肝硬化学习教程.pptx

1概念一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害 门静脉高压 为主要表现。晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。第1页/共58页2流行病学常见病，占内科住院总人数的4.3%14.2%发病高峰年龄 3548岁男女比例约为3.68:1绝大多数为 男性第2页/共58页3病因和发病机制在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒为主.第3页/共58页4 1、病毒性肝炎 主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染，一般经过慢性肝炎阶段演变而来。甲型和戊型不发展为肝硬化。第4页/共58页5 2、酒精中毒长期大量饮酒 （每日摄入乙醇80g达10年以上）乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用 脂肪肝、酒精肝 肝硬化第5页/共58页6 3、胆汁淤积 持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时 胆汁酸、胆红素羽毛性坏死 我国继发性者相对较多.第6页/共58页7 4、循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞 肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生 最终形成淤血性（心源性）肝硬化 第7页/共58页8 5、遗传及代谢障碍 代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。肝豆状核变性（铜沉积）血色病（铁质沉着）第8页/共58页9 6、血吸虫病性肝硬化 长期或反复感染血吸虫病者，虫卵主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物 大量结缔组织增生 肝纤维化，门脉高压 第9页/共58页10 7、其他：工业毒物或药物 营养障碍 自身免疫紊乱 第10页/共58页11 8、病因未明：隐源性肝硬化第11页/共58页12发病机制 a.广泛细胞变性坏死 b.残存肝细胞不规则排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）c.大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成假小叶.肝硬化的典型形态改变.第12页/共58页13 早期纤维化是可逆的到后期有再生结节形成时则不可逆。第13页/共58页14病理在大体形态上，肝脏变形 早期：肿大 晚期 ：小、硬、轻 外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。第14页/共58页15 第15页/共58页16 第16页/共58页17 在组织学上，正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶替代。第17页/共58页18病理形态分类 根据结节形态,肝硬化可分为4型 1.小结节性肝硬化：最为常见。常见于酒精性肝硬化。结节直径一般在35mm，一般3cm，纤维间隔较细，假小叶大小也一致。2.大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，肝功的损害为重。肝炎后肝硬化。结节粗大，大小不均，直径在35cm，最大可达5cm，假小叶大小不等。第18页/共58页19 3.大小结节混合性肝硬化：上述2型的混合型,即肝内同时存在大、小结节2种病理形态。4.再生结节不明显型：纤维间隔向肝小叶伸展，并不完全分隔肝小叶，再生不显著。常见于血吸虫病性肝硬化，门脉高压为重。第19页/共58页20 肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变。脾充血肿大、脾髓增殖和大量结缔组织形成。第20页/共58页21 胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变门脉高压性胃病 门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比例失调引起低氧血症肝肺综合征 睾丸或卵巢、甲状腺皮质等常有萎缩和退行性变。第21页/共58页22临床表现起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死（重症肝炎），36个月就形成肝硬化.临床上根据肝硬化的病程分为肝功能代偿期和失代偿期，但两期界限 常不清楚.第22页/共58页23(一）代偿期：症状较轻，缺乏特异性。第23页/共58页24(二）失代偿期：A.肝功能减退的临床表现：1.全身症状：皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热、夜盲及浮肿。第24页/共58页25 2.消化道症状：（消化不良）3.出血倾向和贫血：与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进（此时不宜输血）和毛细血管脆性增加有关。第25页/共58页26 4.内分泌紊乱：雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少 雌雄激素平衡失调：男性 性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育 女性 月经失调、闭经、不孕 体征：蜘蛛痣（小动脉扩张）和毛细血管扩张 上腔静脉引流区域（面部、颈、上胸、肩背和上肢）第26页/共58页27 肝掌（手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位的红斑）继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多钠水潴留、腹水 糖皮质激素减少患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着.第27页/共58页28 B.门静脉高压症：门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是形成门静脉高压的发生机制。1.脾大：脾因长期淤血而大。上消化道大出血时，脾可以暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。2.侧支循环的建立和开放：门静脉压力增高，超过200mmH2O(14.6mmHg)门静脉与腔静脉之间建立门-体侧支循环.a.食管和胃底静脉曲张：常出现破裂大出血。b.腹壁静脉曲张：脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状。c.痔静脉扩张 第28页/共58页29 3.腹水：是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75%以上有腹水。.第29页/共58页30 大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。移浊（+）、液波震颤（+）部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经膈肌缺损处进入胸腔所致。第30页/共58页31并发症（一）上消化道出血：最常见的并发症。大多数因食管、胃底静脉曲张破裂引起，部分为并发急性胃粘膜糜烂或消化道溃疡所致。