医疗保险模式.pptx

学习要点了解世界上存在的4种社会医疗保险模式及其特点和运行状况了结各国目前社会医疗保险制度面临的问题和改革情况关键词：国家医疗保障模式（英国）社会医疗保险模式（德国）市场医疗保险模式（美国）储蓄医疗保险模式（新加坡）我国社会医疗保险模式 我国农村居民社会医疗保险1第1页/共58页重点掌握重点掌握医疗保险模式的医疗保险模式的国际比较国际比较本章内容：本章内容：一、国家医疗保险模式一、国家医疗保险模式(英国英国)二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式(德国德国)三、市场医疗保险模式三、市场医疗保险模式 (美国美国)四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式(新加坡新加坡)2第2页/共58页第一节国家医疗保险模式第一节国家医疗保险模式国家医疗保险模式，国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通是指由政府直接举办医疗保险事业，通过过税收形式税收形式筹集医疗保险基金，并采用筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款国家财政预算拨款的形式将医疗保险资的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供金分配给医疗机构，向国民提供免费或免费或低收费服务低收费服务，医疗服务机构的，医疗服务机构的所有权及所有权及控制权为政府所有控制权为政府所有。代表国家代表国家：英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。3第3页/共58页一、国家医疗卫生制度的形成和发展一、国家医疗卫生制度的形成和发展19111911年年,国家健康保险法案国家健康保险法案National Health Insurance ActNational Health Insurance Act第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。疗服务。19421942年，年，“贝弗里奇报告贝弗里奇报告”（Report on Social InsuranceReport on Social Insurance）1919世纪，世纪，“共济会共济会”、“友谊会友谊会”19461946年，年，国家卫生服务法国家卫生服务法，医院国有，公民免费卫生服务。医院国有，公民免费卫生服务。19481948年开始运作年开始运作九种社保：失业、伤残和培训保险金，九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴子女补贴，工，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）丧葬和工亡）;提出建立全方位的医疗和康复服务提出建立全方位的医疗和康复服务4第4页/共58页二、英国国家卫生服务制度二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容的内容n实行实行全民免费全民免费医疗；医疗；n所有非营利性医院都收归国有；所有非营利性医院都收归国有；n除急诊外，任何病人除急诊外，任何病人住院住院，都必须有通科医生的转，都必须有通科医生的转诊证明；诊证明；n政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；由地方政府负责规划医院和分配预算经费；收费收费:牙科手术、视力检查、配牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费眼镜、处方费 既然国家提供免费的医疗服既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在务，商业医疗保险还有存在的必要吗？的必要吗？5第5页/共58页三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构（一）组织结构卫生部卫生部大区卫生局大区卫生局区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）（建议、评价、监督）全科医生委员会全科医生委员会(管理全科医生，管理全科医生，GP General practitioner)经费经费6第6页/共58页三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资（二）筹资方式（二）筹资方式第一，国家财政拨款（第一，国家财政拨款（80%80%以上）以上）第二，国家卫生服务收入部分（第二，国家卫生服务收入部分（10%10%左右）左右）第三，患者自付部分（第三，患者自付部分（3%3%）第四，其他收入第四，其他收入社会保险费社会保险费用于医疗保用于医疗保险开支的部险开支的部分分挂号费、处方费挂号费、处方费、门诊药费以及、门诊药费以及一些专科治疗费一些专科治疗费7第7页/共58页四、医疗服务的提供四、医疗服务的提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构大区医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务，提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师由医院的专科医师(Specialists)进行进行提供初级医疗服务提供初级医疗服务 family practice由全科医生由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成护士和接待员、注册接生员组成8第8页/共58页五、国家医疗保险模式的作用和局限五、国家医疗保险模式的作用和局限视频全球医保体制调查英国视频全球医保体制调查英国9第9页/共58页（1）对英国医疗保险模式的评价）对英国医疗保险模式的评价特点：特点：第一，医疗保险基金绝大部分源于第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款财政预算拨款。