冠心病诊断与治疗指南-解读课件.ppt

引引 言言n n心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征。要特征的临床综合征。n n见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄 5050的患者，一定负荷时，冠脉血流不能满足的患者，一定负荷时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，引起心绞痛发心肌代谢的需要，导致心肌缺血，引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。作，休息或含服硝酸甘油可缓解。n n慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化性质及诱发因素在数周内无显著变化 第1页/共26页以下几种情况临床上需注意鉴别以下几种情况临床上需注意鉴别n n心绞痛也可发生在：n n瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；n n肥厚型心肌病；n n未控制的高血压；n n甲状腺功能亢迸；n n严重贫血等患者；n n冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。第2页/共26页n n在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食道炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等），临床医师务须加以仔细鉴别。第3页/共26页n n对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:n n（一）对适应证的建议：n nI I类推荐类推荐:已证实和已证实和(或或)一致公认某诊疗措施有益、一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。有用和有效。n nII II类推荐类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。矛盾或存在不同观点。n nIIaIIa类推荐类推荐:有关证据和有关证据和(或或)观点倾向于有用和有效。观点倾向于有用和有效。n nIIbIIb类推荐类推荐:有关证据和有关证据和(或或)观点尚不能充分说明有观点尚不能充分说明有用和有效。用和有效。n nIIIIII类推荐类推荐:已证实和已证实和(或或)一致公认某诊疗措施无用和一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。第4页/共26页（二）对证据来源的水平表达（二）对证据来源的水平表达：n n证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。n n证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。n n证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。第5页/共26页诊断和危险分层的评价诊断和危险分层的评价n n胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，n n病史、体检、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。第6页/共26页加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I I级级II II级级IIIIII级级IVIV级级一般体力活一般体力活动动不引起心不引起心绞绞痛，例如行走和上楼，但痛，例如行走和上楼，但紧张紧张、快速或持、快速或持续续用力可引起心用力可引起心绞绞痛的痛的发发作作日常体力活日常体力活动动稍受限制，快步行走或上楼、登高、稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭饭后行走或上楼、寒冷或后行走或上楼、寒冷或风风中行走、情中行走、情绪绪激激动动可可发发作心作心绞绞痛或痛或仅仅在睡醒后数小在睡醒后数小时时内内发发作。在正常情况作。在正常情况下以一般速度平地步行下以一般速度平地步行2OOm2OOm以上或登一以上或登一层层以上的以上的楼梯受限楼梯受限日常体力活日常体力活动动明明显显受限，在正常情况下以一般速度受限，在正常情况下以一般速度平地步行平地步行100-2OOm100-2OOm或登一或登一层层楼梯楼梯时时可可发发作心作心绞绞痛痛轻轻微活微活动动或休息或休息时时即可以出即可以出现现心心绞绞痛症状痛症状第7页/共26页基本实验室检查基本实验室检查n n1.1.了解冠心病危险因素了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包空腹血糖、血脂检查，包括括TCTC、HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C及及TGTG。必要时查糖耐量试。必要时查糖耐量试验。验。n n2.2.了解有无贫血了解有无贫血(可能诱发心绞痛可能诱发心绞痛):):血红蛋白。血红蛋白。n n3.3.甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。n n4.4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒(HIV)(HIV)检查及梅毒血清试验，需检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。在冠状动脉造影前进行。n n5.5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT(CTnT或或CTnI)CTnI)、肌酸激酶、肌酸激酶(CK)(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)(CK-MB)，以与急，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。性冠状动脉综合征相鉴别。第8页/共26页心电图检查心电图检查 n n1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。n n2.静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。n n静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。第9页/共26页胸部胸部X线检查线检查n n胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。第10页/共26页超声心动图、核素心室造影超声心动图、核素心室造影n n对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。n nI类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3)评估心肌缺血范围。n nIIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。n nIII类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。第11页/共26页六、负荷试验六、负荷试验n n(一一)心电图运动试验心电图运动试验n n1.1.适应证。适应证。I I类推荐类推荐:(1):(1)为诊断目的。为诊断目的。(2)(2)用于危险分层。用于危险分层。IIaIIa类推荐类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。血管重建治疗后症状明显复发者。n n2.2.运动试验禁忌证运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。n n(二二)负荷超声心动图、核素负荷试验负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像心肌负荷显像)n n.分运动负荷和药物负荷试验分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。