XXXX医院手术医师资格分级授权管理制度.pdf

XXXX 医院 手术医师资格分级授权管理制度 为明确各级医师手术的权限,加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全,根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（2009 年)关于手术分级管理的有关规定,结合我院实际，特制定手术医师资格分级授权管理制度。一、手术分级 依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:(一)一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;(四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、各级医师手术权限(一）低年资住院医师(取得相应资格,从事住院医师临床专业岗位 3 年以内）:在上级医师的临场指导下可开展一级手术。（二）高年资住院医师(取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位 3 年以上）:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位 3 年以内）：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位 3年以上）：可开展三级手术。(五)低年资副主任医师(取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位 3年以内）:在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展四级手术.(六)高年资副主任医师及主任医师：可开展四级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）能担当该级别手术者，可以担当该级别手术以下等级的手术；原则上不能担当高于该级别的手术。(八）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。(九）进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行.（十）邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定和我院院外会诊管理规定执行。三、手术医师的准入与授权原则（一）医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在 XXXX 医院的，方有资格进行各类手术.（二）医院按照手术分级管理制度，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平,确定该医师所能实施和承担的相应手术级别,申请级别顺序依次为一级 二级 三级 四级；申请资格顺序依次为二助 一助 术者，授权后方可从事手术操作.（三）手术资格实行动态管理，医务科每年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权,再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动（详见XXXX 医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度).四、手术医师资格准入与授权审批 (一)申请条件 手术医师申请某一级别手术资格前,需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术5 例，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。（二）审批程序 申请者向所在科室提出书面申请,填写手术医师资格申请审批表，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务科审核，经院医疗技术管理委员会审批。1、手术医师提出申请 医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写手术医师资格申请审批表(见XXXX 医院临床医疗资格准入与授权管理制度附件六），包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由（包括个人能力、手术级别及手术例次）、科室意见、医务科意见、医疗技术管理委员会意见.申请时间为每年的 6 月。2、科室医疗质量管理小组意见 科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。3、院级审批意见 医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出同意开展手术级别的意见，交院医疗技术管理委员会审批。4、审批后的手术医师资格申请审批表由医务科复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务科存档。（三）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作,并报医务科审核后，交院医疗技术管理委员会审批;若选择不出，不可超范围开展此类手术.五、手术医师资质准入与授权管理（一)科主任安排手术时应按手术准入资格（详见XXXX 医院临床医疗资格准入与授权管理制度)的要求安排参加手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术,产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止手术,造成不良后果的，由当事医师自负一切责任（包括经济责任)，并予以手术资格降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院手术分级目录参照卫生部手术分级目录，根据学科发展,不断补充完善和修订。原则上每 2 年调整一次手术分级目录。医务科定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的审批表及时送交麻醉科及专业科室.（三)报告制度 手术中出现异常情况，手术医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科,由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理：1、急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医生暂时不能到场主持期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，可以超越被审定的手术范围;而上级医师应在接到报告后尽快参加手术.2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。3、拟开展的新技术新项目，须按照XXXX 医院新技术新项目准入管理制度有关规定,经院医疗技术管理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。4、高风险的新技术、新项目由医院上报上级卫生行政部门审批，并经院医疗技术管理委员会评审同意后方能在医院实施。（五）对发生医源性“非计划再次手术”的，手术医师延迟半年授权；年内发生两起及以上手术严重并发症的，或手术技术事故，给予相应责任人手术资格降级 3 至 6 个月的处理。（六）手术资格降级者在降级期满后，同时其在上级医师指导下作为术者完成原级别手术例数5 例；该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，可由本人申请，科室考核上报审批后，方可获得该级手术资质再次准入.程序同以上申报程序。六、特殊项目准入管理 卫生行政部门对手术资格准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定执行。七、监督管理(一）医务科履行管理、监督、检查职责；（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和授权动态管理;(三)不定期检查执行情况，其检查结果将纳入科室医疗质量考核项目中；（四）对违反本制度超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照XXXX 医院临床医疗资格准入与授权管理制度的相关规定处理;由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任.八、管理要求（一）各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术,开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照XXXX 医院新技术新项目准入管理制度的要求报院医疗质量管理委员会审核。（二）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。九、本制度自下发之日起执行。