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有医疗服务具有国家垄断性国家垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性公平分配与福利性。第四，医疗服务的第四，医疗服务的高度计划性高度计划性。市场机制对卫生资源配置、。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用问题：医疗机构医疗机构微观微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；宏观宏观上财政也对免费医疗不堪重负。上财政也对免费医疗不堪重负。10第10页/共58页六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革19911991年梅杰政府年梅杰政府19971997年布莱尔政府年布莱尔政府引入内部市场机制。政府与医院签订引入内部市场机制。政府与医院签订“合同合同”，购买服，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院医院间竞争来提高效率。间竞争来提高效率。19931993年，对年，对NHSNHS进行重组，将地区卫进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。务的一致性。加强政府对市场的控制。扩大投资；为解决效率问题扩大投资；为解决效率问题,对对NHSNHS进行大规模机构重组进行大规模机构重组,充实一级保健充实一级保健,新建快速就诊中心和新建快速就诊中心和2424小时医疗热线电小时医疗热线电话话,增加病人就医的选择性增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体并做出提高服务效率的具体承诺。承诺。11第11页/共58页20082008布朗政府布朗政府提出以提出以“预防胜于治疗预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。为核心的最新改革方案。病人要履行相应的责任。例如病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变或在生活方式上作出其他改变;病病人如与医生预约人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到将可能受到惩罚。惩罚。12第12页/共58页第二节社会医疗保险模式第二节社会医疗保险模式社会医疗保险模式：社会医疗保险模式：由国家由国家通过立法形式强制实施通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主，其医疗保险基金主要是由要是由雇主和雇员缴纳雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。代表国家和地区：代表国家和地区：德国、日本、法国、韩国、中国德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。台湾等。13第13页/共58页2.国外的医疗保险制度（1）德国社会医疗保险：德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。德国社会医疗保险模式的特点是:保险金是按收入的一定比例进行征收按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。14第14页/共58页 劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。对于月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收人低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。15第15页/共58页德国医疗保险改革方案的基本内容：一是扩大缴费基数，投保人在缴纳法定医疗保险金时，不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工资性收入也同时一并进入。二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机地结合起来。五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。16第16页/共58页一、社会医疗保险制度的形成和发展一、社会医疗保险制度的形成和发展奥托奥托冯冯俾斯麦俾斯麦（Otto von Bismarck）“铁血宰相铁血宰相”德国是世界上第一个以社会立德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度的国法方式实施社会保障制度的国家。（家。（18831883）17第17页/共58页二、德国医疗保险的构成二、德国医疗保险的构成(法定医保为主，私人医保为辅）法定医保为主，私人医保为辅）义务参保人义务参保人自愿参保人自愿参保人连带参保人连带参保人法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险享受政府医疗补贴的就业者享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员月税前收入高于法定义务标准的雇员其他其他保障保障体系体系工伤事故保险工伤事故保险法定护理保险法定护理保险月税前收入不超过法定义务界限的就业者、月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等人员等 投保者配偶及子女投保者配偶及子女 月税前收入高于法定义务界限的就业者、公月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等务员、自由职业者、律师、军人等 养老保险等养老保险等18第18页/共58页法定医疗保险的法定医疗保险的内容内容：（1 1）疾病的预防和疾病的早期诊断；）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2 2）疾病的治疗；）疾病的治疗；（3 3）病愈后的身体康复；）病愈后的身体康复；（4 4）生病期间的护理；）生病期间的护理；（5 5）丧葬待遇；）丧葬待遇；（6 6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7 7）当病假超过）当病假超过6 6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资工资8080的病假补贴。