（二）肝性脑病（HE）：过去称肝性昏迷，大部分由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多见）引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起。肝硬化发生肝性脑病者可达70%，大多数是发生的慢性门体分流性脑病。主要机制是由于肝细胞功能衰竭，来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。精神和神经系统的紊乱。第31页/共58页32 有关肝性脑病的发病机制中，氨中毒理论研究最多，最确实有据.肝性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术。第32页/共58页33 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢.可有扑翼样震颤（肝震颤），即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动，嘱患者手 紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常 历时数日或数周，有时症状不明显，易 被忽视。第33页/共58页34 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧和狂躁而被看成一般精神病。(禁用镇静剂）明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常第34页/共58页35 三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主 脑电图有异常波形。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒.脑电图明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。第35页/共58页36（三）原发性肝癌：多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如果患者短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查。第36页/共58页37（四）感染：自发性腹膜炎（无脏器穿孔的腹膜细菌性感染），致病菌多为革兰阴性杆菌，一般起病较急，表现为腹痛、腹水迅速增长；体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。（五）肝肾综合征：功能性肾衰竭，腹水时由于有效血容量不足及肾内血液重分布等因素引起.特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低钠尿，但肾无重要病理改变。关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。第37页/共58页38（六）电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾、低氯、代谢性碱中毒。第38页/共58页39实验室和其他检查（一）肝功能试验：4.胆固醇酯下降；5.ALT、AST增高III型前胶原肽（PIIIP）增高，为纤维化指标，特异性不高 7.肝储备功能试验如氨基比林、吲哚箐绿清除试验，随肝细胞受损情况而有不同程度潴留第39页/共58页40（二）免疫功能检查：1.细胞免疫：半数以上的患者T淋巴细胞数低于正常 2.体液免疫：IgG增高最为显著 3.部分患者出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体 4.病因为病毒性肝炎者，病毒标记呈阳性反应.第40页/共58页41 (三）腹水检查：一般为漏出液。第41页/共58页42（四）影像学检查：X线钡餐检查，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。2.CT、MRI检查:早期肝大，晚期肝缩小，表面不规则，脾大，腹水。3.超声检查:显示肝大小、外形改变和脾大，彩超可检测门静脉的血流速度、方向和血流量。4.放射性核素检查：肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾脏核素浓集。第42页/共58页43（五）内镜检查：可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线检查为高；并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗.第43页/共58页44（六）肝穿刺活组织检查：若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。有创，有一定的风险。（七）腹腔镜检查：六、七在临床上少用。第44页/共58页45诊断和鉴别诊断诊断主要依据：1.有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 2.肝功能减退、门静脉高压症的临床表现 3.肝脏质地坚硬有结节感（肝触诊）4.肝功能试验常有阳性发现（实验室检查）5.肝活组织检查见假小叶形成（病理检查）第45页/共58页46 鉴别诊断：1.与肝大的疾病鉴别：慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病等。2.与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤。3.a.上消化道出血，与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌鉴别 b.肝性脑病，与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别 c.肝肾综合征，与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。第46页/共58页47治疗无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解或延长其代偿期;对于失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症。第47页/共58页48（一）一般治疗：休息 2.饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜 肝功能衰竭或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐；禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。3.支持治疗:静脉输入高渗葡萄糖液补充热量，加VitC、胰岛素、氯化钾等；病情较重者用复方氨基酸、白蛋白或鲜血。第48页/共58页49（二）药物治疗：目前尚无特效药 维生素消化酶 保肝药：水飞蓟宾、肌苷、联苯双酯、甘草甜素（甘利欣）抗纤维化的药，如秋水仙碱 抗病毒的药，如干扰素、拉咪夫定 中药第49页/共58页50（三）腹水治疗1.限制钠、水的摄入：1g 钠可潴留200ml,所以每天限制钠量2g/L,水量5001000ml.约有15患者可发生自发性利尿，使腹水减退.2.利尿剂：螺内酯（安体舒通）呋塞米（速尿），每周体重下降2周。4.肝肾综合征：（六）肝移植手术:近代对晚期肝硬化的治疗新进展，可提高患者的存活率.第56页/共58页57预后因病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同。第57页/共58页临床医学院 毕榕58感谢您的观看！第58页/共58页