDN需要高剂量需要高剂量需要高剂量需要高剂量肾脏局部肾脏局部RAS活力远较系统活力远较系统RAS活力高活力高需要更高浓度需要更高浓度ARB或或ACEI来阻断来阻断CurrMedResOpin.2008;24(5):1285-1293KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-1198第24页/共49页Benefit of ARB in Diabetes:Important Findings of 3 Major Clinical TrialsRENAAL IRMA II IDNTPRIME第25页/共49页RENAAL研究证实科素亚研究证实科素亚显著降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段显著降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段血清肌酐血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6J Am Soc Nephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60 科素亚科素亚+常规治疗常规治疗 安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗蛋蛋白白尿尿水水平平变变化化(%)第26页/共49页月0122436480102030安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗氯沙坦氯沙坦+常规治疗常规治疗P(+CT)L(+CT)751714 625 375 69762715 610 34742New Engl J Med 2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL：2型糖尿病肾病高血压患者中型糖尿病肾病高血压患者中科素亚可显著降低科素亚可显著降低ESRD危险危险 ESRD发生率发生率%第27页/共49页NEnglJMed.2001;345:861-9.RENAAL：科素亚降低糖尿病肾病患者：科素亚降低糖尿病肾病患者ESRDESRD、血、血清肌酐加倍和死亡风险清肌酐加倍和死亡风险第28页/共49页PRIME：针对：针对2 2型糖尿病肾病全过程型糖尿病肾病全过程PRIME早期早期 晚期晚期终末期终末期糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾病肾病肾病肾病的自然病程的自然病程的自然病程的自然病程IRMA 2IDNT微量白蛋白尿微量白蛋白尿临床临床蛋白尿蛋白尿ESRDESRD心血管患病率和死亡率心血管患病率和死亡率预防预防预防预防保护保护保护保护第29页/共49页安慰剂安慰剂安博维安博维150mg安博维安博维300mg更多肾脏保护需要更多肾脏保护需要更大剂量更大剂量ARB？安博维安博维300mg降降低低UAE更显著更显著*随访时间随访时间(月月)*P0.001NEnglJMed.2001;345(12):870-878尿蛋白排泄变化尿蛋白排泄变化(%)大剂量大剂量ARB肾保护更明显肾保护更明显第30页/共49页IRMA-2IRMA-2:安博维安博维安博维安博维300mg300mg降低蛋白尿显著优于降低蛋白尿显著优于降低蛋白尿显著优于降低蛋白尿显著优于150mg150mg尿蛋白排泄变化比例尿蛋白排泄变化比例(%)时间时间(月月)DiabetesCare.2003;26:3296-3302 停药后停药后1个月个月p0.0147%安慰剂安慰剂安博维安博维150mg安博维安博维300mg第31页/共49页 IRMA2：显著降低临床蛋白尿发生危险：显著降低临床蛋白尿发生危险ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.0510152003612182224随访时间随访时间 (月月)患者比例患者比例 (%)(%)对照组对照组安博维安博维 150mg安博维安博维 300mgRRR70%P50%ACEI/ARBACEI/ARB剂量调整剂量调整剂量调整剂量调整不需不需不需不需减量减量停药停药建议监测建议监测建议监测建议监测GFRGFR频率频率频率频率常规常规1014天后复查，天后复查，如仍在如仍在15%30%值值内，继续常规监测内，继续常规监测每每57天复天复查直至恢复查直至恢复至至30%以内以内每每57天复天复查直至恢复查直至恢复至至15%以内以内评估评估评估评估GFRGFR下下下下降原因降原因降原因降原因不需不需不需不需需要需要需要需要K/DOQI：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002 第35页/共49页ARB与与AECI 是否需要是否需要联用？联用？第36页/共49页ONTARGETThe Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint TrialN Eng J Med April 10,2008第37页/共49页目的目的比较比较n雷米普利雷米普利n替米沙坦替米沙坦n两药联用两药联用对心血管疾病和高危糖尿病（无心衰）的疗效对心血管疾病和高危糖尿病（无心衰）的疗效第38页/共49页方法方法4040个国家，个国家，733733个中心个中心雷米普利组：雷米普利组：85768576例，例，10mg/d10mg/d替米沙坦组：替米沙坦组：85428542例，例，80mg/d80mg/d两药联合治疗组：两药联合治疗组：85028502例，例，10mg/d+80mg/d10mg/d+80mg/d主要复合终点：主要复合终点：心血管原因死亡、心梗、中风及心衰住院心血管原因死亡、心梗、中风及心衰住院随访时间随访时间:5656个月（个月（4.674.67年）年）第39页/共49页结果结果1.1.主要终点事件发生率：主要终点事件发生率：联合治疗组联合治疗组16.316.3，替米沙坦组，替米沙坦组16.716.7，雷米普利组，雷米普利组16.516.5，三组间无统计学差异。，三组间无统计学差异。2.2.副作用副作用低血压症、晕厥、肾功能不全：低血压症、晕厥、肾功能不全：联合治疗组联合治疗组 雷米普利组雷米普利组（p0.001p0.001，p=0.03p=0.03，p0.001p0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d，单药血压，单药血压，单药血压，单药血压控制不良，肾功能减控制不良，肾功能减控制不良，肾功能减控制不良，肾功能减 退，血钾正常）可考虑使退，血钾正常）可考虑使退，血钾正常）可考虑使退，血钾正常）可考虑使用联合疗法或同时加用利尿剂用联合疗法或同时加用利尿剂用联合疗法或同时加用利尿剂用联合疗法或同时加用利尿剂,以阻止肾脏以阻止肾脏以阻止肾脏以阻止肾脏 病进病进病进病进展，但须严密监测不良反应，一有明显副作用立展，但须严密监测不良反应，一有明显副作用立展，但须严密监测不良反应，一有明显副作用立展，但须严密监测不良反应，一有明显副作用立刻停止联合疗法。刻停止联合疗法。刻停止联合疗法。刻停止联合疗法。第47页/共49页第48页/共49页感谢您的观看！第49页/共49页