的病假补贴。19第19页/共58页三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构（一）组织结构德国医疗保险机构德国医疗保险机构德国政府部门德国政府部门（独立于政府机构独立于政府机构）监督、监督、宏观调控宏观调控七大社会医疗保险公司七大社会医疗保险公司 300300多家企业公司多家企业公司医疗保险互助组织医疗保险互助组织联邦政府联邦政府州政府州政府地区政府地区政府普普通通地地方方/手手工工业业同同业业工工会会/企企业业/补补充充/农农业业/联联邦邦矿矿工工联联合合会会/海海员员医医疗疗保保险险公公司司20第20页/共58页（二）德国医疗保险筹资（二）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。资金主要来源于雇主与雇员的缴费。全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。21第21页/共58页四、医疗服务提供与管理四、医疗服务提供与管理（一）德国卫生系统管理体制（一）德国卫生系统管理体制 联邦卫生联邦卫生行政机构行政机构州以下市州以下市县卫生局县卫生局州卫生部州卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦内务部联邦研究及技术部联邦研究及技术部保健协商保健协商组织组织22第22页/共58页（二）德国医院系统（二）德国医院系统公立医院公立医院由联邦、州或地区政府所有和管理由联邦、州或地区政府所有和管理37%37%私立非营利性医私立非营利性医院院/半公立医院半公立医院由宗教或慈善团体和各类基金会捐由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办资开办40%40%私立医院私立医院为投资者所有，股份多为医生所有为投资者所有，股份多为医生所有23%23%23第23页/共58页五、医疗保险费用的支付五、医疗保险费用的支付（一）对（一）对医疗服务供给方医疗服务供给方的支付的支付首先，对首先，对医疗经费医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。管理机构协商确定。其次，对于开业其次，对于开业门诊费用门诊费用的支付，也是由疾病基金组的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。由协会按规定支付给医生。雇员雇主政府健健康康基基金金医院医院门诊医生门诊医生开业医师协开业医师协会会医保机构医保机构合合同同合同合同24第24页/共58页（二）对（二）对医疗服务需求方医疗服务需求方的支付的支付1.1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。2.2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。人提供，由疾病基金会支付。3.3.供养亲属医疗补助供养亲属医疗补助25第25页/共58页六、社会医疗保险模式的作用和局限六、社会医疗保险模式的作用和局限视频视频全球医保体制调查德国全球医保体制调查德国26第26页/共58页六、社会医疗保险模式的作用和局限六、社会医疗保险模式的作用和局限德国法定医疗保险体系优点：德国法定医疗保险体系优点：首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。其次，医疗保险服务范围全面。其次，医疗保险服务范围全面。面临的挑战。面临的挑战。社保基金没有积累，抗风险能力弱，社保基金没有积累，抗风险能力弱，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。实上也造成了医疗费用的上涨。德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。效率低下的问题。27第27页/共58页德国医疗改革德国医疗改革1.1.增加医疗保险收入，减少支出。增加医疗保险收入，减少支出。主要做法：主要做法：一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。2.2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。明度，提高医疗服务的效率和质量。28第28页/共58页第三节商业医疗保险模式第三节商业医疗保险模式(美国）美国）商业医疗保险模式：商业医疗保险模式：将医疗保险作为一种商品将医疗保险作为一种商品按市场原按市场原则自由经营则自由经营的保险形式。即通过市场来的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。属营利性质。政府基本不干预或很少或政府基本不干预或很少或以干预以干预。主要代表：美国主要代表：美国29第29页/共58页第三节商业医疗保险模式第三节商业医疗保险模式(美国）美国）商业医疗保险模式商业医疗保险模式(市场医疗保险模式市场医疗保险模式)主要特征：主要特征：1.1.社会人群自愿投保社会人群自愿投保2.2.保险人与被保险人签订合同保险人与被保险人签订合同3.3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4.4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的30第30页/共58页一、美国的医疗保险制度概况一、美国的医疗保险制度概况1.1.