第12页/共26页n n七、多层CT或电子束CT。可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。n nCT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。第13页/共26页八、有创性检查八、有创性检查n n冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。n nIII类(不推荐行冠状动脉造影):严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。第14页/共26页治治 疗疗n n一、药物治疗(一)改善预后的药物n n1.阿司匹林，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。n n2.受体阻滞剂，受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(类推荐,证据水平A)。心力衰竭患者使用受体阻滞剂(类推荐,证据水平A)。第15页/共26页表表2 常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂药药品名称品名称常用常用剂剂量量服服药药方法方法选择选择性性普奈洛普奈洛尔尔美托洛美托洛尔尔美托洛美托洛尔尔缓释缓释片片阿替洛阿替洛尔尔比索洛比索洛尔尔阿阿罗罗洛洛尔尔10102Omg2Omg25-100mg25-100mg50-2OOmg50-2OOmg25255Omg5Omg5-lOmg5-lOmg5-lOmg5-lOmg每日每日2-32-3次口服次口服每日每日2 2次口服次口服每日每日1 1次口服次口服每日每日2 2次口服次口服每日每日1 1次口服次口服每日每日2 2次口服次口服非非选择选择性性11选择选择性性11选择选择性性11选择选择性性11选择选择性性、选择选择性性第16页/共26页n n3.调脂治疗:他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(类适应证,证据水平A);对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(a类适应证,证据水平A)。第17页/共26页表表3 临床常用他汀类药物临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 me2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服第18页/共26页n n4.ACEI:指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI(类推荐,证据水平A)。有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(IIa类推荐，证据水平B)。第19页/共26页表4临床常用的ACEI剂量药药品名称品名称常用常用剂剂量量服用方法服用方法分分类类卡托普利卡托普利伊那普利伊那普利培培哚哚普利普利雷米普利雷米普利贝贝那普利那普利西那普利西那普利赖诺赖诺普利普利福辛普利福辛普利12.512.550mg50mg5 5l0mgl0mg4 48mg8mg5 510mg10mg1010g g2.52.51 120mg20mgl0 l00mg0mg每日每日3 3次口服次口服每日每日2 2次口服次口服每日每日1 1次口服次口服每日每日1 1次口服次口服每日每日1 1次口服次口服每日每日1 1次口服次口服每日每日1 1次口服次口服每日每日1 1次口服次口服巯巯基基羧羧基基羧羧基基羧羧基基羧羧基基羧羧基基羧羧基基磷酸基磷酸基第20页/共26页(二二二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物n n1.1.指南指出指南指出,受体阻滞剂是慢性稳定性心绞痛患者受体阻滞剂是慢性稳定性心绞痛患者改善心肌缺血的最主要药物改善心肌缺血的最主要药物,应逐步增加到最大耐应逐步增加到最大耐受剂量。当不能耐受受剂量。当不能耐受 受体阻滞剂或疗效不满意时受体阻滞剂或疗效不满意时可换用钙拮抗剂、可换用钙拮抗剂、长效硝酸酯类或尼克地尔。n n2.2.硝酸酯类硝酸酯类:为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。长效硝酸需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。去。第21页/共26页表表5 常用硝酸酯类药物剂量常用硝酸酯类药物剂量药药物名称物名称使用方法使用方法/剂剂型型剂剂量量用法用法硝酸甘油硝酸甘油二硝酸异山二硝酸异山梨梨酯酯单单硝酸异山硝酸异山梨梨酯酯舌下含服舌下含服喷雾剂喷雾剂皮肤皮肤贴贴片片普通片普通片缓释缓释片或胶片或胶囊囊普通片普通片缓释缓释片或胶片或胶囊囊0.5-0.6 mg0.5-0.6 mg0.4 mg0.4 mg5 mg5 mg1010一一30m30m20-40 mg20-40 mg2Omg2Omg40406Omg 6Omg 一般一般连连用不超用不超过过3 3次，次，每次相隔每次相隔5min5minl5minl5min内不超内不超过过1.2mg1.2mg每日每日1 1次，注意要定次，注意要定时时揭去揭去每日每日3-43-4次口服次口服每日每日1 12 2次口服次口服每日每日2 2次口服次口服每日每日1 1次口服次口服第22页/共26页二、非药物治疗二、非药物治疗n n(一)血管重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。CABG的标准操作是应用左胸廓内动脉作为LAD桥，而大隐静脉作为其他部位的旁路桥。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。n n(二)顽固性心绞痛的非药物治疗(1)外科激光血运重建术；(2)增强型体外反搏；(3)脊髓电刺激。第23页/共26页三、危险因素的处理三、危险因素的处理三、危险因素的处理三、危险因素的处理n n1.1.患者的教育患者的教育:有效的教育可以使患者全身心参与有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，更好治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，更好地依从治疗方案和控制危险因素。地依从治疗方案和控制危险因素。n n2.2.吸烟吸烟:吸烟能增加患者心血管疾病死亡率吸烟能增加患者心血管疾病死亡率5050，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。戒烟能血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。戒烟能降低心血管事件的风险。降低心血管事件的风险。n n3.3.建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动3030分钟，分钟，每周运动不少于每周运动不少于5 5天。天。第24页/共26页特殊诊疗考虑特殊诊疗考虑n n一、无症状冠心病。无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。将无创性检查异常作为无症状患者的诊断依据，并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。第25页/共26页二、心脏二、心脏二、心脏二、心脏X X综合征综合征综合征综合征n n心脏心脏X X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。n n心脏心脏X X综合征改善症状的药物治疗综合征改善症状的药物治疗I I类推荐类推荐:n n(1)(1)使用硝酸酯类、使用硝酸酯类、受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗疗或联合治疗(证据水平证据水平B)B)。n n(2)(2)合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗(证据证据水平水平B)B)。n n(3)(3)合并高血压、糖尿病的患者使用合并高血压、糖尿病的患者使用ACEIACEI治疗治疗(证据证据水平水平B)B)。第26页/共26页