-腹腔镜下胆囊切除术单病种临床路径.pdf

.腹腔镜下胆囊切除术单病种质量控制临床路径表单-1 适用对象：第一诊断为胆囊结石 胆囊息肉 手术方式：行腹腔镜胆囊切除术 患者姓名：性别：男 女 年龄：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 实际住院：天 标准住院日 5-9 天 时间 住院第 1 天 住院第 1-2 天 住院第 2-4 天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 病史采集和体格检查 完成病历书写 鉴别诊断 评估患者全身状况及合并症 上级医师查房与手术前评估 初步确定手术方式和日期 伴随疾病会诊 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 根据化验检查结果评价腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌症 对患者及家属进行相关宣教 进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书 实施手术 确定有无术后并发症 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重 点 医 嘱 长期医嘱：外科护理常规 二级护理 低脂半流食 患者既往基础用药 临时医嘱：血常规、凝血功能、血型、尿常规 肝功能、肾功能 血糖 血脂 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)腹部超声 心电图、胸片 肺功能 心脏及功能彩超 其它特殊检查 长期医嘱：外科护理常规 二级护理 低脂半流食 患者既往基础用药 临时医嘱：手术医嘱：全身麻醉下行胆囊切除术 术前禁食水 术区皮肤准备 术前留置尿管 留置胃管 术前给予口服泻药 术前 30 分钟给予应用抗菌药物 其它特殊医嘱 长期医嘱：全麻术后护理 一级/二级护理 心电监护 吸氧 禁食水 尿管接袋计量（必要时）术后应用抗菌药物 给予保肝药物 其它特殊医嘱 临时医嘱：静脉输液 观察伤口情况 如有引流管观察引流情况 其它特殊医嘱 主要护理 工作 执行普外科入院常规护理 执行医嘱 入院宣教，介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 测生命体征 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉采血 执行医嘱 备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 夜间巡视病房，观察患者睡眠情况。执行术前医嘱 与手术室护士交接 术毕手术室与病房护士交接。执行术后医嘱 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 观察患者疼痛情况 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 护士 签名 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 .医师 签名 腹腔镜下胆囊切除术单病种质量控制临床路径表单-2 时间 住院第 3-5 天（术后第 1 天）住院第 4-7 天（术后第 2-3 天）住院第 5-9 天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 观察患者腹部症状和体征 住院医师完成常规病历书写 观察进食/水后患者腹部症状和体征变化 住院医师完成常规病历书写 确定是否继续应用抗菌药物 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱：外科护理常规 一级二级级护理 流质饮食 依情况确定是否继续应用抗生素 临时医嘱：止痛 观察切口情况 如有尿管、胃管是否拔出 其它 长期医嘱：外科护理常规 二级护理 流食 依情况确定是否继续应用抗生素 临时医嘱：切口换药 其它 出院医嘱：休息 注意饮食 随诊 其它 主要 护理 工作 执行术后护理常规 执行术后医嘱 监测生命体征 观察患者病情变化 指导患者术后生活护理 指导患者术后活动 夜间巡视 执行术后护理常规 执行术后医嘱 监测生命体征 夜间巡视 协助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 .护士 签名 医师 签名 腹腔镜下胆囊切除术单病种质量控制临床路径表单-3 效 果 指 标 出院情况 治愈 好转 未愈 死亡 其它 医院感染：有 无 手术部位感染：有 无 并发症 1、出血 有 无 2、胆汁淤积 有 无 3、胆总管损伤 有 无 费 用 控 制 指 标 （单位：元）总费用：病房费用：辅助检查：其他：手术室：不符合单病种腹腔镜胆囊切除术:1、胆囊癌 2、胆囊穿孔 3、胆道感染 4、感染性休克 5、急性化脓性胆囊炎积极控制炎症后手术者。6、术前合并或术中发现胆总管结石 7、意外情况中转开腹