老年医疗保险制度老年医疗保险制度medicaremedicare2.2.医疗救助制度医疗救助制度medicaidmedicaid3.3.少数民族免费医疗少数民族免费医疗4.4.工伤补偿保险工伤补偿保险5.5.军人军人6.6.儿童健康保险计划儿童健康保险计划（二）私人医疗保险（二）私人医疗保险1.1.非营利性健康保险公司非营利性健康保险公司 Blue Shield/Blue CrossBlue Shield/Blue Cross2.2.营利性商业保险公司营利性商业保险公司（一）社会医疗保障（一）社会医疗保障美国公民，美国公民，6565岁以上，岁以上，并向国家缴税并向国家缴税1010年以上年以上 低收入人群低收入人群1.1.健康维护组织健康维护组织HMOs2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPO3.3.服务点计划服务点计划POSPOS（三）管理式医疗组织（三）管理式医疗组织31第31页/共58页1.1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 BlueCross&BlueShield产生与发展：产生与发展：19291929年，得克萨斯达拉斯的贝罗年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)(Baylo)大学校医院，大学校医院，为教师提供健康保险计划为教师提供健康保险计划19321932年，加州推出社区保险计划年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。19341934年，蓝十字标志首次用来表示年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院非营利医院计划。计划。19391939年，加州医学协会建立了加州年，加州医学协会建立了加州医生服务医生服务项目项目,并并发展成蓝盾计划。发展成蓝盾计划。32第32页/共58页1.1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 BlueCross&BlueShield特点：特点：n蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。n蓝色计划参加者则通过蓝色计划参加者则通过预缴保费预缴保费，获得了享受医疗服务，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。而无须再付任何费用的权利。n在税收上，享有优惠政策。在税收上，享有优惠政策。33第33页/共58页2.管理式医疗组织管理式医疗组织代表性组织：代表性组织：1.1.健康维护组织健康维护组织 HMOHMOHealth Maintenance Organization投保者可选合同或非合同医疗机构。投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与在合同医疗机构就诊时支付与HMOHMO无差无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。我负担部分的比例高。2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPOPreferred Provider OrganizationPreferred Provider Organization3.3.服务点计划服务点计划POSPOSpoint-of-servicepoint-of-service19731973年，美国国会通过年，美国国会通过“健康维健康维护组织法护组织法”。政府为提供。政府为提供资金支持；任何拥有名以上资金支持；任何拥有名以上雇员的企业有义务向雇员提供加雇员的企业有义务向雇员提供加入保险计划的选择入保险计划的选择 （预付（预付式）。式）。结合了健康维护组织与优先医疗服结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点务提供者组织的特点 34第34页/共58页以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：每个问题根据是，中立，否三种情况分别算每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1 1，2 2，3 3分：分：1)1)你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？2)2)你以前是否患病你以前是否患病?3)3)能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？4)4)你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊是否重要就诊是否重要5)5)是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费6)6)是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划7)7)是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用8)8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？客户可以根据做题得分选择合适的保险计划客户可以根据做题得分选择合适的保险计划得分：得分：8-11 8-11 可以选择可以选择HMOHMO医疗保险医疗保险得分：得分：12-16 12-16 可以选择可以选择POS POS 医疗保险医疗保险得分：得分：17-20 17-20 可以选择可以选择PPO PPO 医疗保险医疗保险得分：得分：21-24 21-24 可以选择一次一付医疗保险可以选择一次一付医疗保险35第35页/共58页二、美国历届政府的医疗保险改革二、美国历届政府的医疗保险改革（一）如何扩大医疗保险的覆盖面（一）如何扩大医疗保险的覆盖面19351935年，年，罗斯福总统罗斯福总统期间，通过期间，通过社会保障社会保障法法，联邦政府进入医疗领域。，联邦政府进入医疗领域。1945194519521952年，年，杜鲁门总统杜鲁门总统极力推荐极力推荐国家国家医疗保险医疗保险方案，让每个美国人都拥有保险，方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。但被否决。19651965年，年，约翰逊总统约翰逊总统提出了提出了“向贫困开战向贫困开战”计划，计划，给老年人的医疗保险（给老年人的医疗保险（MedicareMedicare）和）和对穷人的医疗援助（对穷人的医疗援助（MidicaidMidicaid）方案同时出）方案同时出台台。36第36页/共58页二、美国历届政府的医疗保险改革二、美国历届政府的医疗保险改革（二）如何降低高昂的医疗费用（二）如何降低高昂的医疗费用国会在国会在19721972年通过法令，建立年通过法令，建立“职业标准职业标准审查组织审查组织”19731973年开始建立年开始建立HMOsHMOs19931993年克林顿总统试图支持建立全民医疗年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。惨败。1997,1997,“儿童保健儿童保健”（SCHIPSCHIP）计划）计划，支，支持那些父母尚无资格申请持那些父母尚无资格申请“医疗救助医疗救助”计计划的低收入家庭儿童划的低收入家庭儿童 37第37页/共58页（三）医疗保险改革（三）医疗保险改革2003.12.2003.12.布什签署医疗保险改革布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供法，将为美国老年人提供3 3亿亿95009500万美元的处方药福利。万美元的处方药福利。，美国参议院财政委员会批准总额，美国参议院财政委员会批准总额为为82908290亿美元的医疗改革法案。亿美元的医疗改革法案。2010.3 2010.3 医改法案险过众议院医改法案险过众议院2011.2011.众议院通过废除医改议众议院通过废除医改议案案 参议院否决废除医改议案参议院否决废除医改议案奥巴马医改法案奥巴马医改法案38第38页/共58页奥巴马医改法案内容奥巴马医改法案内容到到20142014年，全美年，全美医保覆盖率医保覆盖率升至升至9595左右。每个左右。每个美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被罚款。被罚款。企业企业必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则将面临的所得税处罚。将面临的所得税处罚。禁止禁止保险行业保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售以购买者有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费保险，并不得根据性别或病史加收保险费年收入在年收入在88008800美元以下的美元以下的家家庭庭会从政府得到会从政府得到医保费用的医保费用的补贴补贴。39第39页/共58页三、商业医疗保险模式的作用和局限三、商业医疗保险模式的作用和局限视频视频全球医保体制调查美国全球医保体制调查美国40第40页/共58页四、美国医疗保险制度的特点及问题四、美国医疗保险制度的特点及问题（一）特点（一）特点1.1.国家预算支出保两头及其他弱势群体国家预算支出保两头及其他弱势群体2.2.医疗服务的高质量医疗服务的高质量3.3.医疗保险制度多元化医疗保险制度多元化（二）问题（二）问题1.1.难以保证社会公正难以保证社会公正2.2.医疗费用高医疗费用高41第41页/共58页第四节储蓄医疗保险模式第四节储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度储蓄医疗保险制度是是强制储蓄保险强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制的一种形式。它通过立法，强制劳劳方或劳资双方缴费方或劳资双方缴费，以雇员的名义，以雇员的名义建立保健个人账建立保健个人账户户，用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府，用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府给予适当补贴。给予适当补贴。属于公积金制度的一部分属于公积金制度的一部分代表国家：新加坡、马来西亚、代表国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚、印度印度尼西亚、印度42第42页/共58页一、新加坡医疗保险制度一、新加坡医疗保险制度三个层次三个层次（二）健保双全计划（二）健保双全计划（medishieldmedishield）19901990（三）保健储蓄基金（三）保健储蓄基金（medifundmedifund）19931993（一）保健储蓄计划（一）保健储蓄计划（medisavemedisave）1983198343第43页/共58页一、新加坡医疗保险制度一、新加坡医疗保险制度（一）保健储蓄计划（一）保健储蓄计划（medisavemedisave）1.1.强制性；强制性；2.2.支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用；支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用；3.3.缴费率因投保年龄不同而不同；缴费率因投保年龄不同而不同；N35N35，本人工资，本人工资6%6%；3636 N44 N44，本人工资，本人工资7%7%；N N 45 45，本人工资，本人工资8%8%均由雇主和雇员各承担一半。均由雇主和雇员各承担一半。44第44页/共58页（二）健保双全计划（二）健保双全计划（medishieldmedishield）1.1.自愿性质自愿性质;2.2.主要保障大病和慢性病医疗需求主要保障大病和慢性病医疗需求,帮助支付高额医疗费用。帮助支付高额医疗费用。3.3.保费可从保健储蓄账户中扣除保费可从保健储蓄账户中扣除;19941994年年7 7月月,增值健保双全计划（增值健保双全计划（Medishield Plus Medishield Plus）较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。20052005年年7 7月月,实现病人医疗费的自付额从实现病人医疗费的自付额从6060降至降至4040。20082008年年2 2月，比例进一步减低到月，比例进一步减低到202045第45页/共58页健保双全计划最高支付额健保双全计划最高支付额（单位：（单位：SGD：CNY=1：5）项目最高支付额病房费及治疗费病房费及治疗费250/天加护病房及治疗费加护病房及治疗费500/天植入品获准的医药消费品植入品获准的医药消费品2500/次（门诊）癌症放射性治疗（门诊）癌症放射性治疗1000/次长期肾病医疗药物长期肾病医疗药物200/月器官移植所塬免疫药物器官移植所塬免疫药物200/月每个保单年度每个保单年度50，000终生总支付最高限额终生总支付最高限额200，000投保年龄顶限投保年龄顶限75受保年龄顶限受保年龄顶限8546第46页/共58页健保双全计划包含健保双全计划包含自付款额和共同保险。自付款额和共同保险。自付款额自付款额是指受保人在提出赔偿要求前所要支付的金额。是指受保人在提出赔偿要求前所要支付的金额。共同保险共同保险是指受保人在支付了自付款额后所须共同支付的金额。是指受保人在支付了自付款额后所须共同支付的金额。病房级别病房级别日间外科手术每个保险年度每个保险年度的自付款额的自付款额CB2及以上10001500总额总额共同保险比例共同保险比例1001300020%20%3001500015%15%5000以上10%10%47第47页/共58页一个例子：一个例子：会员使用会员使用C C级病房，其支付总金额为级病房，其支付总金额为80008000。该会员需要支付自付金额为该会员需要支付自付金额为10001000。共同保险计算：共同保险计算：100110013000300020%20%20002000400400；3001300150005000，15%15%20002000300300；高于高于50005000，10%10%30003000300300；该会员共支付：自付额该会员共支付：自付额10001000共同保险共同保险1000100020002000。健保双全计划支付健保双全计划支付60006000。48第48页/共58页（三）保健储蓄基金（三）保健储蓄基金（medifundmedifund）1.1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全网安全网”。2.2.政府拨款建立保健信托基金政府拨款建立保健信托基金,覆盖对象为那些没有参加保健储覆盖对象为那些没有参加保健储蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人。蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人。3.3.可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超过过99.9%99.9%的申请人获得资助的申请人获得资助.49第49页/共58页二、组织与管理二、组织与管理（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任一是对公立医院进行财政补贴；一是对公立医院进行财政补贴；二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；成本、优质服务的目的；三是对医疗费用进行调控。三是对医疗费用进行调控。50第50页/共58页二、组织与管理二、组织与管理（二）医疗卫生服务的提供 医院综合诊所医医疗疗服服务务医院A (不补贴不补贴，比例低于比例低于35%)35%)医院B1补贴20%医院B2补贴65%医院C 补贴89%医院B2补贴50%51第51页/共58页三、储蓄医疗保险模式的特点三、储蓄医疗保险模式的特点全球医保调查全球医保调查新加坡新加坡储蓄医疗保险模式的特点？是否适合中国？52第52页/共58页四、储蓄医疗保险模式的特点四、储蓄医疗保险模式的特点具有资金纵向积累特点，有利于抑制对医疗服具有资金纵向积累特点，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。务的过度利用和超前消费。医疗保险网能保证每一个公民都能获得医疗服医疗保险网能保证每一个公民都能获得医疗服务。务。能较好地解决人口老龄化带来的人口保健筹资能较好地解决人口老龄化带来的人口保健筹资费用问题。费用问题。在运行中，不但消除了传统国家医疗保险和社在运行中，不但消除了传统国家医疗保险和社会医疗保险的第三方付费弊端，还能克服商业会医疗保险的第三方付费弊端，还能克服商业医疗保险消费不公平现象，管理效率较高。医疗保险消费不公平现象，管理效率较高。53第53页/共58页本章小结介绍各国的医疗保险模式：医疗保险的实际运行、国外医疗保险制度遇到的主要问题及改革的措施等内容。54第54页/共58页几种主要国家医疗保险模式的比较几种主要国家医疗保险模式的比较类别国家医疗保险社会医疗保险储蓄医疗保险商业医疗保险筹资方式依法纳税依法纳税法定参保缴费法定参保缴费强制储蓄强制储蓄选购缴费选购缴费运营机制财政二次分配财政二次分配横向统筹，现横向统筹，现收现付，互补收现付，互补共济共济纵向积累，自纵向积累，自保为主保为主现收现付，风现收现付，风险分担险分担办医模式公立为主，预公立为主，预算拨款算拨款公立、私立并公立、私立并行，合同结算行，合同结算公立、私立并公立、私立并行，合同结算行，合同结算私立为主，合私立为主，合同结算同结算服务供给基本免费基本免费社会定价收费，社会定价收费，保险给付为主保险给付为主定价收费，自定价收费，自付为主付为主差别价格，共差别价格，共同分担同分担代表国家英国英国德国德国新加坡新加坡美国美国55第55页/共58页课后思考n本章主要介绍了哪几种医疗保险模式？其各自的特点有哪些？n请对各种医疗保险模式作出简要评价。n你认为医疗保险制度的未来发展趋势如何？56第56页/共58页感谢您的关注57第57页/共58页感谢您的观看！第58页/共58页